Posisi Foramen Mental Pada Pasien Edentulus di RSGM FKG USU Ditinjau Secara Radiografi Panoramik
4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Mandibula
Mandibula berbentuk seperti tapal kuda dan meyangga gigi pada rahang
bawah. Tulang mandibula dapat bergerak dan tidak ada artikulasi dengan tulang
tengkorak. Tulang ini merupakan tulang terkeras dan terkuat pada bagian kepala.
Mandibula terdiri dari bagian horizontal dan vertikal yaitu korpus dan ramus. Korpus
terdiri dari dua bagian yang menyatu pada garis median setelah lahir, garis penyatuan
ini dinamakan simfisis. Korpus mandibula memiliki dua permukaan, permukaan
eksternal dan permukaan internal, dan dua batasan, superior dan inferior.5
Pada arah kanan dan kiri simfisis, berdekatan dengan batas bawah mandibula,
terdapat dua prominensia dinamakan turberkel mental. Prominensia berbentuk
segitiga yang terbentuk dari simfisis dan kedua turberkel ini dikenal dengan mental
protuberansia. Garis oblik yang melintasi permukaan eksternal mandibula dari
turberkel mental ke batas anterior ramus disebut oblique ridge (garis oblik, dalam
radiografi). Ridge ini biasanya tidak menonjol kecuali pada area molar (Gambar 1)
dan semakin ke atas akan semakin tipis dan menyatu dengan batas anterior ramus
yang berakhir pada puncak prosesus koronoid. Prosesus koronoid merupakan satu
dari dua prosesus yang membentuk batas superior ramus. Kondilus atau prosesus
kondilus, pada batas posterior ramus memiliki bentuk yang bervariasi. Kondilus
terbagi menjadi superior atau bagian artikulasi, dan inferior atau leher. Batas distal
ramus halus dan bulat dan terlihat konkaf dari leher kondilus ke sudut rahang,
pertemuan antara batas posterior ramus dan batas inferior korpus mandibula.5
Permukaan internal korpus mandibula terbagi menjadi dua bagian oleh garis
mylohyoid. Posisinya berada hampir sama dengan lateral oblique ridge. Diantara
garis mylohyoid dan batas bawah mandibula di pertengahan korpus mandibula
terdapat submandibular fossa, kelenjar submandibula berada diantara fossa ini.
Foramen mandibula terletak pada permukaan medial ramus di pertengahan antara
Universitas Sumatera Utara
5
mandibular notch dan sudut mandibula dan juga pertengahan antara garis oblik
internal dan batas posterior ramus. Kanal mandibula dimulai pada titik ini, berjalan
horizontal ke arah bawah dan ke depan (Gambar 2)5
Gambar 1. Permukaan eksternal mandibula5
Gambar 2. Mandibula dari pandangan posterior5
Batas prosesus alveolar yang mengelilingi alveoli gigi sangat tipis pada
bagian anterior disekitar gigi insisivus tetapi menebal pada bagian posterior pada akar
gigi molar. Prosesus alveolar, merupakan batas superior korpus mandibula, berbeda
dengan prosesus alveolar pada maksila, prosesus alveolar pada mandibula tidak
kanselus dan meskipun plat fasial tipis, kepadatannya sama dengan plat lingual.
Tulang pada gigi anterior, termasuk gigi kaninus, sangat tipis dan mungkin tidak ada
Universitas Sumatera Utara
6
pada bagian servikal akar, tetapi tulang yang mengelilingi akar gigi merupakan tipe
tulang kompak. Batas inferior mandibula sangat kuat dan membulat dan memberikan
kekuatan yang paling besar pada tulang.5
2.2 Foramen Mental
Foramen mental merupakan landmark anatomi yang penting dalam
melakukan anestesi lokal, tindakan bedah dan prosedur bedah pada bagian ekternal
mandibula area premolar.8 Penentuan posisi foramen mental juga berperan penting
dalam implan dental.3 Peletakan implan pada regio premolar mandibula merupakan
salah satu prosedur bedah yang rumit dikarenakan adanya kemungkinan komplikasi
akibat ketidaksengajaan pada foramen mental yang menyebabkan perubahan
neurosensory area dagu dan bibir bawah.15
Dalam pemasangan implan harus menyisahkan jarak 2,0 mm diatas aspek
superior kanal alveolar inferior,7,16 5,0 mm anterior dari foramen mental dan 1,0 mm
dari ligamen periodontal gigi permanen yang berdekatan. Pada area premolar, harus
diperhatikan agar pemasangan implan tidak menekan saraf inferior dental. Karena,
saraf ini dapat menjalar sampai 3,0 mm anterior dari foramen mental sebelum keluar
ke arah posterior dan superior foramen mental.16
Lokasi paling umum dalam meletakkan desain implan akar pada pasien
dengan edentulus penuh di anterior berada diantara kedua foramen mental, pada area
simfisis mandibula. Cutright et al. mengemukakan rata-rata jarak foramen mental dari
midline sebesar 2,2 cm, yang berarti jarak antara keduanya sebesar 44 mm. Rahang
anterior mandibula pada umumnya dapat diletakkan sebanyak 6 implan dikarenakan
dibutuhkan setidaknya 7 mm lebar tulang mesiodistal diantara dua implan untuk
meletakkan implan dengan diameter 4 mm.17
Pada posterior mandibula, implan biasanya jarang diletakkan pada area molar
kedua dan ketiga, dan pada premolar pertama, karena premolar pertama berada
anterior dari foramen mental. Dental implan pada posterior mandibula umumnya
diletakkan pada premolar kedua atau molar pertama.17 Zhang dkk. (2015) meneliti
jarak foramen mental terhadap apeks akar gigi premolar. Hubungan horizontal antara
Universitas Sumatera Utara
7
foramen mental dan apeks akar gigi premolar pertama dan kedua diklasifikasikan
menjadi tiga tipe. Pada tipe A, apeks akar premolar berada mesial dari foramen
mental dan jarak horizontal antara apeks akar dan margin mesial foramen mental
diukur. Pada tipe B, apeks akar berada distal dari foramen mental dan jarak horizontal
antara apkes dan margin distal foramen mental diukur. Pada tipe C, apeks akar berada
diantara margin mesial dan distal foramen mental dan jarak horizontal antara apeks
terhadap kedua margin diukur. Hasil penelitiannya menunjukkan, rerata jarak
horizontal terhadap gigi premolar pertama mandibula pada tipe A sebesar 5,29 mm
dan pada tipe C sebesar 0,53 mm (mesial) dan 5,35 mm (distal).18
2.2.1 Anatomi Foramen Mental
Foramen mental merupakan salah satu landmark yang penting pada aspek
lateral mandibula.5 Foramen mental digunakan untuk membagi hemimandibula
menjadi bagian anterior dan posterior. Zona diantara dua foramen mental dikenal
dengan area interforaminal.19 Foramen ini umumnya terletak pada pertengahan batas
superior dan inferior dari korpus mandibula pada kondisi bergigi,5 dan lebih sering
berada dibawah gigi premolar, sedikit dibawah apeks akar gigi.5,10 Posisi foramen ini
tidak tetap, dan dapat juga berada diantara gigi premolar pertama dan premolar
kedua.5 Setelah hilangnya gigi dan resorpsi tulang alveolar terjadi, posisi foramen
mental terlihat berada mendekati crest dari batas alveolar.5,7,11 Pada anak-anak,
sebelum gigi molar pertama erupsi, posisi foramen biasanya berada dibawah gigi
molar desidui dan mendekati batas bawah mandibula.11
Foramen mental terletak pada lateral dari korpus mandibula terdiri dari saraf
mental, arteri dan vena. Saraf inferior alveolar merupakan salah satu cabang dari saraf
mandibula, percabangan saraf trigeminal (V3). Saraf tersebut memasuki mandibula
melalui foramen mandibula yang terletak pada permukaan medial ramus. Saraf
inferior alveolar umumnya dikelilingi oleh tulang kortikal yang berjalan secara
transversal ke anterior pada mandibula dengan arah lingual ke bukal.20
Saraf inferior alveolar bercabang lagi menjadi saraf mental dan saraf incisive.
Pada kanal mental, saraf mental bergerak terus ke atas dan keluar dari foramen
Universitas Sumatera Utara
8
mental bersamaan dengan pembuluh darah. Umumnya terdapat tiga percabangan
yang keluar dari foramen mental. Salah satu saraf menginervasi kulit pada area
mental dan dua saraf lainnya menginervasi bibir bawah, membran mukosa dan
gingiva sampai gigi premolar dua.7
Saraf mental dan incisive merupakan cabang terakhir dari saraf inferior
alveolar. Saraf mental keluar dari foramen mental pada atau berdekatan dengan apeks
gigi premolar mandibula sedangkan saraf incisive akan bergerak terus ke anterior
pada kanal incisive. Kedua saraf ini akan teranestesi dengan teknik blok saraf
mandibula, tetapi teknik anestesi saraf mental/incisive dapat dipakai jika anestesi
pada kedua rahang diperlukan dalam melakukan prosedur pada gigi premolar dan
anterior. Jaringan pada bagian lingual tidak teranestesi dengan teknik blok ini. Teknik
ini dilakukan dengan memasukkan jarum 25 atau 27 gauge pada lipatan mukobukal
pada atau lebih anterior dari foramen mental, yang umumnya berada diantara apeks
kedua premolar.21
2.2.2 Morfologi Foramen Mental
Ukuran, bentuk, lokasi dan arah keluar foramen mental sangat bervariasi dan
variasi ini berhubungan dengan ras dan jenis kelamin.4 Foramen mental dapat
berbentuk bulat atau oval. Penelitian Parmar et al. (2013), bentuk foramen mental
yang paling sering dijumpai adalah oval (69%) diikuti bentuk bulat (31%).
Pengukuran secara morfometrik didapatkan rata-rata tinggi foramen mental sebesar
3,47 mm (2,5 - 5,5 mm) dan rata-rata lebar foramen mental sebesar 3,59 mm (2 - 5,5
mm).22
Yosue dan Brooks mengklasifikasikan gambaran foramen mental dalam
radiografi panoramik sebagai continuous, seperated, diffuse atau unidentified type
(Gambar 3). Pada tipe continuous kanal mental terlihat bersambung dengan kanal
mandibula, tipe seperated dimana posisi foramen terlihat terpisah dari kanal
mandibula dan gambaran radiolusen foramen berbatas jelas, pada tipe diffuse
gambaran batas foramen terlihat tidak jelas. Pada tipe unidentified, gambaran
Universitas Sumatera Utara
9
foramen tidak terlihat. Pada 297 sampel, gambaran dari yang paling sering dijumpai
yaitu seperated (43%), diffuse (24%), continuous (21%) dan unidentified (12%).6
Gambar 3. Klasifikasi gambaran foramen mental dalam
radiografi panoramik: A = continuous; B =
seperated; C =diffuse; D = unidentified type6
Gambaran foramen mental tipe continuous ,umumnya disebut anterior loop
(Gambar 4), didefinisikan sebagai saraf inferior alveolar yang bergerak ke arah
depan, atas dan kebelakang menuju ke foramen mental. Dalam pemasangan dental
implan, jika terdapat anterior loop, maka peletakan implan, bagian distal dari implan
desain akar, minimal harus berada 2 mm mesial dari anterior loop.4
Gambar 4. Gambaran anterior
loop saraf mental.3
Universitas Sumatera Utara
10
Posisi foramen mental berbeda-beda pada bidang horizontal dan vertikal.
Landmark pada bidang vertikal jaringan keras yang dapat dipakai dalam penentuan
posisi foramen mental yaitu menggunakan aksis panjang gigi premolar (Gambar 5a).
Letak posisi foramen mental terhadap gigi premolar yaitu: terletak mesial terhadap
gigi premolar pertama (posisi 1), berada segaris lurus terhadap aksis panjang gigi
premolar pertama (posisi 2), diantara gigi premolar pertama dan premolar kedua
(posisi 3), berada segaris lurus terhadap gigi premolar kedua (posisi 4) dan terletak
lateral dari gigi premolar kedua (posisi 5).23
B
A
Gambar 5. Penentuan posisi foramen mental. A) Relasi vertikal terhadap aksis
mandibula23; B) Pupil mata atau lebar satu jari tangan17
Posisi foramen mental juga dapat ditentukan berdasarkan landmark anatomi
seperti jarak antara foramen mental dari midline, batas inferior mandibula, alveolar
crest,2,4,24 dan batas posterior ramus mandibula.24 Relasi vertikal dan horizontal pada
jaringan lunak juga telah digunakan untuk menentukan posisi foramen mental yaitu
chelion (sudut bibir mulut).21,25 Guo et al. (2009) melakukan pengukuran secara tidak
langsung dari fotografi chelion dan foramen mental pada kadaver. Jarak rata-rata
yang didapat sebesar 23,33 ± 2,00 mm inferior dan 3,55 ± 1,70 mm medial dari
chelion dilihat dari arah frontal.25
Penentuan foramen mental juga dapat dilakukan dengan menarik garis
imaginer antara kedua pupil mata. Kemudian menarik garis tegak lurus dari garis
Universitas Sumatera Utara
11
imaginer melalui pupil mata yang melewati foramen infraorbital dan foramen mental.
Jika mata tertutupi dan mata tidak dapat digunakan sebagai landmark, posisi foramen
mental dapat ditentukan dengan garis vertikal yang digambar selebar satu jari dari
distal sudut hidung dan sedikit ke distal dari sudut mulut (Gambar 5b).17
Arah keluar persarafan mental dari foramen mental menurut Kieser et al.
diklasifikasikan menjadi posterior, superior, right-angled atau multi-angled (Gambar
6) dan hasil penelitiannya menunjukkan arah keluar foramen mental yang paling
sering dijumpai yaitu ke arah posterior.15
Gambar 6. Arah keluar kanal mandibula terhadap foramen mental pada
permukaan korpus mandibula yang terlihat pada gambaran
aksial CBCT. Tiga tipe arah keluar A = straight; B =
posterior; C = anterior15
2.3 Edentulus
Gigi permanen lengkap terdiri dari 32 gigi yang erupsi sempurna pada usia 18
sampai 25 tahun termasuk gigi molar tiga. Bentuk gigi dan fungsi umumnya
berhubungan dengan tipe diet, pergerakan rahang, dan perlindungan terhadap
periodonsium dan stimulasi gingiva. Gigi tidak hanya membantu dalam mencerna
makanan tetapi juga penting dalam fonetik dan penampilan seseorang. Bentuk
permukaan insisal dan oklusal gigi tidak hanya berperan sebagai fungsi masingmasing gigi tetapi juga berperan dalam pergerakan mandibula yang diperlukan dalam
mengunyah berbagai makanan.5 Kemampuan mengunyah menurun secara signigfikan
Universitas Sumatera Utara
12
pada kehilangan lebih dari tujuh gigi, atau dengan kata lain kemampuan mengunyah
masih baik dengan adanya lebih dari 20 gigi terutama jika distribusi gigi baik.26
Kehilangan gigi dihubungkan dengan bertambahnya usia karena beberapa
gigi bertahan lebih lama dalam rongga mulut dibanding gigi lain. Secara umum,
terdapat perbedaan pola kehilangan gigi antar rahang, gigi-gigi pada rahang maksila
lebih dahulu hilang dibandingkan gigi-gigi rahang bawah.27,28 Hal ini dapat
disebabkan karena pada maksila akumulasi saliva lebih sedikit menyebabkan efek self
cleansing berkurang sehingga lebih rentan terhadap karies dan penyakit rongga mulut
lainnya. Faktor lain yang dapat mempengaruhi yaitu struktur tulang maksila lebih
kanselous sehingga dapat menyebabkan kehilangan gigi yang lebih dulu
dibandingkan mandibula yang memiliki tulang lebih kompak.28 Perbedaan kehilangan
gigi antar lengkung rahang juga telah dikemukakan, dimana gigi pada daerah
posterior akan lebih dahulu hilang dibandingkan gigi pada daerah anterior.27 Gigi
posterior lebih sering terserang karies, hal ini dikarenakan morfologi gigi posterior
lebih memungkinkan terjadinya penumpukan bakteri penyebab karies.29
Penelitian menunjukkan, edentulus berhubungan dengan faktor sosial
ekonomis dan lebih sering dijumpai pada populasi dengan sosial ekonomi rendah dan
lebih sering dijumpai pada wanita. Faktor lain yang mempengaruhi kehilangan gigi
yaitu usia, edukasi dan rasio dokter gigi/populasi.27 Penyebab kehilangan gigi yang
paling sering terjadi disebabkan oleh karies dan penyakit periodontal.28,29 Beberapa
penyakit metabolisme tulang juga dapat menyebabkan resorpsi tulang alveolar yang
berdampak pada kehilangan gigi.6 Diabetes melitus mempengaruhi metabolisme
tulang, pembentukan dan resorpsi tulang. Proses remodeling tulang dimulai dari
adanya resorpsi pada tulang oleh osteoklas diikuti dengan pembentukan tulang baru
oleh osteoblas. Pada kondisi fisiologis, kedua aktivitas tersebut berpasangan. Akan
tetapi, pada kondisi patologis kedua aktivitas tersebut tidak berdampingan. Diabetes
mempengaruhi osteoklas dan osteoblas periodonsium dengan meningkatkan mediator
inflamasi dan rasio RANKL/osteoprotegerin (OPG) dan meningkatkan level AGEs
dan ROS.30
Universitas Sumatera Utara
13
Osteoporosis merupakan salah satu faktor yang memperbesar tingkat resorpsi
residual ridge pada usia lanjut. Beberapa penelitian menunjukkan dengan
bertambahnya usia, tingkat keparahan kehilangan tulang pada osteoporosis dan
residual ridge meningkat dan lebih besar pada perempuan.6 Osteoporosis terjadi
ketika massa tulang berkurang lebih cepat dibandingkan dengan pembentukannya.
Osteoporosis merupakan penyakit multifaktorial yang dikarakteristikkan dengan
massa tulang rendah dan penurunan mikroarsitektur tulang, yang menyebabkan
tulang lebih rentan terhadap fraktur. Osteoporosis dapat terjadi sebagai akibat dari
defisiensi hormon sex, hiperparatiroid, hipertiroid, gagal ginjal kronis, post
tranplantasi, atau obat-obatan dengan glukokortikosteroid.31
Gagal
ginjal
kronis
mengakibatkan
hilangnya
fungsi
ginjal
dalam
mengaktivasi vitamin D3. Kekurangan vitamin D3 mengakibatkan retensi kalsium
dalam tubulus ginjal dan penurunan resorpsi kalsium dari gastrointestinal track yang
menyebabkan terjadinya hipokalsemia. Hipokalsemia menginduksi terjadinya
secondary hyperparathyroidism dengan melepasakan hormon paratiroid yang
mengakibatkan peningkatan osteoklas tulang.32
2.3.1 Dampak Edentulus
Jumlah gigi merupakan faktor penentu dalam fungsi rongga mulut dan status
kesehatan rongga mulut. Jumlah gigi dibawah 20 gigi, berhubungan dengan
penurunan
pada
kemampuan
pengunyahan.
Walaupun
beberapa
penelitian
menunjukkan penurunan fungsi oral berhubungan dengan atrofi otot. Pada pasien
edentulus, ketebalan otot maseter juga terlihat terjadi penurunan yang dapat
menyebabkan penurunan tekanan kunyah, hal ini mempengaruhi keinginan untuk
menggigit, mengunyah dan menelan makanan pada akhirnya menyebabkan
modifikasi pemilihan makanan. Akibatnya, kehilangan gigi dan status dental
memberikan dampak negatif pada diet dan pemilihan makanan.26
Edentulus secara signifikan mempengaruhi resorpsi residual ridge, yang
menyebabkan penurunan tinggi tulang alveolar dan luas daerah tahanan dalam
pembuatan gigi tiruan. Resorpsi tulang mandibula yang ekstrim menyebabkan posisi
Universitas Sumatera Utara
14
foramen mental dapat berada sangat dekat atau pada crest residual ridge (Gambar 7).
Margin tulang foramen mental umumnya lebih padat dan lebih resisten terhadap
resorpsi dibandingakan tulang pada anterior dan posterior foramen. Hal ini
menyebabkan margin foramen mental menjadi tajam dan berada dua sampai tiga
milimeter lebih tinggi dibandingkan tulang mandibula disekitarnya. Tekanan gigi
tiruan pada daerah ini akan menekan saraf mental yang keluar dari foramen dan
margin tulang yang tajam dapat menimbulkan rasa sakit.33
Gambar 7. Foramen mental yang terletak pada
permukaan edentulus mandibula (tanda
panah), akibat dari resorpsi residual ridge
yang parah.33
Faktor estetik akibat hilangnya gigi lebih menjadi perhatian pada pasien
dibandingkan menurunnya fungsi, terutama kehilangan gigi pada daerah anterior.
Dengan hilangnya gigi dan berkurangnya residual ridge, dapat terjadi perubahan pada
wajah akibat perubahan pada dukungan bibir dan/atau penurunan tinggi wajah karena
berkurannya vertikal dimensi oklusi.26,27
2.4 Radiografi Dental
Radiografi dalam kedokteran gigi terdiri dari radiografi intraoral dan
radiografi ekstraoral. Pada radiografi ekstraoral, sumber x-ray dan reseptor film
berada diluar mulut pasien.34
Universitas Sumatera Utara
15
Radiografi intraoral diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu radiografi
periapikal, radiografi bitewing dan radiografi oklusal. Radiografi periapikal
menunjukkan gambar anatomi gigi secara detail dan jaringan pendukung di
sekitarnya. Radiografi bitewing hanya memperlihatkan mahkota gigi maksila dan
mandibula dan alveolar crest yang berdekatan. Radiografi oklusal menunjukkan area
gigi dan tulang yang lebih luas pada satu sisi rahang dibandingakan radiografi
periapikal.35
Radiografi ekstraoral yang paling sering digunakan sebagai alat diagnostik
yaitu radiografi panormaik yang bisa berdiri sendiri ataupun ditambahkan dengan
teknik radiografi ektraoral lain misalnya lateral sefalometri yang memproyeksikan
bidang sagital atau median. Radiografi ekstraoral lain yang dapat digunakan sebagai
alat diagnostik yang dapat memproyeksikan bidang transversal atau horizontal yaitu
submentovertex (SMV), dan radiografi yang memproyeksikan bidang koronal atau
frontal yaitu waters, posteroanterior (PA), sefalometri dan reverse-Towne.34,36
2.5 Radiografi Panoramik
Radiografi
panoramik
merupakan
teknik
radiografi
ekstraoral
yang
menghasilkan gambaran struktur wajah dalam satu film yang meliputi lengkung gigi
maksila dan mandibula dan struktur pendukungnya.34,36,37 Radiografi panoramik
terbagi atas dua yaitu radiografi panoramik konvensional dan digital. Gambaran
digital memadukan penggunaan teknologi komputer dalam pengambilan gambar,
menampilkan, meningkatkan dan menyimpan hasil gambaran radiografi.38 Pada
radiografi panoramik konvensional diperlukan kamar gelap dalam prosesing film.34
Keuntungan radiografi panoramik digital dibandingkan dengan konvensional yaitu
hasil radiografi dapat langsung ditampilkan, tidak memerlukan prosesing film
sehingga kesalahan dalam prosesing film dapat dihindarkan dan radiasi yang lebih
rendah dibandingkan radiografi konvensional. Kekurangan radiografi digital yaitu
diperlukan biaya awal yang relatif besar dalam mempersiapkan sistem radiografi
digital.38
Universitas Sumatera Utara
16
Penggunaan radiografi panoramik secara klinis diperlukan untuk mendiagnosa
kondisi yang memerlukan jangkauan luas dari rahang seperti trauma, posisi molar
tiga, penyakit gigi atau tulang yang luas, perkembangan dan erupsi gigi (masa gigi
bercampur), akar gigi (pada pasien edentulus), temporomandibular joint dan anomali
perkembangan.34,36
Keuntungan radiografi panoramik adalah sebagai berikut:34
1. Memberikan gambaran tulang wajah dan gigi
2. Dosis radiasi rendah (9-24 µSv)
3. Pasien nyaman dengan teknik radiografi panoramik yang cepat
4. Dapat digunakan pada pasien trismus atau pasien yang kesulitan dengan
radiografi introral
Kekurangan utama radiografi panoramik yaitu tidak dapat memberikan
gambaran anatomi yang jelas seperti pada gambaran radiografi periapikal. Oleh
karena itu, radiografi panoramik tidak digunakan untuk mendeteksi lesi karies kecil,
struktur marginal periodonsium atau penyakit periapikal.36
Kualitas hasil radiografi bergantung pada posisi pasien saat pengambilan foto
dan akurasi penempatan posisi rahang pada focal trough. Dental appliances, anting,
kalung dan barang-barang metal pada area kepala dan leher harus dilepaskan sebelum
pengambilan foto dilakukan.34,37 Pasien diinstruksikan untuk mengontakkan insisal
edge maksila dan mandibula pada bite block, menutup bibir dan meletakkan lidah
pada palatum. Posisi pasien tegak dengan leher diluruskan, bahu diturunkan dan
kedua kaki dirapatkan. Bidang Frankfurt paralel dengan lantai dan bidang median
sagital tegak lurus dengan lantai. Durasi penyinaran harus optimal, tidak boleh terlalu
gelap (overexposure) ataupun terlalu terang (underexposure). Durasi penyinaran
umumnya berkisar antara 8,2-19 detik tergantung pada voltase dan miliampere37
Kesalahan dalam memposisikan pasien dapat menyebabkan kesalahan dalam
menginterpretasi hasil radiografi untuk melihat gambaran anatomi kondisi patologis
yang ada. Kesalahan yang umum terjadi antara lain ujung dagu terlalu tinggi atau
rendah, posisi badan membungkuk, posisi pasien terlalu ke depan atau ke belakang,
kesalahan meletakkan lidah ke palatum, pasien bergerak saat sedang dilakukan foto,
Universitas Sumatera Utara
17
kepala miring ke salah satu sisi dan kepala menghadap ke kiri atau kanan . Kesalahan
dalam memposisikan pasien dijabarkan dalam Tabel 1.39
Tabel 1. Kesalahan posisi dan manifestasi pada radiografi panoramik39
Kesalahan posisi
Manifestasi pada radiografi panoramik
Ujung
dagu
terlalu Insisivus maksila tidak jelas, palatum keras superimpose
tinggi
dengan akar, dataran oklusal rata, mandibula luas dan
datar, kondilus berada pada ujung film
Ujung
dagu
terlalu Akar gigi insisivus bawah tidak jelas, mandibula
rendah
berbentuk seperti huruf V, garis senyum terlalu besar,
kondilus berada pada bagian paling atas film, tulang
punggung terbentuk pada rahang
badan Terlihat gambaran radiopak berbentuk tapered pada
Posisi
membungkuk
bagian tengah gambar
Posisi pasien terlalu Gigi anterior tidak jelas, kecil dan sempit, tulang
ke depan
punggung terlihat superimpose pada kedua sisi gambar
Posisi pasien terlalu Gigi anterior tidak jelas dan lebar, gambaran ghost image
ke belakang
pada mandibula dan tulang punggung, kondilus berada
dekat pada ujung atas film
Kesalahan posisi lidah Gambaran bayangan hitam yang besar pada gigi maksila
terhadap palatum
antara palatum dan dorsum lidah
Pasien bergerak saat Gambaran radiografi tidak jelas, defek yang besar pada
dilakukan foto
Kepala
miring
batas inferior mandibula
ke Tinggi kondilus tidak sama besar, struktur nasal distorsi
salah satu sisi
Kepala menghadap ke Gigi lebih besar pada satu sisi, lebih sempit pada sisi lain
salah satu sisi
dari midline, ramus lebih besar pada satu sisi, struktur
nasal tidak jelas
Universitas Sumatera Utara
18
2.6 Gambaran Radiografi Foramen Mental
Foramen mental umumnya terletak pada pertengahan antara batas bawah
mandibula dan crest dari prosesus alveolar, dan biasanya terletak pada apeks dari gigi
premolar dua (Gambar 8A). Karena posisinya berada pada permukaan mandibula,
gambaran hubungan posisi foramen dengan akar gigi dipengaruhi oleh proyeksi
angulasi. Proyeksi posisi foramen dapat terlihat berada pada mesial akar gigi molar
pertama permanen meluas ke anterior mesial akar gigi premolar pertama. Posisi
foramen yang berada pada apeks gigi premolar sering diduga sebagai lesi periapikal
(Gambar 8B).30 Etiologi lesi periodontitis apikal umumnya berhubungan dengan
nekrosis dan infeksi pada sistem saluran akar. Lesi periodontitis apikal secara
radiografi terlihat terjadinya pelebaran ruang ligamen periodontal atau area radiolusen
berbentuk droplet disekitar apeks gigi yang bersangkutan (respon kronis).40
Adanya gambaran inferior kanal yang berhubungan dengan area radiolusen
yang terlihat pada radiografi dan terlihatnya lamina dura yang jelas (tidak terputus)
menjadi acuan untuk membedakan antara foramen mental dan lesi periapikal.30
Gambaran radiolusen tesebut juga dapat dibedakan dari kondisi patologis dengan
mengambil gambaran radiografi dengan angulasi berbeda dan melakukan tes pulpa.
Gambaran radiolusen yang tidak berhubungan dengan apeks akar gigi akan bergerak
menjauh dari apeks dengan angulasi yang berbeda.41
A
B
Gambar 8. Foramen mental (tanda panah) A) Terlihat sebagai area
radiolusen yang dekat dengan apeks gigi premolar
kedua. B) Berada pada apeks gigi premolar kedua, yang
terlihat menyerupai lesi periapikal, tetapi adanya
kontinuitas lamina dura pada apeks menandakan tidak
adanya abnormalitas periapikal.35
Universitas Sumatera Utara
19
2.7 Pengukuran Posisi Foramen Mental
2.7.1 Jarak dari Foramen Mental ke Midline
Jarak foramen mental ke midline dihitung dengan mengukur jarak garis
horizontal dari batas anterior foramen mental dan midline. Garis midline merupakan
garis yang ditarik dari anterior nasal spine ke titik paling inferior mentis.2,20 Zona
diantara kedua foramen mental disebut dengan area interforaminal.19 Pengukuran
besar area zona ini dipakai dalam menentukan berapa implan desain akar yang dapat
diletakkan diantara kedua foramen.17
2.7.2 Jarak dari Foramen Mental ke Alveolar Ridge
Jarak foramen mental ke alveolar ridge dihitung dengan cara berikut:
menarik garis dari titik paling menonjol pada dagu (menton) dan sudut mandibula.
Kemudian, menggambar garis tegak lurus dengan garis ini dari batas inferior
mandibula ke alveolar ridge dimana garis ini berpotongan dengan batas paling
inferior foramen mental. Selanjutnya, menarik garis lurus yang berpotongan dengan
garis dari batas inferior mandibula ke alveolar ridge pada level alveolar ridge dan
batas superior foramen mental. Penentuan jarak foramen mental ke alveolar ridge
dihitung dengan menarik garis tegak lurus dari garis alveolar ridge dan batas superior
foramen mental.14
Universitas Sumatera Utara
20
2.8 Kerangka teori
Mandibula
Korpus
Ramus
Foramen Mental
Anatomi
Morfologi
Ukuran
Bentuk
Lokasi
Jarak
Posisi
Radiografi
panoramik
Alveolar ridge
Midline
Universitas Sumatera Utara
21
2.9 Kerangka konsep
Foramen mental pada
pasien edentulus
Radiografi panoramik
Jarak ke alveolar ridge
Jarak ke midline
Universitas Sumatera Utara
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Mandibula
Mandibula berbentuk seperti tapal kuda dan meyangga gigi pada rahang
bawah. Tulang mandibula dapat bergerak dan tidak ada artikulasi dengan tulang
tengkorak. Tulang ini merupakan tulang terkeras dan terkuat pada bagian kepala.
Mandibula terdiri dari bagian horizontal dan vertikal yaitu korpus dan ramus. Korpus
terdiri dari dua bagian yang menyatu pada garis median setelah lahir, garis penyatuan
ini dinamakan simfisis. Korpus mandibula memiliki dua permukaan, permukaan
eksternal dan permukaan internal, dan dua batasan, superior dan inferior.5
Pada arah kanan dan kiri simfisis, berdekatan dengan batas bawah mandibula,
terdapat dua prominensia dinamakan turberkel mental. Prominensia berbentuk
segitiga yang terbentuk dari simfisis dan kedua turberkel ini dikenal dengan mental
protuberansia. Garis oblik yang melintasi permukaan eksternal mandibula dari
turberkel mental ke batas anterior ramus disebut oblique ridge (garis oblik, dalam
radiografi). Ridge ini biasanya tidak menonjol kecuali pada area molar (Gambar 1)
dan semakin ke atas akan semakin tipis dan menyatu dengan batas anterior ramus
yang berakhir pada puncak prosesus koronoid. Prosesus koronoid merupakan satu
dari dua prosesus yang membentuk batas superior ramus. Kondilus atau prosesus
kondilus, pada batas posterior ramus memiliki bentuk yang bervariasi. Kondilus
terbagi menjadi superior atau bagian artikulasi, dan inferior atau leher. Batas distal
ramus halus dan bulat dan terlihat konkaf dari leher kondilus ke sudut rahang,
pertemuan antara batas posterior ramus dan batas inferior korpus mandibula.5
Permukaan internal korpus mandibula terbagi menjadi dua bagian oleh garis
mylohyoid. Posisinya berada hampir sama dengan lateral oblique ridge. Diantara
garis mylohyoid dan batas bawah mandibula di pertengahan korpus mandibula
terdapat submandibular fossa, kelenjar submandibula berada diantara fossa ini.
Foramen mandibula terletak pada permukaan medial ramus di pertengahan antara
Universitas Sumatera Utara
5
mandibular notch dan sudut mandibula dan juga pertengahan antara garis oblik
internal dan batas posterior ramus. Kanal mandibula dimulai pada titik ini, berjalan
horizontal ke arah bawah dan ke depan (Gambar 2)5
Gambar 1. Permukaan eksternal mandibula5
Gambar 2. Mandibula dari pandangan posterior5
Batas prosesus alveolar yang mengelilingi alveoli gigi sangat tipis pada
bagian anterior disekitar gigi insisivus tetapi menebal pada bagian posterior pada akar
gigi molar. Prosesus alveolar, merupakan batas superior korpus mandibula, berbeda
dengan prosesus alveolar pada maksila, prosesus alveolar pada mandibula tidak
kanselus dan meskipun plat fasial tipis, kepadatannya sama dengan plat lingual.
Tulang pada gigi anterior, termasuk gigi kaninus, sangat tipis dan mungkin tidak ada
Universitas Sumatera Utara
6
pada bagian servikal akar, tetapi tulang yang mengelilingi akar gigi merupakan tipe
tulang kompak. Batas inferior mandibula sangat kuat dan membulat dan memberikan
kekuatan yang paling besar pada tulang.5
2.2 Foramen Mental
Foramen mental merupakan landmark anatomi yang penting dalam
melakukan anestesi lokal, tindakan bedah dan prosedur bedah pada bagian ekternal
mandibula area premolar.8 Penentuan posisi foramen mental juga berperan penting
dalam implan dental.3 Peletakan implan pada regio premolar mandibula merupakan
salah satu prosedur bedah yang rumit dikarenakan adanya kemungkinan komplikasi
akibat ketidaksengajaan pada foramen mental yang menyebabkan perubahan
neurosensory area dagu dan bibir bawah.15
Dalam pemasangan implan harus menyisahkan jarak 2,0 mm diatas aspek
superior kanal alveolar inferior,7,16 5,0 mm anterior dari foramen mental dan 1,0 mm
dari ligamen periodontal gigi permanen yang berdekatan. Pada area premolar, harus
diperhatikan agar pemasangan implan tidak menekan saraf inferior dental. Karena,
saraf ini dapat menjalar sampai 3,0 mm anterior dari foramen mental sebelum keluar
ke arah posterior dan superior foramen mental.16
Lokasi paling umum dalam meletakkan desain implan akar pada pasien
dengan edentulus penuh di anterior berada diantara kedua foramen mental, pada area
simfisis mandibula. Cutright et al. mengemukakan rata-rata jarak foramen mental dari
midline sebesar 2,2 cm, yang berarti jarak antara keduanya sebesar 44 mm. Rahang
anterior mandibula pada umumnya dapat diletakkan sebanyak 6 implan dikarenakan
dibutuhkan setidaknya 7 mm lebar tulang mesiodistal diantara dua implan untuk
meletakkan implan dengan diameter 4 mm.17
Pada posterior mandibula, implan biasanya jarang diletakkan pada area molar
kedua dan ketiga, dan pada premolar pertama, karena premolar pertama berada
anterior dari foramen mental. Dental implan pada posterior mandibula umumnya
diletakkan pada premolar kedua atau molar pertama.17 Zhang dkk. (2015) meneliti
jarak foramen mental terhadap apeks akar gigi premolar. Hubungan horizontal antara
Universitas Sumatera Utara
7
foramen mental dan apeks akar gigi premolar pertama dan kedua diklasifikasikan
menjadi tiga tipe. Pada tipe A, apeks akar premolar berada mesial dari foramen
mental dan jarak horizontal antara apeks akar dan margin mesial foramen mental
diukur. Pada tipe B, apeks akar berada distal dari foramen mental dan jarak horizontal
antara apkes dan margin distal foramen mental diukur. Pada tipe C, apeks akar berada
diantara margin mesial dan distal foramen mental dan jarak horizontal antara apeks
terhadap kedua margin diukur. Hasil penelitiannya menunjukkan, rerata jarak
horizontal terhadap gigi premolar pertama mandibula pada tipe A sebesar 5,29 mm
dan pada tipe C sebesar 0,53 mm (mesial) dan 5,35 mm (distal).18
2.2.1 Anatomi Foramen Mental
Foramen mental merupakan salah satu landmark yang penting pada aspek
lateral mandibula.5 Foramen mental digunakan untuk membagi hemimandibula
menjadi bagian anterior dan posterior. Zona diantara dua foramen mental dikenal
dengan area interforaminal.19 Foramen ini umumnya terletak pada pertengahan batas
superior dan inferior dari korpus mandibula pada kondisi bergigi,5 dan lebih sering
berada dibawah gigi premolar, sedikit dibawah apeks akar gigi.5,10 Posisi foramen ini
tidak tetap, dan dapat juga berada diantara gigi premolar pertama dan premolar
kedua.5 Setelah hilangnya gigi dan resorpsi tulang alveolar terjadi, posisi foramen
mental terlihat berada mendekati crest dari batas alveolar.5,7,11 Pada anak-anak,
sebelum gigi molar pertama erupsi, posisi foramen biasanya berada dibawah gigi
molar desidui dan mendekati batas bawah mandibula.11
Foramen mental terletak pada lateral dari korpus mandibula terdiri dari saraf
mental, arteri dan vena. Saraf inferior alveolar merupakan salah satu cabang dari saraf
mandibula, percabangan saraf trigeminal (V3). Saraf tersebut memasuki mandibula
melalui foramen mandibula yang terletak pada permukaan medial ramus. Saraf
inferior alveolar umumnya dikelilingi oleh tulang kortikal yang berjalan secara
transversal ke anterior pada mandibula dengan arah lingual ke bukal.20
Saraf inferior alveolar bercabang lagi menjadi saraf mental dan saraf incisive.
Pada kanal mental, saraf mental bergerak terus ke atas dan keluar dari foramen
Universitas Sumatera Utara
8
mental bersamaan dengan pembuluh darah. Umumnya terdapat tiga percabangan
yang keluar dari foramen mental. Salah satu saraf menginervasi kulit pada area
mental dan dua saraf lainnya menginervasi bibir bawah, membran mukosa dan
gingiva sampai gigi premolar dua.7
Saraf mental dan incisive merupakan cabang terakhir dari saraf inferior
alveolar. Saraf mental keluar dari foramen mental pada atau berdekatan dengan apeks
gigi premolar mandibula sedangkan saraf incisive akan bergerak terus ke anterior
pada kanal incisive. Kedua saraf ini akan teranestesi dengan teknik blok saraf
mandibula, tetapi teknik anestesi saraf mental/incisive dapat dipakai jika anestesi
pada kedua rahang diperlukan dalam melakukan prosedur pada gigi premolar dan
anterior. Jaringan pada bagian lingual tidak teranestesi dengan teknik blok ini. Teknik
ini dilakukan dengan memasukkan jarum 25 atau 27 gauge pada lipatan mukobukal
pada atau lebih anterior dari foramen mental, yang umumnya berada diantara apeks
kedua premolar.21
2.2.2 Morfologi Foramen Mental
Ukuran, bentuk, lokasi dan arah keluar foramen mental sangat bervariasi dan
variasi ini berhubungan dengan ras dan jenis kelamin.4 Foramen mental dapat
berbentuk bulat atau oval. Penelitian Parmar et al. (2013), bentuk foramen mental
yang paling sering dijumpai adalah oval (69%) diikuti bentuk bulat (31%).
Pengukuran secara morfometrik didapatkan rata-rata tinggi foramen mental sebesar
3,47 mm (2,5 - 5,5 mm) dan rata-rata lebar foramen mental sebesar 3,59 mm (2 - 5,5
mm).22
Yosue dan Brooks mengklasifikasikan gambaran foramen mental dalam
radiografi panoramik sebagai continuous, seperated, diffuse atau unidentified type
(Gambar 3). Pada tipe continuous kanal mental terlihat bersambung dengan kanal
mandibula, tipe seperated dimana posisi foramen terlihat terpisah dari kanal
mandibula dan gambaran radiolusen foramen berbatas jelas, pada tipe diffuse
gambaran batas foramen terlihat tidak jelas. Pada tipe unidentified, gambaran
Universitas Sumatera Utara
9
foramen tidak terlihat. Pada 297 sampel, gambaran dari yang paling sering dijumpai
yaitu seperated (43%), diffuse (24%), continuous (21%) dan unidentified (12%).6
Gambar 3. Klasifikasi gambaran foramen mental dalam
radiografi panoramik: A = continuous; B =
seperated; C =diffuse; D = unidentified type6
Gambaran foramen mental tipe continuous ,umumnya disebut anterior loop
(Gambar 4), didefinisikan sebagai saraf inferior alveolar yang bergerak ke arah
depan, atas dan kebelakang menuju ke foramen mental. Dalam pemasangan dental
implan, jika terdapat anterior loop, maka peletakan implan, bagian distal dari implan
desain akar, minimal harus berada 2 mm mesial dari anterior loop.4
Gambar 4. Gambaran anterior
loop saraf mental.3
Universitas Sumatera Utara
10
Posisi foramen mental berbeda-beda pada bidang horizontal dan vertikal.
Landmark pada bidang vertikal jaringan keras yang dapat dipakai dalam penentuan
posisi foramen mental yaitu menggunakan aksis panjang gigi premolar (Gambar 5a).
Letak posisi foramen mental terhadap gigi premolar yaitu: terletak mesial terhadap
gigi premolar pertama (posisi 1), berada segaris lurus terhadap aksis panjang gigi
premolar pertama (posisi 2), diantara gigi premolar pertama dan premolar kedua
(posisi 3), berada segaris lurus terhadap gigi premolar kedua (posisi 4) dan terletak
lateral dari gigi premolar kedua (posisi 5).23
B
A
Gambar 5. Penentuan posisi foramen mental. A) Relasi vertikal terhadap aksis
mandibula23; B) Pupil mata atau lebar satu jari tangan17
Posisi foramen mental juga dapat ditentukan berdasarkan landmark anatomi
seperti jarak antara foramen mental dari midline, batas inferior mandibula, alveolar
crest,2,4,24 dan batas posterior ramus mandibula.24 Relasi vertikal dan horizontal pada
jaringan lunak juga telah digunakan untuk menentukan posisi foramen mental yaitu
chelion (sudut bibir mulut).21,25 Guo et al. (2009) melakukan pengukuran secara tidak
langsung dari fotografi chelion dan foramen mental pada kadaver. Jarak rata-rata
yang didapat sebesar 23,33 ± 2,00 mm inferior dan 3,55 ± 1,70 mm medial dari
chelion dilihat dari arah frontal.25
Penentuan foramen mental juga dapat dilakukan dengan menarik garis
imaginer antara kedua pupil mata. Kemudian menarik garis tegak lurus dari garis
Universitas Sumatera Utara
11
imaginer melalui pupil mata yang melewati foramen infraorbital dan foramen mental.
Jika mata tertutupi dan mata tidak dapat digunakan sebagai landmark, posisi foramen
mental dapat ditentukan dengan garis vertikal yang digambar selebar satu jari dari
distal sudut hidung dan sedikit ke distal dari sudut mulut (Gambar 5b).17
Arah keluar persarafan mental dari foramen mental menurut Kieser et al.
diklasifikasikan menjadi posterior, superior, right-angled atau multi-angled (Gambar
6) dan hasil penelitiannya menunjukkan arah keluar foramen mental yang paling
sering dijumpai yaitu ke arah posterior.15
Gambar 6. Arah keluar kanal mandibula terhadap foramen mental pada
permukaan korpus mandibula yang terlihat pada gambaran
aksial CBCT. Tiga tipe arah keluar A = straight; B =
posterior; C = anterior15
2.3 Edentulus
Gigi permanen lengkap terdiri dari 32 gigi yang erupsi sempurna pada usia 18
sampai 25 tahun termasuk gigi molar tiga. Bentuk gigi dan fungsi umumnya
berhubungan dengan tipe diet, pergerakan rahang, dan perlindungan terhadap
periodonsium dan stimulasi gingiva. Gigi tidak hanya membantu dalam mencerna
makanan tetapi juga penting dalam fonetik dan penampilan seseorang. Bentuk
permukaan insisal dan oklusal gigi tidak hanya berperan sebagai fungsi masingmasing gigi tetapi juga berperan dalam pergerakan mandibula yang diperlukan dalam
mengunyah berbagai makanan.5 Kemampuan mengunyah menurun secara signigfikan
Universitas Sumatera Utara
12
pada kehilangan lebih dari tujuh gigi, atau dengan kata lain kemampuan mengunyah
masih baik dengan adanya lebih dari 20 gigi terutama jika distribusi gigi baik.26
Kehilangan gigi dihubungkan dengan bertambahnya usia karena beberapa
gigi bertahan lebih lama dalam rongga mulut dibanding gigi lain. Secara umum,
terdapat perbedaan pola kehilangan gigi antar rahang, gigi-gigi pada rahang maksila
lebih dahulu hilang dibandingkan gigi-gigi rahang bawah.27,28 Hal ini dapat
disebabkan karena pada maksila akumulasi saliva lebih sedikit menyebabkan efek self
cleansing berkurang sehingga lebih rentan terhadap karies dan penyakit rongga mulut
lainnya. Faktor lain yang dapat mempengaruhi yaitu struktur tulang maksila lebih
kanselous sehingga dapat menyebabkan kehilangan gigi yang lebih dulu
dibandingkan mandibula yang memiliki tulang lebih kompak.28 Perbedaan kehilangan
gigi antar lengkung rahang juga telah dikemukakan, dimana gigi pada daerah
posterior akan lebih dahulu hilang dibandingkan gigi pada daerah anterior.27 Gigi
posterior lebih sering terserang karies, hal ini dikarenakan morfologi gigi posterior
lebih memungkinkan terjadinya penumpukan bakteri penyebab karies.29
Penelitian menunjukkan, edentulus berhubungan dengan faktor sosial
ekonomis dan lebih sering dijumpai pada populasi dengan sosial ekonomi rendah dan
lebih sering dijumpai pada wanita. Faktor lain yang mempengaruhi kehilangan gigi
yaitu usia, edukasi dan rasio dokter gigi/populasi.27 Penyebab kehilangan gigi yang
paling sering terjadi disebabkan oleh karies dan penyakit periodontal.28,29 Beberapa
penyakit metabolisme tulang juga dapat menyebabkan resorpsi tulang alveolar yang
berdampak pada kehilangan gigi.6 Diabetes melitus mempengaruhi metabolisme
tulang, pembentukan dan resorpsi tulang. Proses remodeling tulang dimulai dari
adanya resorpsi pada tulang oleh osteoklas diikuti dengan pembentukan tulang baru
oleh osteoblas. Pada kondisi fisiologis, kedua aktivitas tersebut berpasangan. Akan
tetapi, pada kondisi patologis kedua aktivitas tersebut tidak berdampingan. Diabetes
mempengaruhi osteoklas dan osteoblas periodonsium dengan meningkatkan mediator
inflamasi dan rasio RANKL/osteoprotegerin (OPG) dan meningkatkan level AGEs
dan ROS.30
Universitas Sumatera Utara
13
Osteoporosis merupakan salah satu faktor yang memperbesar tingkat resorpsi
residual ridge pada usia lanjut. Beberapa penelitian menunjukkan dengan
bertambahnya usia, tingkat keparahan kehilangan tulang pada osteoporosis dan
residual ridge meningkat dan lebih besar pada perempuan.6 Osteoporosis terjadi
ketika massa tulang berkurang lebih cepat dibandingkan dengan pembentukannya.
Osteoporosis merupakan penyakit multifaktorial yang dikarakteristikkan dengan
massa tulang rendah dan penurunan mikroarsitektur tulang, yang menyebabkan
tulang lebih rentan terhadap fraktur. Osteoporosis dapat terjadi sebagai akibat dari
defisiensi hormon sex, hiperparatiroid, hipertiroid, gagal ginjal kronis, post
tranplantasi, atau obat-obatan dengan glukokortikosteroid.31
Gagal
ginjal
kronis
mengakibatkan
hilangnya
fungsi
ginjal
dalam
mengaktivasi vitamin D3. Kekurangan vitamin D3 mengakibatkan retensi kalsium
dalam tubulus ginjal dan penurunan resorpsi kalsium dari gastrointestinal track yang
menyebabkan terjadinya hipokalsemia. Hipokalsemia menginduksi terjadinya
secondary hyperparathyroidism dengan melepasakan hormon paratiroid yang
mengakibatkan peningkatan osteoklas tulang.32
2.3.1 Dampak Edentulus
Jumlah gigi merupakan faktor penentu dalam fungsi rongga mulut dan status
kesehatan rongga mulut. Jumlah gigi dibawah 20 gigi, berhubungan dengan
penurunan
pada
kemampuan
pengunyahan.
Walaupun
beberapa
penelitian
menunjukkan penurunan fungsi oral berhubungan dengan atrofi otot. Pada pasien
edentulus, ketebalan otot maseter juga terlihat terjadi penurunan yang dapat
menyebabkan penurunan tekanan kunyah, hal ini mempengaruhi keinginan untuk
menggigit, mengunyah dan menelan makanan pada akhirnya menyebabkan
modifikasi pemilihan makanan. Akibatnya, kehilangan gigi dan status dental
memberikan dampak negatif pada diet dan pemilihan makanan.26
Edentulus secara signifikan mempengaruhi resorpsi residual ridge, yang
menyebabkan penurunan tinggi tulang alveolar dan luas daerah tahanan dalam
pembuatan gigi tiruan. Resorpsi tulang mandibula yang ekstrim menyebabkan posisi
Universitas Sumatera Utara
14
foramen mental dapat berada sangat dekat atau pada crest residual ridge (Gambar 7).
Margin tulang foramen mental umumnya lebih padat dan lebih resisten terhadap
resorpsi dibandingakan tulang pada anterior dan posterior foramen. Hal ini
menyebabkan margin foramen mental menjadi tajam dan berada dua sampai tiga
milimeter lebih tinggi dibandingkan tulang mandibula disekitarnya. Tekanan gigi
tiruan pada daerah ini akan menekan saraf mental yang keluar dari foramen dan
margin tulang yang tajam dapat menimbulkan rasa sakit.33
Gambar 7. Foramen mental yang terletak pada
permukaan edentulus mandibula (tanda
panah), akibat dari resorpsi residual ridge
yang parah.33
Faktor estetik akibat hilangnya gigi lebih menjadi perhatian pada pasien
dibandingkan menurunnya fungsi, terutama kehilangan gigi pada daerah anterior.
Dengan hilangnya gigi dan berkurangnya residual ridge, dapat terjadi perubahan pada
wajah akibat perubahan pada dukungan bibir dan/atau penurunan tinggi wajah karena
berkurannya vertikal dimensi oklusi.26,27
2.4 Radiografi Dental
Radiografi dalam kedokteran gigi terdiri dari radiografi intraoral dan
radiografi ekstraoral. Pada radiografi ekstraoral, sumber x-ray dan reseptor film
berada diluar mulut pasien.34
Universitas Sumatera Utara
15
Radiografi intraoral diklasifikasikan menjadi tiga tipe yaitu radiografi
periapikal, radiografi bitewing dan radiografi oklusal. Radiografi periapikal
menunjukkan gambar anatomi gigi secara detail dan jaringan pendukung di
sekitarnya. Radiografi bitewing hanya memperlihatkan mahkota gigi maksila dan
mandibula dan alveolar crest yang berdekatan. Radiografi oklusal menunjukkan area
gigi dan tulang yang lebih luas pada satu sisi rahang dibandingakan radiografi
periapikal.35
Radiografi ekstraoral yang paling sering digunakan sebagai alat diagnostik
yaitu radiografi panormaik yang bisa berdiri sendiri ataupun ditambahkan dengan
teknik radiografi ektraoral lain misalnya lateral sefalometri yang memproyeksikan
bidang sagital atau median. Radiografi ekstraoral lain yang dapat digunakan sebagai
alat diagnostik yang dapat memproyeksikan bidang transversal atau horizontal yaitu
submentovertex (SMV), dan radiografi yang memproyeksikan bidang koronal atau
frontal yaitu waters, posteroanterior (PA), sefalometri dan reverse-Towne.34,36
2.5 Radiografi Panoramik
Radiografi
panoramik
merupakan
teknik
radiografi
ekstraoral
yang
menghasilkan gambaran struktur wajah dalam satu film yang meliputi lengkung gigi
maksila dan mandibula dan struktur pendukungnya.34,36,37 Radiografi panoramik
terbagi atas dua yaitu radiografi panoramik konvensional dan digital. Gambaran
digital memadukan penggunaan teknologi komputer dalam pengambilan gambar,
menampilkan, meningkatkan dan menyimpan hasil gambaran radiografi.38 Pada
radiografi panoramik konvensional diperlukan kamar gelap dalam prosesing film.34
Keuntungan radiografi panoramik digital dibandingkan dengan konvensional yaitu
hasil radiografi dapat langsung ditampilkan, tidak memerlukan prosesing film
sehingga kesalahan dalam prosesing film dapat dihindarkan dan radiasi yang lebih
rendah dibandingkan radiografi konvensional. Kekurangan radiografi digital yaitu
diperlukan biaya awal yang relatif besar dalam mempersiapkan sistem radiografi
digital.38
Universitas Sumatera Utara
16
Penggunaan radiografi panoramik secara klinis diperlukan untuk mendiagnosa
kondisi yang memerlukan jangkauan luas dari rahang seperti trauma, posisi molar
tiga, penyakit gigi atau tulang yang luas, perkembangan dan erupsi gigi (masa gigi
bercampur), akar gigi (pada pasien edentulus), temporomandibular joint dan anomali
perkembangan.34,36
Keuntungan radiografi panoramik adalah sebagai berikut:34
1. Memberikan gambaran tulang wajah dan gigi
2. Dosis radiasi rendah (9-24 µSv)
3. Pasien nyaman dengan teknik radiografi panoramik yang cepat
4. Dapat digunakan pada pasien trismus atau pasien yang kesulitan dengan
radiografi introral
Kekurangan utama radiografi panoramik yaitu tidak dapat memberikan
gambaran anatomi yang jelas seperti pada gambaran radiografi periapikal. Oleh
karena itu, radiografi panoramik tidak digunakan untuk mendeteksi lesi karies kecil,
struktur marginal periodonsium atau penyakit periapikal.36
Kualitas hasil radiografi bergantung pada posisi pasien saat pengambilan foto
dan akurasi penempatan posisi rahang pada focal trough. Dental appliances, anting,
kalung dan barang-barang metal pada area kepala dan leher harus dilepaskan sebelum
pengambilan foto dilakukan.34,37 Pasien diinstruksikan untuk mengontakkan insisal
edge maksila dan mandibula pada bite block, menutup bibir dan meletakkan lidah
pada palatum. Posisi pasien tegak dengan leher diluruskan, bahu diturunkan dan
kedua kaki dirapatkan. Bidang Frankfurt paralel dengan lantai dan bidang median
sagital tegak lurus dengan lantai. Durasi penyinaran harus optimal, tidak boleh terlalu
gelap (overexposure) ataupun terlalu terang (underexposure). Durasi penyinaran
umumnya berkisar antara 8,2-19 detik tergantung pada voltase dan miliampere37
Kesalahan dalam memposisikan pasien dapat menyebabkan kesalahan dalam
menginterpretasi hasil radiografi untuk melihat gambaran anatomi kondisi patologis
yang ada. Kesalahan yang umum terjadi antara lain ujung dagu terlalu tinggi atau
rendah, posisi badan membungkuk, posisi pasien terlalu ke depan atau ke belakang,
kesalahan meletakkan lidah ke palatum, pasien bergerak saat sedang dilakukan foto,
Universitas Sumatera Utara
17
kepala miring ke salah satu sisi dan kepala menghadap ke kiri atau kanan . Kesalahan
dalam memposisikan pasien dijabarkan dalam Tabel 1.39
Tabel 1. Kesalahan posisi dan manifestasi pada radiografi panoramik39
Kesalahan posisi
Manifestasi pada radiografi panoramik
Ujung
dagu
terlalu Insisivus maksila tidak jelas, palatum keras superimpose
tinggi
dengan akar, dataran oklusal rata, mandibula luas dan
datar, kondilus berada pada ujung film
Ujung
dagu
terlalu Akar gigi insisivus bawah tidak jelas, mandibula
rendah
berbentuk seperti huruf V, garis senyum terlalu besar,
kondilus berada pada bagian paling atas film, tulang
punggung terbentuk pada rahang
badan Terlihat gambaran radiopak berbentuk tapered pada
Posisi
membungkuk
bagian tengah gambar
Posisi pasien terlalu Gigi anterior tidak jelas, kecil dan sempit, tulang
ke depan
punggung terlihat superimpose pada kedua sisi gambar
Posisi pasien terlalu Gigi anterior tidak jelas dan lebar, gambaran ghost image
ke belakang
pada mandibula dan tulang punggung, kondilus berada
dekat pada ujung atas film
Kesalahan posisi lidah Gambaran bayangan hitam yang besar pada gigi maksila
terhadap palatum
antara palatum dan dorsum lidah
Pasien bergerak saat Gambaran radiografi tidak jelas, defek yang besar pada
dilakukan foto
Kepala
miring
batas inferior mandibula
ke Tinggi kondilus tidak sama besar, struktur nasal distorsi
salah satu sisi
Kepala menghadap ke Gigi lebih besar pada satu sisi, lebih sempit pada sisi lain
salah satu sisi
dari midline, ramus lebih besar pada satu sisi, struktur
nasal tidak jelas
Universitas Sumatera Utara
18
2.6 Gambaran Radiografi Foramen Mental
Foramen mental umumnya terletak pada pertengahan antara batas bawah
mandibula dan crest dari prosesus alveolar, dan biasanya terletak pada apeks dari gigi
premolar dua (Gambar 8A). Karena posisinya berada pada permukaan mandibula,
gambaran hubungan posisi foramen dengan akar gigi dipengaruhi oleh proyeksi
angulasi. Proyeksi posisi foramen dapat terlihat berada pada mesial akar gigi molar
pertama permanen meluas ke anterior mesial akar gigi premolar pertama. Posisi
foramen yang berada pada apeks gigi premolar sering diduga sebagai lesi periapikal
(Gambar 8B).30 Etiologi lesi periodontitis apikal umumnya berhubungan dengan
nekrosis dan infeksi pada sistem saluran akar. Lesi periodontitis apikal secara
radiografi terlihat terjadinya pelebaran ruang ligamen periodontal atau area radiolusen
berbentuk droplet disekitar apeks gigi yang bersangkutan (respon kronis).40
Adanya gambaran inferior kanal yang berhubungan dengan area radiolusen
yang terlihat pada radiografi dan terlihatnya lamina dura yang jelas (tidak terputus)
menjadi acuan untuk membedakan antara foramen mental dan lesi periapikal.30
Gambaran radiolusen tesebut juga dapat dibedakan dari kondisi patologis dengan
mengambil gambaran radiografi dengan angulasi berbeda dan melakukan tes pulpa.
Gambaran radiolusen yang tidak berhubungan dengan apeks akar gigi akan bergerak
menjauh dari apeks dengan angulasi yang berbeda.41
A
B
Gambar 8. Foramen mental (tanda panah) A) Terlihat sebagai area
radiolusen yang dekat dengan apeks gigi premolar
kedua. B) Berada pada apeks gigi premolar kedua, yang
terlihat menyerupai lesi periapikal, tetapi adanya
kontinuitas lamina dura pada apeks menandakan tidak
adanya abnormalitas periapikal.35
Universitas Sumatera Utara
19
2.7 Pengukuran Posisi Foramen Mental
2.7.1 Jarak dari Foramen Mental ke Midline
Jarak foramen mental ke midline dihitung dengan mengukur jarak garis
horizontal dari batas anterior foramen mental dan midline. Garis midline merupakan
garis yang ditarik dari anterior nasal spine ke titik paling inferior mentis.2,20 Zona
diantara kedua foramen mental disebut dengan area interforaminal.19 Pengukuran
besar area zona ini dipakai dalam menentukan berapa implan desain akar yang dapat
diletakkan diantara kedua foramen.17
2.7.2 Jarak dari Foramen Mental ke Alveolar Ridge
Jarak foramen mental ke alveolar ridge dihitung dengan cara berikut:
menarik garis dari titik paling menonjol pada dagu (menton) dan sudut mandibula.
Kemudian, menggambar garis tegak lurus dengan garis ini dari batas inferior
mandibula ke alveolar ridge dimana garis ini berpotongan dengan batas paling
inferior foramen mental. Selanjutnya, menarik garis lurus yang berpotongan dengan
garis dari batas inferior mandibula ke alveolar ridge pada level alveolar ridge dan
batas superior foramen mental. Penentuan jarak foramen mental ke alveolar ridge
dihitung dengan menarik garis tegak lurus dari garis alveolar ridge dan batas superior
foramen mental.14
Universitas Sumatera Utara
20
2.8 Kerangka teori
Mandibula
Korpus
Ramus
Foramen Mental
Anatomi
Morfologi
Ukuran
Bentuk
Lokasi
Jarak
Posisi
Radiografi
panoramik
Alveolar ridge
Midline
Universitas Sumatera Utara
21
2.9 Kerangka konsep
Foramen mental pada
pasien edentulus
Radiografi panoramik
Jarak ke alveolar ridge
Jarak ke midline
Universitas Sumatera Utara