Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada I
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU MASA NIFAS DENGAN
…………………………………………………………………
NO. REGISTER
: ………………………………………..
TANGGAL, JAM MASUK
TEMPAT
: ………………………………………..
: ………………………………………..
BIODATA
IBU
SUAMI
Nama
: ……………………
……………………
Umur
: ……………………
……………………
Agama
: ……………………
……………………
Suku / bangsa
: ……………………
……………………
Pendidikan
: ……………………
Pekerjaan
: ……………………
Alamat rumah
……………………
: ……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
Alamat tempat kerja
: ……………………
……………………
……………………
……………………
No. Telp
I.
……………………
: ………………….
DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
……………………
…………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
1. Keluhan Umum
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
1. Riwayat Perkawinan
Kawin ….. kali, kawin pertama umur ….. tahun. Dengan suami sekarang ….. tahun, status
syah/tidak
1. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ….. tahun. Siklus ….. hari. Teratur/tidak. Lama ….. hari. Sifat darah :
encer/bergumpal. Bau khas/tidak, fluor albus pada saat sebelum dan sesudah menstruasi
ada/tidak ada. Dismenorroe ada/tidak ada. Banyaknya ….. cc. HPM ………………… HPL
………………..
1. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
P ……
A ……
H ……
Persalinan
Tgl Umur
Jenis
Penolon
Jenis
Komplikasi
BB/PB
Ham
g
il ke Lahi kehamila persalina
Ibu Bayi Kelami lahir
r
n
n
n
I
Nifas
Lakta Komplika
si
si
…… ………… ………
.
…
…
………. …… …… ……… ………… ……. …………
….
..
…
….
….
…… ………… ………
.
…
…
………. …… …… ……… ………… ……. …………
….
..
…
….
….
…… ………… ………
.
…
…
………. …… …… ……… ………… ……. …………
….
..
…
….
….
1. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Jenis
N0
Kontrasepsi
Mulai memakai
Berhenti / ganti cara
Tgl
Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
1. Riwayat Kesehatan
1)
Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita (kronis maupun akut)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
2)
Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (kronis/akut)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
3)
Penyakit keturunan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
4)
Keturunan kembar
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terakhir
1)
Masa kehamilan ….. minggu
2)
Tempat persalinan di ……….., dan penolongnya ………
3)
Jenis persalinan …………..
4)
Komplikasi ada/tidak ada
5)
Placenta lengkap/tidak, lahir ………, ukuran…………x………..cm, berat ……….
gram, tali pusat panjangnya ….. cm, insersio …………, dan ada/tidak ada kelainan
6)
Perineum ……………..
7)
Perdarahan
8)
9)
1. Kala I
: ….. cc
2. Kala II
: ….. cc
3. Kala III
: ….. cc
4. Kala IV
: ….. cc
Lama persalinan
1. Kala I
: ….. jam
2. Kala II
: ….. menit
3. Kala III
: ….. menit
4. Kala IV
: ….. jam
Keadaan BBL
1. Lahir tanggal ……………………. jam ……………………… WIB
2. Masa gestasi ……………. minggu
3. BB lahir ……………..gram, dan PB lahir …………. cm
4. Nilai APGAR ……………………………………………….
5. Sig Tu Na……………………………………………………..
6. Ada/Tidak ada cacat bawaan, kalau ada bentuk cacat
……………………………………
7. Dilakukan rawat gabung/tidak
8. Riwayat Postpartum
1)
Ambulasi
1. …………………………………………………………………………………………
…………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
2)
Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan :
2. Porsi sedikit/sedang/banyak
3. Habis/tidak
4. Jenis makanan :
……………………………………………………………………………………..
5. Beranekaragam/tidak
6. Ada perubahan pola makan/tidak
7. Ada pantangan makan/tidak, bila ada
jenisnya……………………………………………
8. Keluhan :
…………………………………………………………………………………………
9. Frekuensi minum :
10. Jenis
:
…………………………………………………………………………………………
11. Banyaknya
:
12. Ada prubahan pola minum/tidak
:
13. Ada pantangan/tidak, bila ada jenisnya
:
…………………………………………………
14. Keluhan :
…………………………………………………………………………………………..
3)
Pola istirahat dan tidur
1. Tidur siang …… jam (……………. s.d ……………WIB), malam ……. jam
( ………….. s.d ………………WIB)
2. Keluhan…………………………………………………………………………………
…………
3. Istirahat/tidur terakhir
jam……………………………………………………………………..
4)
Aktivitas (jenis dan aktivitas sehari – hari, dan saat ini serta yang paling sering
dilakukan jongkok, berdiri, duduk bersandar, atau tiduran)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………….
5)
Hubungan sekssual (sebelunya bagaimana dan saat ini berhubungan dengan
kenyamanan fisik dan psikologis)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
6)
Personal hygiene
1. Ibu mandi ……. x sehari,
2. Gosok gigi sehari ……x,
3. Keramas 1 minggu ……………..x,
4. Membersihkan genetalia setiap ……………………………………….., menggunakan
air …………………., dan sabun/tidak, caranya
………………………………………………..
5. Mengganti pembalut ……………………..x sehari,
bahannya……………………………
6. Pakaian dalam yang digunakan berbahan …………………., tidak ketat/tidak
7)
Pola Eliminasi
1. BAB
: sudah/belum, kalau sudah kapan BAB terakhir?……………….,warna
……………, konsistensi…………, bau khas/tidak, sesuai bentuk kolon/tidak,
keluhan…………………………..
2. BAK
: sudah/belum, kalau sudah kapan BAK terakhir?…………..,
warna…………………………………………………………..,konsistensi…………
……,bau khas/tidak……………………………………….keluhan………………….
8)
Pengalaman menyusui
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
9)
Pengalaman melahirkan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
10)
Pendapat ibu tentang bayinya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………
11)
Lokasi ketidaknyamanan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………
1. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
1)
Kelahiran ini diinginkan/tidak
2)
Alasan :
…………………………………………………………………………………………………..
3)
Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
4)
Tinggal dengan
…………………………………………………………………………………………
5)
Orang terdekat ibu adalah
…………………………………………………………………………..
6)
Tanggapan keluarga terhadap bayinya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
7)
Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
1. Pertanyaan yang diajukan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
II.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
1)
Keadaan umum ………………., kesadaran ………………………
2)
Status emosional …………………………………
3)
Tanda Vital
1. Tekanan Darah
: …………….mmHg
2. Nadi
: ………. x / menit
3. Pernafasan
: ………. x / menit
4. Suhu
: ……….
4)
BB / TB
5)
Kepala (rambut)
: ………. kg / ………. cm
: ada /tidak luka, ada/tidak benjolan (atas indikasi)
1. Wajah
: edema/tidak, pucat/tidak
2. Mata
: simetris/tidak, sklera putih/ikterik, conjungtiva pucat/tidak
3. Hidung
: bersih/tidak, ada sekret/tidak, ada polif/tidak, fungsi
penciuman normal/tidak, (atas indikasi)
1. Mulut
: bersih/tidak, bibir merah muda/tidak, lembab/tidak, lidah
kotor/tidak, caries/tidak, gusi berdarah/tidak, ada
stomatitis/tidak
1. Leher
: ada/tidak pembesaran kelenjar thiroid (atas indikasi),
ada/tida pembengkakan kelenjar getah bening dan ada/tidak
peningkatan vena jugularis
6)
Payudara
1. Kebersihan
: bersih/tidak
2. Bentuk
: simetris/tidak, membesar sesuai/tidak
3. Benjolan
: ada/tidak
4. Putting susu
: menonjol, mendatar, masuk ke dalam, lembut/tida
5. Pengeluaran
: ASI/yang lainnya……………………..
6. Keluhan
:
……………………………………………………………………………………
7)
Abdomen
1. Kebersihan
: bersih/tidak
2. Dinding perut
:
3. Bekas luka
4. Kandung kemih
dinding supel/tidak
: ada/tidak
: kosong/penuh
5. TFU
:
………………………………………………………………………
6. Kontraksi uterus
: ada/tidak,
……………………………………………………..
7. Diastasis recti
:
……………………………………………………………………
8)
Ekstremitas
1. Atas
Otot kuat/tidak
Pergerakan normal/tidak
Kuku bersih/kotor, panjang/pendek dan tidak pucat/tidak
Ada/ tidak edema
Cavilaria revil kembali/tidak dalam 2 detik
1. Bawah
Otot kuat/tidak
Pergerakan normal/tidak
Kuku bersih/kotor, pendek/panjang dan tidak pucat/tidak
Tidak/ada edema
Tidak/ada varices
Homan Sign ………., Refleks patella ………. ………..kiri dan kanan
9)
Genetalia luar
1. Bersih/tidak
2. Tidak/ada edema
3. Tidak/ada varices
4. Perineum …………………………………………………………………………….
5. Pengeluaran lokhea ………………., warna…………………., konsistensi…………..
dan bau khas lokhea/tidak
10)
Anus ada/tidak ada haemoroid
1. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Protein
:…………..
Glukosa
:…………..
HB
:…………..
USG
…………………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………
Radiologi………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
III.
ASSESMENT
1. Diagnosis Kebidanan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
1. Masalah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
1. Kebutuhan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
1. Diagnosis Potensial
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
1. Masalah Potensial
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
1. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
1)
Mandiri
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
2)
Kolaborasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
3)
Merujuk
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
IV.
PLANNING, Tanggal ………………………………
jam…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
V.
EVALUASI Tanggal
………………………………..jam………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......
bukittinggi, tanggal………..
Bidan Jaga
(………………………)
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU MASA NIFAS DENGAN
…………………………………………………………………
NO. REGISTER
: ………………………………………..
TANGGAL, JAM MASUK
TEMPAT
: ………………………………………..
: ………………………………………..
BIODATA
IBU
SUAMI
Nama
: ……………………
……………………
Umur
: ……………………
……………………
Agama
: ……………………
……………………
Suku / bangsa
: ……………………
……………………
Pendidikan
: ……………………
Pekerjaan
: ……………………
Alamat rumah
……………………
: ……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
Alamat tempat kerja
: ……………………
……………………
……………………
……………………
No. Telp
I.
……………………
: ………………….
DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
……………………
…………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
1. Keluhan Umum
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
1. Riwayat Perkawinan
Kawin ….. kali, kawin pertama umur ….. tahun. Dengan suami sekarang ….. tahun, status
syah/tidak
1. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ….. tahun. Siklus ….. hari. Teratur/tidak. Lama ….. hari. Sifat darah :
encer/bergumpal. Bau khas/tidak, fluor albus pada saat sebelum dan sesudah menstruasi
ada/tidak ada. Dismenorroe ada/tidak ada. Banyaknya ….. cc. HPM ………………… HPL
………………..
1. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
P ……
A ……
H ……
Persalinan
Tgl Umur
Jenis
Penolon
Jenis
Komplikasi
BB/PB
Ham
g
il ke Lahi kehamila persalina
Ibu Bayi Kelami lahir
r
n
n
n
I
Nifas
Lakta Komplika
si
si
…… ………… ………
.
…
…
………. …… …… ……… ………… ……. …………
….
..
…
….
….
…… ………… ………
.
…
…
………. …… …… ……… ………… ……. …………
….
..
…
….
….
…… ………… ………
.
…
…
………. …… …… ……… ………… ……. …………
….
..
…
….
….
1. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Jenis
N0
Kontrasepsi
Mulai memakai
Berhenti / ganti cara
Tgl
Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
1. Riwayat Kesehatan
1)
Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita (kronis maupun akut)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
2)
Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (kronis/akut)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
3)
Penyakit keturunan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
4)
Keturunan kembar
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terakhir
1)
Masa kehamilan ….. minggu
2)
Tempat persalinan di ……….., dan penolongnya ………
3)
Jenis persalinan …………..
4)
Komplikasi ada/tidak ada
5)
Placenta lengkap/tidak, lahir ………, ukuran…………x………..cm, berat ……….
gram, tali pusat panjangnya ….. cm, insersio …………, dan ada/tidak ada kelainan
6)
Perineum ……………..
7)
Perdarahan
8)
9)
1. Kala I
: ….. cc
2. Kala II
: ….. cc
3. Kala III
: ….. cc
4. Kala IV
: ….. cc
Lama persalinan
1. Kala I
: ….. jam
2. Kala II
: ….. menit
3. Kala III
: ….. menit
4. Kala IV
: ….. jam
Keadaan BBL
1. Lahir tanggal ……………………. jam ……………………… WIB
2. Masa gestasi ……………. minggu
3. BB lahir ……………..gram, dan PB lahir …………. cm
4. Nilai APGAR ……………………………………………….
5. Sig Tu Na……………………………………………………..
6. Ada/Tidak ada cacat bawaan, kalau ada bentuk cacat
……………………………………
7. Dilakukan rawat gabung/tidak
8. Riwayat Postpartum
1)
Ambulasi
1. …………………………………………………………………………………………
…………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
2)
Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan :
2. Porsi sedikit/sedang/banyak
3. Habis/tidak
4. Jenis makanan :
……………………………………………………………………………………..
5. Beranekaragam/tidak
6. Ada perubahan pola makan/tidak
7. Ada pantangan makan/tidak, bila ada
jenisnya……………………………………………
8. Keluhan :
…………………………………………………………………………………………
9. Frekuensi minum :
10. Jenis
:
…………………………………………………………………………………………
11. Banyaknya
:
12. Ada prubahan pola minum/tidak
:
13. Ada pantangan/tidak, bila ada jenisnya
:
…………………………………………………
14. Keluhan :
…………………………………………………………………………………………..
3)
Pola istirahat dan tidur
1. Tidur siang …… jam (……………. s.d ……………WIB), malam ……. jam
( ………….. s.d ………………WIB)
2. Keluhan…………………………………………………………………………………
…………
3. Istirahat/tidur terakhir
jam……………………………………………………………………..
4)
Aktivitas (jenis dan aktivitas sehari – hari, dan saat ini serta yang paling sering
dilakukan jongkok, berdiri, duduk bersandar, atau tiduran)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………….
5)
Hubungan sekssual (sebelunya bagaimana dan saat ini berhubungan dengan
kenyamanan fisik dan psikologis)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
6)
Personal hygiene
1. Ibu mandi ……. x sehari,
2. Gosok gigi sehari ……x,
3. Keramas 1 minggu ……………..x,
4. Membersihkan genetalia setiap ……………………………………….., menggunakan
air …………………., dan sabun/tidak, caranya
………………………………………………..
5. Mengganti pembalut ……………………..x sehari,
bahannya……………………………
6. Pakaian dalam yang digunakan berbahan …………………., tidak ketat/tidak
7)
Pola Eliminasi
1. BAB
: sudah/belum, kalau sudah kapan BAB terakhir?……………….,warna
……………, konsistensi…………, bau khas/tidak, sesuai bentuk kolon/tidak,
keluhan…………………………..
2. BAK
: sudah/belum, kalau sudah kapan BAK terakhir?…………..,
warna…………………………………………………………..,konsistensi…………
……,bau khas/tidak……………………………………….keluhan………………….
8)
Pengalaman menyusui
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
9)
Pengalaman melahirkan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
10)
Pendapat ibu tentang bayinya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………
11)
Lokasi ketidaknyamanan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………
1. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
1)
Kelahiran ini diinginkan/tidak
2)
Alasan :
…………………………………………………………………………………………………..
3)
Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………….
4)
Tinggal dengan
…………………………………………………………………………………………
5)
Orang terdekat ibu adalah
…………………………………………………………………………..
6)
Tanggapan keluarga terhadap bayinya
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
7)
Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
1. Pertanyaan yang diajukan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
II.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
1)
Keadaan umum ………………., kesadaran ………………………
2)
Status emosional …………………………………
3)
Tanda Vital
1. Tekanan Darah
: …………….mmHg
2. Nadi
: ………. x / menit
3. Pernafasan
: ………. x / menit
4. Suhu
: ……….
4)
BB / TB
5)
Kepala (rambut)
: ………. kg / ………. cm
: ada /tidak luka, ada/tidak benjolan (atas indikasi)
1. Wajah
: edema/tidak, pucat/tidak
2. Mata
: simetris/tidak, sklera putih/ikterik, conjungtiva pucat/tidak
3. Hidung
: bersih/tidak, ada sekret/tidak, ada polif/tidak, fungsi
penciuman normal/tidak, (atas indikasi)
1. Mulut
: bersih/tidak, bibir merah muda/tidak, lembab/tidak, lidah
kotor/tidak, caries/tidak, gusi berdarah/tidak, ada
stomatitis/tidak
1. Leher
: ada/tidak pembesaran kelenjar thiroid (atas indikasi),
ada/tida pembengkakan kelenjar getah bening dan ada/tidak
peningkatan vena jugularis
6)
Payudara
1. Kebersihan
: bersih/tidak
2. Bentuk
: simetris/tidak, membesar sesuai/tidak
3. Benjolan
: ada/tidak
4. Putting susu
: menonjol, mendatar, masuk ke dalam, lembut/tida
5. Pengeluaran
: ASI/yang lainnya……………………..
6. Keluhan
:
……………………………………………………………………………………
7)
Abdomen
1. Kebersihan
: bersih/tidak
2. Dinding perut
:
3. Bekas luka
4. Kandung kemih
dinding supel/tidak
: ada/tidak
: kosong/penuh
5. TFU
:
………………………………………………………………………
6. Kontraksi uterus
: ada/tidak,
……………………………………………………..
7. Diastasis recti
:
……………………………………………………………………
8)
Ekstremitas
1. Atas
Otot kuat/tidak
Pergerakan normal/tidak
Kuku bersih/kotor, panjang/pendek dan tidak pucat/tidak
Ada/ tidak edema
Cavilaria revil kembali/tidak dalam 2 detik
1. Bawah
Otot kuat/tidak
Pergerakan normal/tidak
Kuku bersih/kotor, pendek/panjang dan tidak pucat/tidak
Tidak/ada edema
Tidak/ada varices
Homan Sign ………., Refleks patella ………. ………..kiri dan kanan
9)
Genetalia luar
1. Bersih/tidak
2. Tidak/ada edema
3. Tidak/ada varices
4. Perineum …………………………………………………………………………….
5. Pengeluaran lokhea ………………., warna…………………., konsistensi…………..
dan bau khas lokhea/tidak
10)
Anus ada/tidak ada haemoroid
1. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Protein
:…………..
Glukosa
:…………..
HB
:…………..
USG
…………………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………
Radiologi………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
III.
ASSESMENT
1. Diagnosis Kebidanan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
1. Masalah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
1. Kebutuhan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
1. Diagnosis Potensial
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
1. Masalah Potensial
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
1. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien
1)
Mandiri
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
2)
Kolaborasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
3)
Merujuk
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
IV.
PLANNING, Tanggal ………………………………
jam…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………
V.
EVALUASI Tanggal
………………………………..jam………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......
bukittinggi, tanggal………..
Bidan Jaga
(………………………)