FORM PERMOHONAN IZIN PENELITIAN DI LABORATORIUM DI LUAR JURUSAN FARMASI DALAM LINGKUNGAN UNIV UDAYANA

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

JURUSAN FARMASI
FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS UDAYANA
BUKIT JIMBARAN - BALI •

(0361) 703837

Email : farmasi @unud.ac.id

Nomor :
/ UN14.1.28/5/LT/2016
Lamp. : 1 (satu) gabung
Hal
: Permohonan izin menggunakan alat dan fasilitas
Di UPT/Laboratorium ----------[sebutkan nama lab lengkap ]--------Kepada :
Yth. Kepala UPT/Lab. ----------[sebutkan nama lab lengkap ]--------Universitas Udayana
Di Kampus Bukit Jimbaran.
Dengan hormat,
Dalam rangka penyelesaian studi mahasiswa Jurusan Farmasi Fakultas MIPA Universitas
Udayana, dengan judul tugas akhir ”TULISKAN JUDUL PENELITIAN (TEBALKAN)”.

Sehingga perlu untuk mengadakan penelitian di Laboratorium Bapak/Ibu pimpin.
Untuk maksud tersebut kami mohon agar mahasiswa sebagai berikut :
No.
1

Nama

NIM

Diberikan izin untuk menggunakan alat sesuai dengan daftar pada lampiran dan fasilitas di
Laboratorium ----------[sebutkan nama lab lengkap ]---------. Periode Penggunaan alat mulai
[Tanggal-bulan-tahun] s.d [Tanggal-bulan tahun].
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi FMIPA UNUD

NI MADE PITRI SUSANTI
NIP. 198302132006042002

Lampiran Daftar Nama Peminjaman Alat

Bukit Jimbaran, [Tanggal Bulan Tahun]
Pembimbing Pertama Tugas Akhir

(Nama Pembimbing 1-TANPA GELAR)
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx

No

Nama Alat

Spesifikasi Alat

Tujuan Pemakaian

Jadwal Peminjaman
Tanggal
Waktu

1
2
3
dst
Mengetahui,
Ketua Jurusan Farmasi FMIPA UNUD

NI MADE PITRI SUSANTI
NIP. 198302132006042002

Bukit Jimbaran, [Tanggal Bulan Tahun]
Pembimbing Pertama Tugas Akhir

(Nama Pembimbing 1-TANPA GELAR)
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx