Asuhan Keperawatan pada Nn. K dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Eliminasi BAB Di RSJ Provsu Medan

Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 34 thn

Status perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak ada

Tanggal Masuk RS : 09 Desember 2014

No. Register : 03.45.64

Ruangan/Kamar : Sorik Merapi

Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2015

Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid

II. KELUHAN UTAMA

Klien sering menyendiri, suka melamun, bila diajak ngobrol sering menunduk. Klien tidak mau memulai percakapan dan tidak mau mengawali berinteraksi dengan orang lain.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Klien sering menyendiri dan melamun bila diajak ngobrol sering menunduk.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Klien sering diajak keluarga untuk cerita-cerita. B. Quantitiy/quality

• Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat tetapi masih sering melamun.

• Bagaimana dilihat

Klien tampak berinteraksi tapi sesekali klien sering terlihat menyendiri. C. Severity

Klien merasa terganggu dengan kondisinya yang sekarang. D. Time

Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

3 tahun yang lalu klien pernah mengalami gangguan jiwa, tetapi kambuh lagi karena tidak teratur mnum obat.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan pengobatan hanya dengan berobat jalan. C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Sembada selama 1 tahun pada tahun2012.

Klien sudah 5 bulan dirawat di rumah sakit jiwa. E. Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi F. Imunisasi

Klien mengatakan imunisasinya lengkap. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti klien.

B. Saudara Kandung

Klien adalah anak ke 1 dari 4 bersaudara, dan saudara kandung klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

C. Penyakit keturunan yang ada

Keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan. D. Angggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal

Tidak ada anggota keluarga yang meninggal. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan ia sering menyendiri karena merasa tidak berguna dengan keadaannya.

B. Konsep Diri - Gambaran diri

Klien merasa malu karena penampilan yang kotor dan tidak rapi. - Ideal diri

Klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul dengan keluarganya.

- Harga diri

Klien mengatakan dirinya sudah tidak berguna dan berarti lagi karen telah gagal menjadi seorang anak yang dapat

membahagiakan orangtua. - Peran diri

Klien sebagai seorang anak yang memiliki 3 orang adik. - Identitas

Klien seorang pria tamatan SMA. C. Keadaan Emosional

Keadaan emosional klien tampak labil namun klien kooperatif.

D. Hubungan sosial - Orang yang berarti

Menurut klien orang yang berarti adalah orangtua dan saudara kandungnya.

- Hubungan dengan keluarga

Menurut klien hbungan klien dengan keluarga baik dan harmonis. - Hubungan dengan orang lain

Hubungan klien dengan temannya diruangan baik. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan

Klien menganut agama islam - Kegiatan ibadah

Klien sering mengikuti kegiatan ibadah selama dirawat dirumah sakit jiwa.

VII. STATUS MENTAL a. Tingkat kesadaran

Klien sadar penuh (composmentis) b. Penampilan

Penampilan klien tidak rapi, klien mengatakan malas mandi dan gosok gigi, klien mengatakan sudah 2 hari tidak ganti baju dan celana, terlihat baju dan celana klien belum pernah diganti selama pengkajian.

Tercium bau badan dan gigi kotor, kulit kepala kotor. c. Pembicaraan

Selama wawancara klien mudah diajak berbicara, namun klien

berbicara a gak lambat, menjawab pertanyaa singkat.

d. Alam perasaan

Saat diajak berbincang-bincang klien tampak tidak bergairah dan lesu. e. Afek

Afek klien tumpul dimana klien berespon jika diberi hal yang menyenangkan atau menyedihkan.

f. Interaksi selama wawancara

Selama wawancara, klien tampak kooperatif dan kontak mata mudah beralih kearah yang tak menentu.

Klien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan teman seruangan karena malu terhadap dirinya yang kotor dan bau.

h. Proses pikir

Pembicaraan klien sesuai stimulus/pertanyaan perawat.Masalah keperawatan tidak ditemukan.

i. Isi pikir

Klien tidak mengalami gangguan daya pikir pada saat berinteraksi dengan perawat.

j. Waham

Saat dilakukan wawancara klien tampak curiga dengan keadaan sekitar, terlihat dari mata klien yang suka melihat kesegala arah.

k. Memori

Klien memiliki daya ingat yang masih bagus. VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum Composmentis (CM) B. Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 36,5oC

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

Pernapasan : 20 x/i

C. Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala dan rambut

Bentuk kepala klien bulat, simetris dan normal dengan kulit kepala kotor.

2. Wajah

Struktur wajah klien bulat dan tidak ada kelainan, kulit wajah kusam dengan warna kulit coklat.

3. Mata

Klien memiliki dua mata dengan posisi simetris dan tidak ada kelainan dengan konjungtiva dan selera normal.

4. Hidung

Posisi hidung klien simetris dengan 2 lubang hidung dan cuping hidung normal, klien tidak memakai alat bantu hidung.

5. Telinga

Bentuk telinga klien normal dan tidak ada kelainan. 6. Mulut dan Faring

Keadaan bibir kering dan pecah-pecah klien mampu membedakan rasa asin, manis, asam dan pahit.

7. Gigi

Adanya karang gigi, terdapat karies gigi. 8. Leher

Leher klien tampak berdaki dan jorok. 9. Intergument

Kulit klien terlihat jorok dan kusam, terdapat kudis karena gatal-gatal. 10. Kamar mandi

Air di RS dingin dan tidak disediakan alat mandi.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

- Nafsu/selera makan : nafsu makan klien baik

- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati

- Alergi : tidak memiliki riwayat alergi

- Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah

- Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : Klien tampak makan memisahkan diri.

- Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore

- Jumlah dan jenis makan : 1 porsi jenis nasi + lauk pauk - Waktu pemberian cairan : tidak menentu

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : klien tidak mengalami masalah dalam makan dan minum.

2. Defisit perawatan diri : Mandi dan berdandan

- Kebersihan tubuh : terlihat kotor dan berdaki

- Kebersihan gigi dan mulut : terdapat karang gigi dan

karies gigi

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tangan dan kaki

panjang, hitam-hitam. 3. Pola kegiatan/Aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebagaian, total : klien

melakukan aktivitas mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian harus diarahkan terlebih dahulu.

- Uraian ibadah pasien selama dirawat/sakit :klien sering mengikuti kegiatan ibadah salama dirawat di RSJ.

4. Pola Eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : 2 x sehari

- Karakter feses : kadang keras dan kadang lembek

- Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan

- BAB terakhir : malam hari

- Diare : tidak mengalami diare

- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif

2. BAK

- Pola BAK : 3-5 x sehari

- Kateter urin : tidak memakai kateter urin

- Nyeri/rasa terbakar : tidak ada nyeri atau kesulitan BAK

- Penggunaan diauretik : tidak ada penggunaan diauretik

5. Mekanisme koping - Adaptif

Saat ada masalah klien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakannya kepada siapa pun.

- Maladaptif

Klien mengatakan kalau mempunyai masalah selalu

menghindarinya dank lien mengatakan lebih baik tidur dari pada memikirkannya.

Lampiran 2

ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN

1 Ds : - klien mengatakan ia

merasa lemah & malas untuk beraktivitas.

- Klien mengatakan ia malas mandi karena tidak ada alat mandi

- Klien ganti baju hanya sekali dalam 2 hari.

Do : klien tampak : - badan dan pakaian kotor dan bau.

- Kulit kusam dan kotor. - Kuku panjang dan tidak terawat.

Batasan karakteristik : Ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian.

Penurunan kemampuan dan kurangnya motivasi

Isolasi Sosial

Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

2. Ds :Klien mengatakan kulitnya luka-luka seperti kudis karena gata-gatal.

Do : kulit klien tampak : - Kemerahan

- Terdapat luka/ kudis pada seluruh badan pasien - Kulit terlihat kering dan berdaki.

Penggunaan pakaian yang berhari-hari

Iritasi pada kulit

Perubahan sirkulasi

Resiko kerusakan integritas kulit

Resiko kerusakan integritas kulit

3. Ds : Klien mengatakan tidak

mau berteman dan merasa tidak berguna dengan keadaannya.

Do : klien tampak :

Klien sering menyendiri dan melamun.

Klien bila diajak mengobrol sering menunduk.

Klien tidak mau memulai percakapan.

Tidak efektifnya koping individu

Gangguan konsep diri : HDR

Kerusakan interaksi sosial

Kerusakan interaksi sosial

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN NO. DX Hari/

tanggal

Pukul Tindakan Keperawatan

III Senin,

18 Mei 2015 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00

- Mencari pasien kelolaan

- Mengkaji pasien kelolaan dan cerita keluhan pasien.

- Mengidentifikasi penyebab klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain.

- Mendiskusikan bersama klien aspek positif yang dimiliki klien.

- Melatih klien cara berkenalan dengan orang lain.

I Selasa,

19 Mei 2015 10.00 10.30 11.00 11.30

- Membina hubungan saling percaya dengan klien.

- Mendiskusikan bersama klien tentang pentingnya kebersihan diri.

- Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

- Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu kebersihan diri dan berpakaian. Rabu, 20 Mei 2015 10.30 11.00 11.30

- Memotivasi klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan. - Memotivasi klien untuk untuk melakukan secara mandiri.

- Memberikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan.

NO. DX Hari/ tanggal

Pukul Tindakan Keperawatan

II Kamis,

21 Mei 2015

11.00

12.00 12.30 13.00

13.30

- Menganjurkan klien agar tetap menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih.

- Memonitor kulit klien akan adanya kemerahan.

- Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien. - Menganjurkan klien untuk mandi dengan sabun.

- Menganjurkan klien untuk mengganti pakaian setiap hari

Jumat, 22 Mei 2015

11.00 – 12.00

- Mengevaluasi klien

- Memberikan motivasi dan perpisahan dengan klien.

4. Pola Eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : 2 x sehari

- Karakter feses : kadang keras dan kadang lembek

- Riwayat perdarahan : tidak memiliki riwayat perdarahan

- BAB terakhir : malam hari

- Diare : tidak mengalami diare

- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif

2. BAK

- Pola BAK : 3-5 x sehari

- Kateter urin : tidak memakai kateter urin

- Nyeri/rasa terbakar : tidak ada nyeri atau kesulitan BAK

- Penggunaan diauretik : tidak ada penggunaan diauretik

5. Mekanisme koping - Adaptif

Saat ada masalah klien hanya memendam masalahnya sendiri tanpa menceritakannya kepada siapa pun.

- Maladaptif

Klien mengatakan kalau mempunyai masalah selalu

menghindarinya dank lien mengatakan lebih baik tidur dari pada memikirkannya.

Lampiran 2

ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATAN

1 Ds : - klien mengatakan ia

merasa lemah & malas untuk beraktivitas.

- Klien mengatakan ia malas mandi karena tidak ada alat mandi

- Klien ganti baju hanya sekali dalam 2 hari.

Do : klien tampak : - badan dan pakaian kotor dan bau.

- Kulit kusam dan kotor. - Kuku panjang dan tidak terawat.

Batasan karakteristik : Ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian.

Penurunan kemampuan dan kurangnya motivasi

Isolasi Sosial

Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

2. Ds :Klien mengatakan kulitnya luka-luka seperti kudis karena gata-gatal.

Do : kulit klien tampak : - Kemerahan

- Terdapat luka/ kudis pada seluruh badan pasien - Kulit terlihat kering dan berdaki.

Penggunaan pakaian yang berhari-hari

Iritasi pada kulit

Perubahan sirkulasi

Resiko kerusakan integritas kulit

Resiko kerusakan integritas kulit

3. Ds : Klien mengatakan tidak

mau berteman dan merasa tidak berguna dengan keadaannya.

Do : klien tampak :

Klien sering menyendiri dan melamun.

Klien bila diajak mengobrol sering menunduk.

Klien tidak mau memulai percakapan.

Tidak efektifnya koping individu

Gangguan konsep diri : HDR

Kerusakan interaksi sosial

Kerusakan interaksi sosial

CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN NO. DX Hari/

tanggal

Pukul Tindakan Keperawatan

III Senin,

18 Mei 2015 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00

- Mencari pasien kelolaan

- Mengkaji pasien kelolaan dan cerita keluhan pasien.

- Mengidentifikasi penyebab klien tidak mau berinteraksi dengan orang lain.

- Mendiskusikan bersama klien aspek positif yang dimiliki klien.

- Melatih klien cara berkenalan dengan orang lain.

I Selasa,

19 Mei 2015 10.00 10.30 11.00 11.30

- Membina hubungan saling percaya dengan klien.

- Mendiskusikan bersama klien tentang pentingnya kebersihan diri.

- Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

- Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu kebersihan diri dan berpakaian. Rabu, 20 Mei 2015 10.30 11.00 11.30

- Memotivasi klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan. - Memotivasi klien untuk untuk melakukan secara mandiri.

- Memberikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan.

NO. DX Hari/ tanggal

Pukul Tindakan Keperawatan

II Kamis,

21 Mei 2015

11.00

12.00 12.30 13.00

13.30

- Menganjurkan klien agar tetap menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih.

- Memonitor kulit klien akan adanya kemerahan.

- Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien. - Menganjurkan klien untuk mandi dengan sabun.

- Menganjurkan klien untuk mengganti pakaian setiap hari

Jumat, 22 Mei 2015

11.00 – 12.00

- Mengevaluasi klien

- Memberikan motivasi dan perpisahan dengan klien.