Stres Keluarga Merawat Anggota Keluarga Yang Menderita Stroke Di Poli Stroke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik

55

Stres Keluarga Merawat Anggota Keluarga yang Menderita Stroke Di Poli
Stroke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
No. Responden : .......................
1. Kuesioner Data Demografi
Petunjuk pengisian : Saudara/i diharapkan akan menjawab setiap pernyataan
dengan memberikan tanda checklist (√) pada tempat yang tersedia. Tiap satu
pertanyaan diisi dengan satu jawaban dan bila ada yang kurang dimengerti dapat
ditanyakan pada peneliti.
1. Nama inisial :
2. Usia :

3.

17-25 tahun

26-35 tahun

36-45 tahun

46-55 tahun

Jenis kelamin :

4. Agama :

5. Status :

Laki-laki

Perempuan

Islam

Kristen/Protestan

Kristen/Katolik

Hindu

Budha

Menika
Janda/Duda

6. Pendidikan :

7. Pekerjaan :

SD

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

PNS/ TNI/ Polri
Pegawai Swasta/Wiraswata
Buruh/Petani

8. Penghasilan

Rp. >Rp 1.850.000