Asuhan Keperawatan Pada TJI dengan Diagn

Asuhan Keperawatan Pada TJI dengan Diagnosa DHF

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama

: K.S

Umur

: 70th

Agama

: Hindu

Jenis kelamin

: Perempuan

Status

: Kawin

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: Petani

Suku bangsa

: Indonesia

Alamat

: Rendang, KA

Tanggal masuk

: 07 Agustus 2015

Tanggal Pengkajian

: 07 Agustus 2015

No. Register

: 158749

Diagnosa Medis

: Dyspepsia

b. Identitas Penanggung Jawab
Nama

: W.R

Umur

: 53th

Hub. Dengan Pasien

: Anak Kandung

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Rendang

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) KeluhanUtama

Saat MRS

: Pasien mengatakan mual

Saat pengkajian

: Pasien mengatakn mual

b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengeluh mual sejak tadi pagi tetapi tidak dibawa kedokter ataupun
puskesmas karena pasien masih bisa menahan mual, pada siang hari mual
pasien tidak hilang-hilang dan pasien tidak tahan lagi dan meminta untuk
diajak ke RS, keluargapun mengajak pasien ke UGD RSUD Klungkung pk.
13.30 dengan keluhan mual-mual, dan pasien memiliki riwayat HT (+). Di
UGD pasien diberikan therapy, IVFD : 20 tpm , Taxegram : 1gr ,
Pantoprazole : 1 vial , Captropil : 25y. Oleh dr. jaga UGD dianjurkan rawat
inap untuk therapy selanjutnya, pasien diterima di ruang C pk. 15.00.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dia dan ayahnya memiliki riwayat HT (+)
d. Diagnosa Medis dan Therapy pada tanggal 07 Agustus 2015

Diagnosa medis

: Dispepsia

Untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut dengan pemberian therapy dan
kolaborasi :
 IVFD

: RL 20 tpm

 Taxegram

: 2 x 1gr

 Pantoprazole

: 2 x 1 vial

 Sanmol

:3x1

 Captropil

: 2 x 25y

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-Psiko-sosio-kultural-spiritual )
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Persepsi

: Pasien mengatakn memiliki kesadaran yang cukup tinggi

terhadap kesehatannya
Manajemen : Pasien mengatakan bila sakit dia langsung berobat ke
puskesmas.
b. Pola Nutrisi - Metabolik
Sebelum Sakit

: Pasien mengatakan makan 3 x sehari, dengan sayur

dan lauk ( satu porsi habis )
Saat sakit
setiap makan
c. Pola Eliminasi
1) BAB

: Pasien mengatakan makan sedikit-sedikit ( 1/4 porsi )

Sebelum sakit

: Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan

kondisi lembek, warna kuning kecoklatan.
Saat sakit

: Pasien mengatakn BAB 1 x sehari dengan

kondisi lembek, warna kuning kecoklatan
2) BAK
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan BAK 3-4 kali sehari

dengan jumlah ± 1200cc/hari
Saat sakit

: Pasien mengatakan BAK lancar 5-6 kali sehari

dengan jumlah ± 1800cc/hari
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri
Makan dan Minum

0

1

2

3

4



Mandi



Toileting



Berpakian



Berpindah



0 : Mandiri, 1 : Alat Bantu, 2 : Dibantu orang lain, 3 : Dibantu orang lain
dan alat, 4 : Tergantung total
2) Latihan
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan dapat beraktifitas dan

latihan secara normal dengan sendiri
Saat sakit

: Pasien mengatakan tidak bisa melakukan

aktivitas dengan normal, hanya bisa berbaring di tempat tidur
e. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengetahui bahwa dia kurang dapat mengontrol asupan makanan
yang masuk ke tubuhnya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Harga diri pasien tidak terganggu, ideal diri pasien tidak terganggu,

identitas pasien tidak terganggu, gambaran diri pasien tidak terganggu.

g. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit

: Pasien sebelum sakit mengatakan tidur 8 jam dari pk.

20.00-05.00 WITA
Saat sakit

: saat sakit pasien mengatakan biasa tidur saat malam

hari dari jam 20.00-05.00 WITA
h. Pola Peran - Hubungan
Sebelum sakit

: Pasien sebelum sakit mengatakan dapat melakukan

hubungan interaksi dengan kerabat,keluarga,lingkungan dengan baik.
Saat sakit

: Pasien mengatakan saat sakit susah untuk melakukan

hubungan dengan kerabat,keluarga, dan teman sebelahnya saat dirumah
sakit karena kondisi yang lemah.
i. Pola Seksual - Reproduksi
Pasien mengatakan sudah menikah, pasien mempunyai 7 anak, dan pasien
saat ini sudah tidak menggunakan KB.
j. Pola Toleransi Stress - Koping
Paisen mengatakn sering bercerita dan berbagi masalah pada keluarganya
untuk mengurangi beban pikirannya.
k. Pola Nilai - Kepercayaan
Pasien beragama Hindu, saat sakit pasien hanya dapat sembahyang di
tempat tidur.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum

: Lemas

Tingkat kesadaran
GCS : verbal : 5

: Komposmetis
motorik : 6

b. Tanda - tanda vital : Nadi : 100
TB : 158

Mata : 4
Suhu : 38

TD : 190/90

RR : 24x/mnt

BB: 50

c. Keadaan Fisik
a) Kepala dan Leher
Inspeksi

: Kepala terlihat simetris, distribusi rambut merata, rambut berwarna

putih dan ada rambut hitam sedikit. Leher terlihat simetris, tidak ada lesi, tidak
teraba massa
Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat pembengkakan pada

kelenjar tiroid

b) Dada
 Paru
Inspeksi

: Dada terlihat simetris, pernafasan normal, RR : 24x/mnt

Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi

: ICS 2,4,6 terdengar suara sonor

Auskultasi : ICS 2,4,6 terdengar suara vesikuler
 Jantung
Inspeksi

: Tidak terlihat adanya lesi, iktus cordis terlihat di ICS 4

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, iktus cordis teraba di ICS 4 midle line

clavicula sinistra
Perkusi

: ICS 4 midle line clavicula sinistra terdengar suara dallnes

Auskultasi : BJ normal, BJ 1 dan BJ 2 tunggal reguler
c) Payudara dan Ketiak
Inspeksi

: Payudara kanan-kiri terlihat simetris,tidak terlihat adanya lesi

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

d) Abdomen
Inspeksi

: Perut terlihat tidak ada jejas,lesi, dan tidak ada hiperpigmentasi

Auskultasi : Tidak terdapat nyeri tekan di bagian perut
Palpasi

: Terdengar suara tymphani

Perkusi

: Terdapat 5 bising usus

e) Genetalia
Tidak Terkaji
f) Integumen
Inspeksi

: Kulit berwarna kecoklatan, tidak ada lesi, kulit tidak berminyak

Palpasi

: Turgor kulit normal, tidak terlihat ada edema, kulit kembali dalam

waktu < 2 detik
g) Ekstremitas
 Atas
Inspeksi

: Bentuk tangan simetris,distribusi rambut merata

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik
 Bawah

Inspeksi

: Bentuk kaki simetris

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

h) Neurologis
Status mental dan emosi : Status mental dan emosi stabil
Pengkajian saraf kranial : Pemeriksaan reflek

: terjadi reflek babinski, terjadi reflek patela

Pemeriksaan Penunjang tanggal 07 Agustus 2015
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai

Interpretas

WBC
NEUT
LYMPH
MONO
EO
BASO
NEUT%
LYMPH%
MONO%
EO%
BASO%

12.81+
10.04
1.75
0.86
0.14
0.02
78.3
13.7
6.7
1.1
0,2

[ 10^3/uL ]
[ 10^3/uL ]
[ 10^3/uL ]
[ 10^3/uL ]
[ 10^3/uL ]
[ 10^3/uL ]
[%]
[%]
[%]
[%]
[%]

Normal
4.60 - 10.2
2.00 - 6.00
0.60 - 5.20
0.10 - 0.60
0.00 - 0.40
0.00 - 0.10
40.0 - 70.0
20.0 - 40.0
1.70 - 9.30
0.00 - 6.00
0.00 - 1.00

i
Tinggi
Tinggi

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
RDW-CV

3.159.029.192.4
28.6
30.946.7
14.4

[ 10^6/uL ]
[ 9/dL ]
[%]
[ fL ]
[ pg ]
[ g/dL ]
[ fL ]
[%]

3.80 - 6.50
11.5 - 18.0
37.0 - 54.0
80.0 - 100
27.0 - 32.0
31.0 - 36.0
37.0 - 54.0
11.5 -14.5

PLT
PDW
MPV
P-LCR
PCT

333
9.28.8
16.0
0.29

[ 10^3/uL ]
[ fL ]
[ fL ]
[%]
[%]

150 - 400
15.5 - 17.1
7.80 - 11.0
13.0 - 43.0
0.19 - 0.36

RET
RET
IRF
LFR
MFR
HFR

[%]
[ 10^6/uL ]
[%]
[%]
[%]
[%]

LED
BT
CT

[ mm/ Jam ]
[ menit ]
[ menit ]

0 - 20
1 -7
3 - 15

Tinggi
Tinggi
Rendah

Rendah

Rendah

Rendah

Golongan Darah
Analisa Data
A. Tabel Analisa Data
No
1

DATA
ETIOLOGI
DS : Px mengatakan
Pola makan tidak
mual,

tidak

nafsu

MASALAH

teratur

makan, hanya mampu
menghabiskan 1/4 porsi
dari

1

porsi

yang

Berkurangnya intake
makanan

disediakan
DO: - BB sebelum sakit

Kekosongan lambung

: 51kg
- BB saat sakit :

Erosi pada lambung

50kg
- TB : 158cm

Produksi HCl
meningkat
Asam lambung efek
muntah
Intake makanan tidak
adekuat

2

DS : Px mengatakn

Kekurangan nutrisi
Metabolisme anaerob

tidak dapat melakukan
aktivitas

secara

Produksi asam laktat

tampak

Kelemahan fisik umum

mandiri
DO

:

Px

berbaring lemas
Intoleransi aktivitas
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan / Masalah Kolaboratif Berdasarkan
Prioritas

No

Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan
Tanggal Teratasi TTD
Ditemukan
07 Agustus Ketidakseimbangan
nutrisi: 10 Agustus 2015
2015 / 19.30
Kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
untuk
mengabsorpsi nutrien ditandai
dengan mual dan tidak nafsu
makan
07
Agustus Intoleransi
aktifitas 10 Agustus 2015
2015/ 19.30
berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan pasien dibantu
dalam melakukan aktivitas

1.

2.

Rencana Tindakan Keperawatan
N

No.D

o

x

1

1

Tujuan dan KH

Rencana Perawatan
intervensi
Rasional

Tt
d

Setelah

diberikan

1. Ukur vital sign

asuhan
keperawatan
selama 3x24 Jam
pada

gangguan

ketidakseimbangan
nutris kurang dari
kebutuhan

tubuh

diharapkan
kebutuhan
pasien

nutris

terpenuhi,

KH:
 Mampu
mengidentifi
kasi
kebutuhan
nutrisi
 Tidak
terjadi
penurunan

2. Beri therapy
 IUFD
RL/20tpm
 Taxegram
2x1gr
 Pantoprasol
2x1 vial
 Sanmol 3x1
3. Pemantauan
nutrisi

1. Mengumpulkan dan
menganalisis
data
pasien
untuk
mengetahui keadaan
umum pasien
2. Pemberian therapy
untuk
mencegah
malnutrisi
atau
beresiko
tinggi
terhadap malnutrisi
3. Mengumpulkan dan
menganalisis
data
pasien
untuk
mencegah
dan
meminimalkan
kurang gizi

berat badan
2

2

yang berarti
Setelah diberikan 1. Evaluasi respon 1. Menetapkan
pasien
terhadap
kemampuan/kebutu
asuhan
aktifitas
han
pasien
keperawatan
memudahkan
pilihan intervensi
selama 3x24 jam
2. bantu aktivitas 2.
Meminimalkan
diharapkan
perawatan
diri
kelelahan
yang diperlukan
intoleransi
3. Anjurkan pasien 3. Mengetahui tingkat
aktivitas
teratasi untuk
efisien aktifitas
meminimalkan
dengan KH:
intoleransi aktivitas
Pasien
menunjukan
aktivitas,

Pasien

melakukan
aktivitas sendiri
II.

Implementasi Tindakan Keperawatan

Hari/Tgl

No

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

1.Mengukur vital sign

Ds:Pasien

Ttd

Dx
Jumat,0708-2015
19.30

1

mengatakan

lemas
Do: ku lemah
S:38,9
N:100
TD: 150/80
2. Memberikan teraphy

Ds: Pasien tidak sakit saat

-IUFD RL/20 tpm

injeksi

-Taxegram 2x1 gr

Do: Pasien tidak ada alergi

-Pantoprazole 2x1 vial

pada obat

-Sanmol 3x1

3. Memantau nutrisi

Ds:

Pasien

mual

jika

mengatakan
di

berikan

makanan
Do: Pasien terlihat lemah

Sabtu,0808-2015
19.30

2

1. Mengevaluasi respon px Ds:
terhadap aktivitas

Px

bantu

mengatakan
saat

di

melakukan

aktivitas
Do: Px terlihat di bantu
saat melakukan aktifitas

Minggu,
09-08-2015
19.30

2

1. Menganjurkan

px Ds: Px mengatakan sudah

untuk

biasa melakukan aktivitas

meminimalkan

Do: Px terlihat tidak lemas

intoleransi aktivitas

lagi

2.Membantu
perawatan

aktivitas Ds:
diri

yang

mengatakan

di dibantu saat makan

perlukan seperti makan dan Do:
minum.

Px
Px

terlihat

masih

dibantu saat melakukan
aktivitas

1
Senin,10
Agustus
2015
19.30

1. Melakukan therapy

Ds:

Pasien

mengatakan

-IUFDL RL/ 20 tpm

tidak sakit saat injeksi

-Taxegram 2x1 gr

Do: Pasien tidak ada alergi

-Pantoprazole 2x1 vial

pada obat

-Sanmol 3x1
-Captoprol 2x2 sy
2. Memantau nutrisi

Ds:Pasien

mengatakan

mual

di

jika

berikan

makanan
Do: Pasien terlihat lemah

Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
Minggu,

No Dx
1

Evaluasi

Ttd
S: Pasien mengatakan lemas berkurang,

10-08-2015

tidak mual, makan sudah seperti biasa 1

19.30

porsi dihabiskan
O:
A: Masalah teratasi
P: Prtahankan kondisi pasien

2

S: Pasien mengatakan mampu beraktivitas
sendiri
O: Pasien terlihat mampu melakukan
aktivitas sendiri
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien