Contoh KUM A dan B Pernyataan Melaksanakan Pendidikan

Lampiran IV
Peraturan Bersama
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:

:

Dr. A. .............
.........................
Pembina Tk.I / III-b
Ketua Jurusan ..................
Fakultas ............Universitas Diponegoro

:
:
:
:
:

.......................
......................
Penata Muda Tk.I / III-b
Pengajar
Fakultas ............Universitas Diponegoro

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :
N
o

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume

Kegiatan

Angka
Kredit

Jumlah
Angka
Kredit

Keterangan/
bukti fisik

1

2

3

4

5

6

7

8

150

A. Pendidikan
A.1. Pendidikan Formal
1

Ijazah S2/Sp.1
............
Universitas Diponegoro

Lulus
pada:

.............

Ijazah

1

2

Ijazah S3
............
Universitas Diponegoro

Lulus
pada:
.............

Ijazah

1

200

Jumlah Pendidikan Formal

150

Ijazah S2/Sp.1 dilegalisir
SK Penyetaraan Ijazah y
dilegalisir asli (Ijazah LN
Surat Tugas Belajar (jika
ada)
Terlampir A-1

200-150=
50

Ijazah S3 dilegalisir;
SK Penyetaraan Ijazah y
dilegalisir asli (Ijazah LN
Surat Tugas Belajar (jika

ada)
Terlampir A-2

200

A.2. Diklat Pra Jabatan
3

Diklat Prajabatan
Golongan III

Diklat
mulai
tgl. ...
s/d.....

Sertifikat

1

2

2

Copy Sertifikat Diklat
Prajab No. ...... Tgl. .......
Terlampir A-3

N
o

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume

Kegiatan

Angka
Kredit

Jumlah
Angka
Kredit

Keterangan/
bukti fisik

1
2
3
4
5
6
7
8

B. Pelaksanaan Pendidikan
B.1. Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di
lab., praktik keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/ teknologi pengajaran dan praktik lapangan
(maksimal 12 sks per semester)



1



Mengajar S1 Mata
Kuliah A (3 SKS,
Team Teaching 2
Dosen, 3 Kelas A, B,
C): (3x3)/2 = 4,50
Mengajar S1 Mata
Kuliah B (2 SKS,
Team Teaching 2
Dosen, 1 kelas):

(2x1)/2 = 1,50
Mengajar S1 Mata
Kuliah C (2 SKS,
mandiri):
(2x1)=
2,00
Total= 7 SKS

Semester
Gasal
2014/201
5

10 SKS
Pertama

7

0,5

Terlampir B-1

Sub. Jumlah Semester Gasal 2014/2015

2

Mengajar
S1
Mata
Kuliah:
 MK
P
(4
sks/
Mandiri)
:(4x1)=
4,00
 MK
Q
(4
SKS/
Mandiri)
:(4x1)=
4,00
 MK
R
(2
SKS/
Mandiri)
:(2x1)=
2,00
 MK
S
(4
SKS/
Mandiri)
:(4x1)=
4,00
Total = 14 SKS

Semester
Genap
2014/201
5

7x0,5=3,5

Copy SK Dekan ..... UNDIP
No. ........ tgl. ......

3,5

10 SKS
Pertama

10

0,5

2 SKS
Berikutnya

2

0,25

10x0,5=5

Copy SK Dekan ..... UNDIP
No. ........ tgl. ......

2x0,25=0,
5

Terlampir B-2

Sub. Jumlah Semester Genap 2014/2015

5,5

Jumlah Melaksanakan Perkuliahan

9

B.3. Membimbing Kuliah Kerja Nyata, Praktik Kerja Nyata, Praktik Kerja Lapangan
1

Pembimbing Praktek
Kerja Lapangan 3
Semester
mahasiswa S1, a.n.:
Genap
Setiap
1
1. Tito
2014/201
Semester
2. Tati
5
3. Rio
Jumlah Membimbing Praktek Kerja

1

1

Copy SK Dekan ..... UNDIP
No. ........ tgl. ......
Terlampir B-3

1

B.4. Membimbing dan Ikut Membantu Membimbing dalam Menghasilkan Disertasi.Tesis/Skripsi

2

Pembimbing
Semester
Pendamping Skripsi,
Genap
Setiap
atas nama :
2014/201
Mahasiswa
1. Abas
5
2. Bobi
Jumlah Membimbing Tugas Akhir

2

0,5

2x0,5=1

Copy SK Dekan ..... UNDIP
No. ........ tgl. ......
Terlampir B-4

1

N
o

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegiatan

Angka
Kredit

Jumlah
Angka
Kredit

Keterangan/
bukti fisik

1

2

3

4

5

6

7

8

B.5. Bertugas sebagai Penguji pada Ujian Akhir
Anggota Penguji Ujian
Semester
Tugas Akhir (S-1):
Genap
Setiap
1. Adinda
3
2014/201
Mahasiswa
2. Eko
5
3. Putri
Sub. Jumlah semester Semester Genap 2014/2015

0,5

3x0,5=1,5

Copy SK Dekan ..... UNDIP
No. ........ tgl. ......
Terlampir B-5

1,5

Jumlah Menguji Ujian Akhir

1,5

B.6. Membina kegiatan mahasiswa bidang akademik
Dosen Wali Mahasiswa
Angkatan 2015

Semester
Genap
2014/201
5

Setiap
Semester

1

2

1x2=2

Copy SK Dekan ..... UNDIP
No. ........ tgl. ......
Terlampir B-6

Jumlah Membimbing Akademik

2

B.13. Melaksanakan Pengembangan Diri Untuk Meningkatkan Kompetensi
Menjadi
Pelatihan
jam)

Peserta
......... (10

7 – 8 Juni
2015

sertifikat

1

0,5

0,5

Jumlah Pengembangan Diri Untuk Meningkatkan Kompetensi

0,5

JUMLAH MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

15

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,
Ketua Jurusan ............
Fakultas ................ UNDIP

Dr. A..............................
NIP. .................

Copy Sertifikat Pelatihan
No. ...... Tgl. .......
Terlampir B-7