Contoh KUM D Pernyataaan Melaksanakan Pengabdian

LAMPIRAN VI
Peraturan Bersama
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:

:

Dr. A. .............
.........................
Pembina Tk.I / III-b
Ketua Jurusan ..................
Fakultas ............Universitas Diponegoro

:
:
:
:
:

.......................
......................
Penata Muda Tk.I / III-b
Pengajar
Fakultas ............Universitas Diponegoro

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

No

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan
Hasil

1

2

3

4

Jumlah
Volume
Kegiata
n

Angk
a
Kredit

Jumlah
Angka
Kredit

Keterangan/

bukti fisik

5

6

7

8

D.3. Memberi Latihan/Penyuluhan/Penataran/Ceramah pada Masyarakat, Terjadwal/terprogram
Kurang dari 1 semester dan minimal 1 bulan :
Tingkat Lokal

1.

Anggota
Tim
Pengabdian
Kepada Masyarakat: ...............

di Kabupaten Jepara

1 Septemb.31
Desember
2014

Setiap
Program

Surat Tugas LPPM Undip
atau SK Rektor/Dekan
No. ..........

1

1

1

Copy ST/SK dan

Laporan Kegiatan
Terlampir D-1

Insidental

2.

Narasumber/Instruktur
Pelatihan ..........., di
Undip

pada
LPPM

Surat
Tugas
Undip/SK Rektor

26 Februari
2015

Setiap
Program

1

1

1

Copy
materi

LPPM

ST/SK

Terlampir D-2

Jumlah Kum Pengabdian Kepada Masyarakat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,
Ketua Jurusan ............
Fakultas ................ UNDIP

Dr. A..............................
NIP. .................

2

dan