Tingkat Simtom Ansietas Pada Pasien Dispepsia Fungsional
LAMPIRAN 1
Jadwal penelitian
Waktu
Februari
Maret
April
Mei
Juni
2013
2013
2013
2013
2013
Persiapan
Pelaksanaan
Pengolahan
Data
Seminar
Hasil
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
NO
MR
NAMA
UMUR
J.KELAMIN
KERJA
STATUS
PDDKN
SKOR
KETERANGAN
HARS
1.
552362
ES
25
P
Bekerja
T.nikah
PT
38
Berat
2.
552634
AA
42
L
Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
3.
552514
N
37
P
T. Bekerja
T.nikah
SMA
40
Berat
4.
488080
IL
36
L
Bekerja
T.nikah
PT
30
Berat
5.
546401
R
31
P
T. Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
16.
546917
ES
27
L
Bekerja
T.nikah
SMA
20
Ringan
7.
547971
H
78
L
T. Bekerja
T.nikah
SMP
30
Berat
8.
553037
AP
44
L
Bekerja
T.nikah
SMA
27
Sedang
9.
372674
ES
38
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
38
Berat
10.
552679
W
38
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
44
Berat sekali
11.
148437
N
39
P
T. Bekerja
T. nikah
SMA
38
Berat
Universitas Sumatera Utara
12.
549405
SP
46
L
Bekerja
nikah
SMA
24
Sedang
13.
5514455
MS
46
P
Bekerja
nikah
SMA
46
Berat sekali
14.
552517
R
60
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
44
Berat sekali
15.
549451
HS
59
L
Bekerja
nikah
SD
40
Berat
16.
551347
H
31
L
Bekerja
nikah
SD
30
Berat
17.
551329
S
57
L
T. Bekerja
nikah
SMP
38
Berat
18.
551175
HP
50
P
T. Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
19.
505154
RS
19
L
T. Bekerja
T. nikah
SMA
26
Sedang
20.
381698
P
61
L
Bekerja
nikah
SMA
30
Berat
21.
551186
SP
58
P
T. Bekerja
nikah
SMA
38
Berat
22.
550250
RG
42
P
Bekerja
nikah
SMA
30
Berat
23.
550038
H
44
L
Bekerja
nikah
SMA
25
Sedang
24.
232004
AR
21
L
Bekerja
T. nikah
SMA
30
Berat
25.
550724
H
28
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
44
Berat sekai
Universitas Sumatera Utara
26.
491743
H
44
L
T. Bekerja
nikah
SMA
40
Berat sekali
27.
546093
MS
53
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
45
Berat sekali
28.
550771
FH
35
P
T. Bekerja
T. nikah
SMA
40
Berat
29.
560511
HR
18
P
T. Bekerja
T.nikah
SMP
45
Berat sekali
30.
550954
B
50
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
44
Berat sekali
31.
550347
AH
41
L
Bekerja
nikah
SD
30
Berat
32.
529795
AS
53
L
Bekerja
nikah
SMP
25
Sedang
33.
482936
FR
56
P
T. Bekerja
nikah
SMA
45
Berat sekali
34.
570463
RP
31
L
Bekerja
T .nikah.
SMA
30
Berat
35.
349963
SC
42
L
Bekerja
nikah
SMP
44
Berat
36.
549862
LM
41
L
Bekerja
nikah
SMP
25
Sedang
37.
549942
K
67
P
T. Bekerja
T. nikah
SMA
32
Berat
38.
549605
SH
49
P
Bekerja
nikah
PT
30
Berat
39.
3559930
TP
42
P
Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
Universitas Sumatera Utara
40.
549539
JG
61
P
T. Bekerja
nikah
SD
32
Sedang
41.
544917
RK
27
L
Bekerja
T. nikah
SMA
30
Berat
42.
547250
BS
62
L
T. Bekerja
nikah
SD
25
Sedang
43.
544602
MS
50
L
Bekerja
nikah
SMP
35
Berat
44.
070589
K
19
P
T. Bekerja
T. nikah
SMA
24
Sedang
45.
493983
DS
57
L
T. Bekerja
T. nikah
SMA
25
Sedang
46.
546015
A
42
P
T. Bekerja
nikah
SMA
22
Sedang
47.
546917
ES
27
L
Bekerja
T. nikah
SMA
30
Berat
48.
504019
DS
27
L
Bekerja
T. nikah
PT
25
Sedang
49.
873714
SD
70
L
T. Bekerja
nikah
SMP
30
Berat
50.
874295
MA
59
P
T. Bekerja
nikah
SMA
26
Sedang
51.
761770
S
50
P
Bekerja
nikah
PT
32
Berat
52.
800269
TT
43
L
T. Bekerja
T. nikah
SMA
40
Berat
53.
873917
YH
34
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
46
Berat sekali
Universitas Sumatera Utara
54.
874775
Z
60
L
T. Bekerja
nikah
SMP
26
Sedang
55.
875233
DR
44
P
Bekerja
nikah
PT
32
Berat
56.
875210
DS
18
P
T. Bekerja
T. nikah
SMA
30
Berat
57.
656509
RS
48
P
Bekerja
nikah
PT
42
Berat sekali
58
545987
K
54
P
T. Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
59.
545198
TS
51
L
Bekerja
nikah
SMA
26
Sedang
60.
548082
OS
27
L
Bekerja
T. nikah
PT
42
Berat sekali
61.
551716
TG
34
L
Bekerja
nikah
SMA
40
Berat
62.
546870
M
46
P
Bekerja
nikah
SMP
30
Berat
63.
363182
B
50
L
Bekerja
nikah
SD
27
Sedang
64.
270245
IP
77
L
T. Bekerja
nikah
SMP
30
Berat
65.
534725
ZA
25
L
Bekerja
nikah
SMA
24
Sedang
66.
552543
TG
65
P
T. Bekerja
T. nikah
SD
26
Sedang
67.
552996
TT
54
P
Bekerja
nikah
SMA
16
Ringan
Universitas Sumatera Utara
68.
089748
H
60
P
T. Bekerja
T. nikah
PT
44
Berat sekali
69.
552548
RS
40
L
Bekerja
nikah
SMA
30
Berat
70.
261634
BS
49
P
T. Bekerja
nikah
PT
24
Sedang
71.
553016
LM
19
P
T. Bekerja
nikah
SMA
27
Sedang
72.
302866
JS
68
L
Bekerja
nikah
SMA
16
Ringan
73.
622442
LS
54
P
T. Bekerja
nikah
SD
40
Berat
74.
602100
MA
53
P
Bekerja
nikah
PT
44
Berat sekali
75.
874637
R
54
P
Bekerja
nikah
PT
24
Sedang
76.
552411
MH
34
L
Bekerja
nikah
PT
38
Berat
77.
547798
R
73
L
Bekerja
T. nikah
SMP
35
Berat
78.
547864
R
59
P
T. Bekerja
nikah
SD
30
Berat
79.
548736
AN
39
L
Bekerja
T. nikah
PT
24
Sedang
80
553331
ML
30
L
Bekerja
T .nikah
SMA
25
Sedang
81.
850174
B
30
L
Bekerja
nikah
SMA
30
Berat
Universitas Sumatera Utara
82.
824630
SS
45
P
T. Bekerja
nikah
SMA
24
Sedang
83.
876999
DP
25
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
50
Berat sekali
84
695533
DM
57
P
T. Bekerja
nikah
SMA
43
Berat sekali
85.
653986
BH
53
L
Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i/Yth.
Saya dr. Reny Fransiska Barus, peserta program pendidikan dokter spesialis di
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa akan membuat suatu penelitian yang berjudul
“Tingkat Simtom Ansietas pada Pasien Dispepsia Fungsional”. Tujuan penelitian
ini adalah untuk mengetahui proporsi ansietas pada pasien yang menderita
dispepsia fungsional.
Dengan mengetahui adanya simtom ansietas, maka penelitian akan sangat
bermanfaat bagi para dokter untuk lebih memberikan perhatian bagi para pasien
dispepsia fungsional. Jika Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian, maka
Bapak/Ibu akan diminta untuk mengisi suatu lembar identitas diri dan akan
dilakukan wawancara untuk mengetahui apakah Bapak/Ibu memiliki gejala-gejala
ansietas, karena kondisi ansietas sering ditemukan pada penderita dengan kondisi
medis umum. Dalam wawancara saya akan menanyakan 14 butir pertanyaan dan
saya harapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab dengan sejujurnya. Segala
hal yang telah Bapak/Ibu sampaikan bersifat rahasia dan tidak akan diketahui oleh
orang lain.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun serta tidak dipungut biaya apapun selama
dalam penelitian. Seandainya, Bapak/Ibu menolak untuk ikut serta dalam
Universitas Sumatera Utara
penelitian saya ini maka tidak ada sanksinya dan Bapak/Ibu akan tetap
mendapatkan pelayanan kesehatan yang prima dari pihak kesehatan.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka
Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: dr. Reny Fransiska Barus (0813-700-321-58)
di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan. Terima Kasih.
Medan, Maret 2013
Hormat Saya,
dr. Reny Fransiska Barus
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
“Tingkat Simtom Ansietas pada Pasien Dispepsia Fungsional” dan setelah
mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bahwa bersedia diikutsertakan dalam
penelitian ini.
Medan, ………………..2013
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan
persetujuan
(dr. Reny Fransiska Barus)
(
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
DATA PENELITIAN PASIEN
Nomor MR
:
Tanggal :
Identitas Pasien
1.
Nama
:
2.
Umur
:
3.
Jenis Kelamin
:L/P
4.
Alamat
:
5.
Pekerjaan
:
6.
Status pernikahan
: Kawin/tidak kawin/janda/duda
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
PEMERIKSAAN SKALA ANSIETAS HAMILTON
(HAMILTON ANXIETY RATING SCALE)
NAMA
:
JENIS KELAMIN
:
ALAMAT
:
INSTRUKSI
: Daftar pemeriksaan ini untuk membantu dokter atau
psikiater dalam mengevaluasi setiap pasien untuk tingkat kondisi ansietas.
Silahkan isi pada rating yang sesuai.
Skor :
Total skor:
0 = Tidak ada
< 14
1 = Ringan
14-20 = Ansietas Ringan
2 = Sedang
21-27 = Ansietas Sedang
3 = Berat
28-41 = Ansietas Berat
4 = Berat, hendaya secara nyata
42 -56 = Ansietas Berat Sekali
1. Ansietas
= Tidak ada ansietas
Tidak ada (0)
Khawatir, antisipasi dari hal-hal yang terburuk,
Ringan (1)
antisipasi yang menakutkan, iritabilitas.
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
Universitas Sumatera Utara
2. Tension
Tidak ada (0)
Perasaan tegang, kelelahan/mudah lelah, mudah
Ringan (1)
keluar air mata, gemetaran, perasaan tidak dapat
Sedang (2)
tenang, tidak mampu untuk rileks.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
3. Takut
Tidak ada (0)
Kegelapan, orang asing, ditinggal sendiri, binatang,
Ringan (1)
lalu lintas, keramaian.
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
4. Insomnia
Tidak ada (0)
Sulit jatuh tidur, tidur terputus, tidur yang tidak
Ringan (1)
memuaskan dan lemas saat bangun, mimpi, mimpi
Sedang (2)
buruk, ketakutan malam hari (night terrors)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
5. Intelektual
Kesulitan berkonsentrasi, memori yang terganggu.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Universitas Sumatera Utara
Berat, hendaya
secara nyata (4)
6. Mood Depresi
Tidak ada (0)
Kehilangan minat, kekurangan kesenangan dalam
Ringan (1)
hobi, depresi, terbangun terlalu dini, mood uring-
Sedang (2)
uringan pada siang hari (diurnal swing).
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
7. Somatik
Tidak ada (0)
Rasa nyeri dan rasa sakit, kedutan otot, kekakuan, gigi
Ringan (1)
gemeletuk, suara yang tidak stabil, peningkatan tonus
Sedang (2)
otot.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
8. Somatik (sensori)
Tidak ada (0)
Tinitus, pandangan kabur, muka merah atau pucat,
Ringan (1)
perasaan lemas/kelelahan, sensasi picking/perasaan
Sedang (2)
tertusuk-tusuk.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
9. Simtom Kardiovaskular
Takikardia, palpitasi/berdebar, nyeri dada, dentuman
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Universitas Sumatera Utara
pembuluh darah/nadi mengeras, perasaan mau
Sedang (2)
pingsan.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
10. Simtom Respirasi
Tidak ada (0)
Tekanan atau penyempitan di dada, perasaan tercekik-
Ringan (1)
tarikan nafas, sesak.
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
11. Simtom Gastrointestinal
Tidak ada (0)
Sulit menelan, perut melilit, nyeri perut, sensasi
Ringan (1)
terbakar, perasaan penuh di perut, mual/muntah,
Sedang (2)
kembung, buang air lembek, kehilangan berat badan,
Berat (3)
konstipasi.
Berat, hendaya
secara nyata (4)
12. Simtom Saluran Kemih
Tidak ada (0)
Sering BAK, BAK yang mendesak, amenorrhea,
Ringan (1)
menorrhagia, menjadi frigid, ejakulasi dini,
Sedang (2)
kehilangan gairah seksual/libido, impotensi.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
Universitas Sumatera Utara
13. Simtom Autonom
Tidak ada (0)
Mulut kering, muka kemerahan/flushing, pucat,
Ringan (1)
mudah berkeringat, pusing, sakit kepala, bulu-bulu
Sedang (2)
berdiri.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
14. Perilaku saat wawancara
Tidak ada (0)
Gelisah, tidak dapat tenang atau berjalan mondar-
Ringan (1)
mandir, kening berkerut, wajah kaku, bernapas
Sedang (2)
panjang atau cepat, wajah pucat, pupil dilatasi
Berat (3)
eksoftalmus.
Berat, hendaya
secara nyata (4)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi
Nama
: dr. Reny Fransiska Barus
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir
: Deli tua, 18 Nopember 1974
Agama
: Katholik
Alamat
: Jl. Besar Talun Kenas no. 60 Kec. STM Hilir
Kab. Deli Serdang
Telepon
: 081370032158
Email
: barus.reny@gmail.com
Riwayat Pendidikan
Tahun 1981-1987
: SD
Tahun 1987-1990
: SLTP
Tahun 1990-1993
: SMU
Tahun 1993-2002
: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Tahun 2011-sekarang
: Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu
Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Riwayat Pekerjaan
Tahun 2004-2005
: PTT Puskesmas Tanjung Beringin Kab. Dairi
Tahun 2005-2007
: PTT Puskesmas Talun Kenas Kab. Deli Serdang
Tahun 2008- sekarang
: PNS Puskesmas Talun Kenas Kab. D. Serdang
Universitas Sumatera Utara
Jadwal penelitian
Waktu
Februari
Maret
April
Mei
Juni
2013
2013
2013
2013
2013
Persiapan
Pelaksanaan
Pengolahan
Data
Seminar
Hasil
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
NO
MR
NAMA
UMUR
J.KELAMIN
KERJA
STATUS
PDDKN
SKOR
KETERANGAN
HARS
1.
552362
ES
25
P
Bekerja
T.nikah
PT
38
Berat
2.
552634
AA
42
L
Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
3.
552514
N
37
P
T. Bekerja
T.nikah
SMA
40
Berat
4.
488080
IL
36
L
Bekerja
T.nikah
PT
30
Berat
5.
546401
R
31
P
T. Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
16.
546917
ES
27
L
Bekerja
T.nikah
SMA
20
Ringan
7.
547971
H
78
L
T. Bekerja
T.nikah
SMP
30
Berat
8.
553037
AP
44
L
Bekerja
T.nikah
SMA
27
Sedang
9.
372674
ES
38
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
38
Berat
10.
552679
W
38
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
44
Berat sekali
11.
148437
N
39
P
T. Bekerja
T. nikah
SMA
38
Berat
Universitas Sumatera Utara
12.
549405
SP
46
L
Bekerja
nikah
SMA
24
Sedang
13.
5514455
MS
46
P
Bekerja
nikah
SMA
46
Berat sekali
14.
552517
R
60
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
44
Berat sekali
15.
549451
HS
59
L
Bekerja
nikah
SD
40
Berat
16.
551347
H
31
L
Bekerja
nikah
SD
30
Berat
17.
551329
S
57
L
T. Bekerja
nikah
SMP
38
Berat
18.
551175
HP
50
P
T. Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
19.
505154
RS
19
L
T. Bekerja
T. nikah
SMA
26
Sedang
20.
381698
P
61
L
Bekerja
nikah
SMA
30
Berat
21.
551186
SP
58
P
T. Bekerja
nikah
SMA
38
Berat
22.
550250
RG
42
P
Bekerja
nikah
SMA
30
Berat
23.
550038
H
44
L
Bekerja
nikah
SMA
25
Sedang
24.
232004
AR
21
L
Bekerja
T. nikah
SMA
30
Berat
25.
550724
H
28
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
44
Berat sekai
Universitas Sumatera Utara
26.
491743
H
44
L
T. Bekerja
nikah
SMA
40
Berat sekali
27.
546093
MS
53
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
45
Berat sekali
28.
550771
FH
35
P
T. Bekerja
T. nikah
SMA
40
Berat
29.
560511
HR
18
P
T. Bekerja
T.nikah
SMP
45
Berat sekali
30.
550954
B
50
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
44
Berat sekali
31.
550347
AH
41
L
Bekerja
nikah
SD
30
Berat
32.
529795
AS
53
L
Bekerja
nikah
SMP
25
Sedang
33.
482936
FR
56
P
T. Bekerja
nikah
SMA
45
Berat sekali
34.
570463
RP
31
L
Bekerja
T .nikah.
SMA
30
Berat
35.
349963
SC
42
L
Bekerja
nikah
SMP
44
Berat
36.
549862
LM
41
L
Bekerja
nikah
SMP
25
Sedang
37.
549942
K
67
P
T. Bekerja
T. nikah
SMA
32
Berat
38.
549605
SH
49
P
Bekerja
nikah
PT
30
Berat
39.
3559930
TP
42
P
Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
Universitas Sumatera Utara
40.
549539
JG
61
P
T. Bekerja
nikah
SD
32
Sedang
41.
544917
RK
27
L
Bekerja
T. nikah
SMA
30
Berat
42.
547250
BS
62
L
T. Bekerja
nikah
SD
25
Sedang
43.
544602
MS
50
L
Bekerja
nikah
SMP
35
Berat
44.
070589
K
19
P
T. Bekerja
T. nikah
SMA
24
Sedang
45.
493983
DS
57
L
T. Bekerja
T. nikah
SMA
25
Sedang
46.
546015
A
42
P
T. Bekerja
nikah
SMA
22
Sedang
47.
546917
ES
27
L
Bekerja
T. nikah
SMA
30
Berat
48.
504019
DS
27
L
Bekerja
T. nikah
PT
25
Sedang
49.
873714
SD
70
L
T. Bekerja
nikah
SMP
30
Berat
50.
874295
MA
59
P
T. Bekerja
nikah
SMA
26
Sedang
51.
761770
S
50
P
Bekerja
nikah
PT
32
Berat
52.
800269
TT
43
L
T. Bekerja
T. nikah
SMA
40
Berat
53.
873917
YH
34
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
46
Berat sekali
Universitas Sumatera Utara
54.
874775
Z
60
L
T. Bekerja
nikah
SMP
26
Sedang
55.
875233
DR
44
P
Bekerja
nikah
PT
32
Berat
56.
875210
DS
18
P
T. Bekerja
T. nikah
SMA
30
Berat
57.
656509
RS
48
P
Bekerja
nikah
PT
42
Berat sekali
58
545987
K
54
P
T. Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
59.
545198
TS
51
L
Bekerja
nikah
SMA
26
Sedang
60.
548082
OS
27
L
Bekerja
T. nikah
PT
42
Berat sekali
61.
551716
TG
34
L
Bekerja
nikah
SMA
40
Berat
62.
546870
M
46
P
Bekerja
nikah
SMP
30
Berat
63.
363182
B
50
L
Bekerja
nikah
SD
27
Sedang
64.
270245
IP
77
L
T. Bekerja
nikah
SMP
30
Berat
65.
534725
ZA
25
L
Bekerja
nikah
SMA
24
Sedang
66.
552543
TG
65
P
T. Bekerja
T. nikah
SD
26
Sedang
67.
552996
TT
54
P
Bekerja
nikah
SMA
16
Ringan
Universitas Sumatera Utara
68.
089748
H
60
P
T. Bekerja
T. nikah
PT
44
Berat sekali
69.
552548
RS
40
L
Bekerja
nikah
SMA
30
Berat
70.
261634
BS
49
P
T. Bekerja
nikah
PT
24
Sedang
71.
553016
LM
19
P
T. Bekerja
nikah
SMA
27
Sedang
72.
302866
JS
68
L
Bekerja
nikah
SMA
16
Ringan
73.
622442
LS
54
P
T. Bekerja
nikah
SD
40
Berat
74.
602100
MA
53
P
Bekerja
nikah
PT
44
Berat sekali
75.
874637
R
54
P
Bekerja
nikah
PT
24
Sedang
76.
552411
MH
34
L
Bekerja
nikah
PT
38
Berat
77.
547798
R
73
L
Bekerja
T. nikah
SMP
35
Berat
78.
547864
R
59
P
T. Bekerja
nikah
SD
30
Berat
79.
548736
AN
39
L
Bekerja
T. nikah
PT
24
Sedang
80
553331
ML
30
L
Bekerja
T .nikah
SMA
25
Sedang
81.
850174
B
30
L
Bekerja
nikah
SMA
30
Berat
Universitas Sumatera Utara
82.
824630
SS
45
P
T. Bekerja
nikah
SMA
24
Sedang
83.
876999
DP
25
P
T. Bekerja
T. nikah
SMP
50
Berat sekali
84
695533
DM
57
P
T. Bekerja
nikah
SMA
43
Berat sekali
85.
653986
BH
53
L
Bekerja
nikah
SMA
44
Berat sekali
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PENJELASAN UNTUK PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i/Yth.
Saya dr. Reny Fransiska Barus, peserta program pendidikan dokter spesialis di
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa akan membuat suatu penelitian yang berjudul
“Tingkat Simtom Ansietas pada Pasien Dispepsia Fungsional”. Tujuan penelitian
ini adalah untuk mengetahui proporsi ansietas pada pasien yang menderita
dispepsia fungsional.
Dengan mengetahui adanya simtom ansietas, maka penelitian akan sangat
bermanfaat bagi para dokter untuk lebih memberikan perhatian bagi para pasien
dispepsia fungsional. Jika Bapak/Ibu bersedia ikut serta dalam penelitian, maka
Bapak/Ibu akan diminta untuk mengisi suatu lembar identitas diri dan akan
dilakukan wawancara untuk mengetahui apakah Bapak/Ibu memiliki gejala-gejala
ansietas, karena kondisi ansietas sering ditemukan pada penderita dengan kondisi
medis umum. Dalam wawancara saya akan menanyakan 14 butir pertanyaan dan
saya harapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab dengan sejujurnya. Segala
hal yang telah Bapak/Ibu sampaikan bersifat rahasia dan tidak akan diketahui oleh
orang lain.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun serta tidak dipungut biaya apapun selama
dalam penelitian. Seandainya, Bapak/Ibu menolak untuk ikut serta dalam
Universitas Sumatera Utara
penelitian saya ini maka tidak ada sanksinya dan Bapak/Ibu akan tetap
mendapatkan pelayanan kesehatan yang prima dari pihak kesehatan.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka
Bapak/Ibu dapat menghubungi saya: dr. Reny Fransiska Barus (0813-700-321-58)
di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan. Terima Kasih.
Medan, Maret 2013
Hormat Saya,
dr. Reny Fransiska Barus
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
“Tingkat Simtom Ansietas pada Pasien Dispepsia Fungsional” dan setelah
mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bahwa bersedia diikutsertakan dalam
penelitian ini.
Medan, ………………..2013
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan
persetujuan
(dr. Reny Fransiska Barus)
(
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
DATA PENELITIAN PASIEN
Nomor MR
:
Tanggal :
Identitas Pasien
1.
Nama
:
2.
Umur
:
3.
Jenis Kelamin
:L/P
4.
Alamat
:
5.
Pekerjaan
:
6.
Status pernikahan
: Kawin/tidak kawin/janda/duda
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
PEMERIKSAAN SKALA ANSIETAS HAMILTON
(HAMILTON ANXIETY RATING SCALE)
NAMA
:
JENIS KELAMIN
:
ALAMAT
:
INSTRUKSI
: Daftar pemeriksaan ini untuk membantu dokter atau
psikiater dalam mengevaluasi setiap pasien untuk tingkat kondisi ansietas.
Silahkan isi pada rating yang sesuai.
Skor :
Total skor:
0 = Tidak ada
< 14
1 = Ringan
14-20 = Ansietas Ringan
2 = Sedang
21-27 = Ansietas Sedang
3 = Berat
28-41 = Ansietas Berat
4 = Berat, hendaya secara nyata
42 -56 = Ansietas Berat Sekali
1. Ansietas
= Tidak ada ansietas
Tidak ada (0)
Khawatir, antisipasi dari hal-hal yang terburuk,
Ringan (1)
antisipasi yang menakutkan, iritabilitas.
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
Universitas Sumatera Utara
2. Tension
Tidak ada (0)
Perasaan tegang, kelelahan/mudah lelah, mudah
Ringan (1)
keluar air mata, gemetaran, perasaan tidak dapat
Sedang (2)
tenang, tidak mampu untuk rileks.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
3. Takut
Tidak ada (0)
Kegelapan, orang asing, ditinggal sendiri, binatang,
Ringan (1)
lalu lintas, keramaian.
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
4. Insomnia
Tidak ada (0)
Sulit jatuh tidur, tidur terputus, tidur yang tidak
Ringan (1)
memuaskan dan lemas saat bangun, mimpi, mimpi
Sedang (2)
buruk, ketakutan malam hari (night terrors)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
5. Intelektual
Kesulitan berkonsentrasi, memori yang terganggu.
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Sedang (2)
Berat (3)
Universitas Sumatera Utara
Berat, hendaya
secara nyata (4)
6. Mood Depresi
Tidak ada (0)
Kehilangan minat, kekurangan kesenangan dalam
Ringan (1)
hobi, depresi, terbangun terlalu dini, mood uring-
Sedang (2)
uringan pada siang hari (diurnal swing).
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
7. Somatik
Tidak ada (0)
Rasa nyeri dan rasa sakit, kedutan otot, kekakuan, gigi
Ringan (1)
gemeletuk, suara yang tidak stabil, peningkatan tonus
Sedang (2)
otot.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
8. Somatik (sensori)
Tidak ada (0)
Tinitus, pandangan kabur, muka merah atau pucat,
Ringan (1)
perasaan lemas/kelelahan, sensasi picking/perasaan
Sedang (2)
tertusuk-tusuk.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
9. Simtom Kardiovaskular
Takikardia, palpitasi/berdebar, nyeri dada, dentuman
Tidak ada (0)
Ringan (1)
Universitas Sumatera Utara
pembuluh darah/nadi mengeras, perasaan mau
Sedang (2)
pingsan.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
10. Simtom Respirasi
Tidak ada (0)
Tekanan atau penyempitan di dada, perasaan tercekik-
Ringan (1)
tarikan nafas, sesak.
Sedang (2)
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
11. Simtom Gastrointestinal
Tidak ada (0)
Sulit menelan, perut melilit, nyeri perut, sensasi
Ringan (1)
terbakar, perasaan penuh di perut, mual/muntah,
Sedang (2)
kembung, buang air lembek, kehilangan berat badan,
Berat (3)
konstipasi.
Berat, hendaya
secara nyata (4)
12. Simtom Saluran Kemih
Tidak ada (0)
Sering BAK, BAK yang mendesak, amenorrhea,
Ringan (1)
menorrhagia, menjadi frigid, ejakulasi dini,
Sedang (2)
kehilangan gairah seksual/libido, impotensi.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
Universitas Sumatera Utara
13. Simtom Autonom
Tidak ada (0)
Mulut kering, muka kemerahan/flushing, pucat,
Ringan (1)
mudah berkeringat, pusing, sakit kepala, bulu-bulu
Sedang (2)
berdiri.
Berat (3)
Berat, hendaya
secara nyata (4)
14. Perilaku saat wawancara
Tidak ada (0)
Gelisah, tidak dapat tenang atau berjalan mondar-
Ringan (1)
mandir, kening berkerut, wajah kaku, bernapas
Sedang (2)
panjang atau cepat, wajah pucat, pupil dilatasi
Berat (3)
eksoftalmus.
Berat, hendaya
secara nyata (4)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Data Pribadi
Nama
: dr. Reny Fransiska Barus
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir
: Deli tua, 18 Nopember 1974
Agama
: Katholik
Alamat
: Jl. Besar Talun Kenas no. 60 Kec. STM Hilir
Kab. Deli Serdang
Telepon
: 081370032158
: barus.reny@gmail.com
Riwayat Pendidikan
Tahun 1981-1987
: SD
Tahun 1987-1990
: SLTP
Tahun 1990-1993
: SMU
Tahun 1993-2002
: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Tahun 2011-sekarang
: Program Pendidikan Dokter Spesialis bidang Ilmu
Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Riwayat Pekerjaan
Tahun 2004-2005
: PTT Puskesmas Tanjung Beringin Kab. Dairi
Tahun 2005-2007
: PTT Puskesmas Talun Kenas Kab. Deli Serdang
Tahun 2008- sekarang
: PNS Puskesmas Talun Kenas Kab. D. Serdang
Universitas Sumatera Utara