Contoh KUM E Pernyataan Melaksanakan Penunjang

LAMPIRAN VII
Peraturan Bersama 
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan                
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014
CONTOH  

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:

:
:
:

Dr. A. .............
.........................
Pembina Tk.I / III­b
Ketua Jurusan ..................
Fakultas ............Universitas Diponegoro

:
:
:
:
:

.......................
......................
Penata Muda Tk.I / III­b
Pengajar

Fakultas ............Universitas Diponegoro

Menyatakan bahwa :                    
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :
No

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah

Volume
Kegiatan

Angka
Kredit

Jumlah
Angka
Kredit

Keterangan/
bukti fisik

1

2

3

4

5

6

7

8

E. 1. Menjadi anggota dalam suatu Panitia / Badan  pada Perguruan Tinggi

1

Menjadi
 
Anggota
Panitia   Penerimaan
Mahasiswa
 
Undip

Tahun 2015 

27­31
Agustus
2015

2 sks/
tahun

1

2

2

2

Menjadi
 
Anggota

Panitia   Dies   Natalis
Undip Tahun 2015

Agustus –
Desember
2015

2 sks/
tahun

1

2

2

SK Rektor UNDIP No. ........ 
Copy SK Terlampir E­1
SK Rektor UNDIP No. ........ 

Sub Jumlah Menjadi anggota Panitia/Badan pada PT

Copy SK Terlampir E­2

4

E.6. Berperan serta Aktif dalam pertemuan Ilmiah

3

Menjadi
 
Peserta
Seminar
 
Nasional
Sandang   Pangan   di
Jakarta

12 – 13

Juli 2015

Sertifikat Seminar  
Kegiatan 

1 

2

JUMLAH KUM PENUNJANG

2

6

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 
Ketua Jurusan ............ 
Fakultas ................ UNDIP

Dr. A..............................
NIP. .................

Terlampir E­3