Juknis Pengisian Blangko Ijazah SD SDLB SMP SMPLB SMA SMALB SMK SPK Tahun Pelajaran 2016-2017 Ijazah Paket B 2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................
..........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………………………………………..……
Kabupaten/Kota ...............................................................................................................
Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:
nama

: ................................................................................
.
tempat dan tanggal lahir
: ................................................................................
.
nama orang tua/wali
: ................................................................................
.

Nomor Induk Siswa
: ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa Nasional
: ................................................................................
.
nomor peserta Ujian Nasional
: ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
ujian pendidikan kesetaraan
: ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
Ujian Nasional

: ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai

dengan peraturan perundang-undangan.
.........................................,............ 2017
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

Kepala/Ketua,

cap tiga jari
tengah
tangan kiri

...............................................................
NIP. ……....……………………………..
2017

DN-….… PB 0000000

DAFTAR NILAI

PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama

: ......................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: ......................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: ......................................................................................

Nomor Peserta Ujian Nasional

: ......................................................................................

Mata Pelajaran


No.
1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam


6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Bahasa Inggris

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan

Rata-rata Nilai
Derajat

Kompetensi

Nilai Ujian
Pendidikan
Kesetaraan

10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2017
Kepala/Ketua,

.........................................................
NIP. ................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA


IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................
..........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………………………………………..……
Kabupaten/Kota ...............................................................................................................
Provinsi ....................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ................................................................................
.
tempat dan tanggal lahir
: ................................................................................
.
nama orang tua/wali
: ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa

: ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa Nasional
: ................................................................................
.
nomor peserta Ujian Nasional
: ................................................................................
.........................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
ujian pendidikan kesetaraan
: ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
Ujian Nasional

: ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket B setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

.......................................,............. 2017
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

Kepala/Ketua,

cap tiga jari
tengah
tangan kiri

...............................................................
NIP. ……....……………………………….
2017

LN-….… PB 0000000

DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama

: ......................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: ......................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: ......................................................................................

Nomor Peserta Ujian Nasional

: ......................................................................................

Mata Pelajaran

No.

1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Bahasa Inggris

8.

Seni Budaya

Rata-rata Nilai
Derajat
Kompetensi

Nilai Ujian
Pendidikan
Kesetaraan

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
9.

a.
b.
c.

Rata-rata

.........................................,............ 2017
Kepala/Ketua,

.........................................................
NIP. ................................................