I. PENGKAJIAN - Askep Effusi Pleura

  ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN : EFUSI PLEURA SINISTRA DI RUANG DAHLIA PERJAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data 1) Identitas

  a) Identitas Klien

  Nama : Ny. E Umur : 27 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status marital : Kawin Pendidikan : SD Pekerjaan : Karyawati Agama : Islam Suku Bangsa : Sunda Tanggal masuk RS : 24 April 2005 Tanggal Pengkajiaan : 28 April 2005 No Medrec : 0000356655 Diagnosa Medis : Efusi Pleura Sinistra Alamat : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya.

  b) Identitas Penanggung Jawab

  Nama : Tn.N Umur : 38 Tahun Jenis Kelamin : Laki - laki

  Pekerjaan : Karyawan Alamat : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya Hubungan dengan klien : Suami

  2) Riwayat Kesehatan

  I. Riwayat Kesehatan Sekarang

  a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit

  ± seminggu sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba tanpa disertai bunyi mengi. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca atau aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai nyeri dada yang hilang timbul pada dada sebelah kiri.

  b) Keluhan utama saat dikaji

  Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 April 2005 pukul 07.30 Klien mengeluh sesak di daerah dada sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan bertambah berat bila ia beraktivitas dan posisi tidur telentang, berkurang dengan posisi tidur ½ duduk, diganjal oleh dua bantal atau duduk. Keluhan sesak dirasakan seperti tertindih benda yang berat. Sesak dirasakan terus menerus.

  II. Riwayat Kesehatan Dahulu

  Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS Al-ihsan dengan typus dan 2 minggu setelah keluar dari RS, klien kembali di rawat di RSU Majalaya terus diambil cairan dari paru-paru sebelah kiri dengan warna kuning sebanyak 5 liter

  III. Riwayat Kesehatan Keluarga

  Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.

  3) Pemeriksaan Fisik

  a) Sistem Pernafasan

  Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sanosis, hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak ada secret pada hidung, , mukosa berwarna merah muda, fibrisae ada, Konka tidak membesar, tidak ada polip, tidak ada deviasi septum, pada saat mengatakn “ah” uvula bergerak bebas dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher tampak simetris, tidak ada

  2

  pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea,terpasang O BC 3 liter/ menit, dada simetris, Pergerakan dada tidak simetris, Diameter anterior : posterior 1: 2, tampak adanya retraksi interkostal, ekspansi paru kiri menurun, vocal premitus paru kiri menurun, bunyi nafas saat diperkusi suara paru bagian apek kiri dulnes, dan bagian basal pekak, Suara paru ronchi, frekuensi nafas 36 x/menit,

  b) Sistem Cardiovaskuler

  Konjungtiva pucat, terdapat peningkatan JVP 5 + 3 cmH

  2 O, akral teraba dingin ,

  tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB, palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan frekuensi Nadi 112 x/ menit, Bunyi jantung S1 dan S 2 murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. tekanan darah 120/70 mmHg.

  c) Sistem Pencernaan

  Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah simetris. Susuna gigi lengkap, Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 6 x/menit, pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas

  d) Sistem Perkemihan

  Tidak ada oedema periorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan arteri renalis, pada saat diperkusi klien tidak mengeluh nyeri, Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada distensi pada suprapubis, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass teraba kosong, klien terpasang kateter output 250 cc, BAK terasa sedikit perih, klien merasa sedikit lega dengan terpasang kateter karena urin bias keluar, warna urin kuning jernih.

  e) Sistem Muskuloskeletal

  Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, curvature tulang belakang lurus, tidak ada deformitas, pembengkakan, dan juga kemerahan, tidak ada nyeri tekan, teraba hangat, tidak terdapat krepitasi. Klien dapat membuka mulut dengan lebar dan menutupnya, Rom servikal dapat, kien tidak dapat melakukan Rom lumbal Spine karena pada ICS 2 terpasang drain, klien dapat melakukan ROM bahu, ROM siku, Rom tangan, ROM panggul, ROM lutut, ROM Angkle.

  Kekuatan otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4.

  f) Sistem Integumen

  Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan berkeringat, suhu 38 C .

  Turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu waktu 3 detik, klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran hitam di kelopak mata.

  g) Sistem Endokrin Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran.

  klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.

  h) Sistem Persarafan

I. Tes Fungsi Cerebral

  a) Tingkat Kesadaran

  Kualitas : composmentis klien dapat berespon dengan tepat terhadap stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan visual Kuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4

  b) Status mental

  Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti dengan klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa yang menemaninya. Daya ingat : klien mampu menjawab kapan dia menikah

II. Tes Fungsi kranial

  a) N I ( olfaktorius ) Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi

  b) N II ( optikus) Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih 30 cm tanpa alat bantu c) N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )

  Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia d) N V (trigeminus )

  Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan mata tertutup

  e) N VII ( Fasialis ) Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.

  f) N VIII (auditorius ) Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulang

  g) N IX, X ( glosofaringeus, vagus ) Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan bagus,

  h) N XI (asesorius ) Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri i) N XII ( hipoglosus ) Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah

III. Fungsi Motorik

  Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot cukup baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek patella ++/++ reflek babinski --/--

IV. Fungsi Sensorik Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.

  4) Pola Aktivitas Sehari-hari

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

  1 Nutrisi

  a. Makan Frekuensi Nafsu makan 2 x/hari porsi kecil

  Baik, 1 porsi habis 3x/hari porsi kecil Baik, 1 porsi habis b. Minum Jenis Jumlah

  Air putih,air the dan kopi 6 -7 gelas/hari ayam, pisang.

  Air putih dan air teh 6 -7 gelas /hari

  Klien hanya tidur di tempat tidur

  5 Aktivitas Sehari-hari klien bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti : memasak dan mencuci

  Belum Setiap bangun tidur pagi Belum

  d. Gunting kuku 2 x/ hari 3x / minggu 2 x / hari Kalau panjang diseka tanpa sabun

  c. Gosok gigi

  b. Keramas

  a. Mandi

  4 Personal hygine

  Jarang 00.00-04.00 Sering terbangun karena sesak

  c. Kualitas Tidak/jarang tidur siang 21.00-05.00 Nyenyak

  b. Malam

  a. Siang

  3 Istirahat tidur

  Lembek Kuning Terpasang DC (Dower Catheter) Kuning jernih

  Lembek Kuning 3-4 x/hari Kuning jernih 1 x/hari

  b. BAK Frekuensi Warna 1 x/hari

  a. BAB Frekuensi Konsistensi Warna

  2 Eliminasi

5) Data Psikologis

a) Status Emosi

  Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya.

b) Konsep Diri

  Klien optimis dengan kesembuhannya walaupun belum tahu apa yang akan terjadi nanti.Klien juga bertanya pada perawat mungkinkah penyakitnya akan sembuh

  1. Gambaran Diri

  Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat karena itu merupakan suatu penyakit yang akan ditangani oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli.

  2. Identitas Diri

  Klien menyadari identitasnya sebagai perempuan dan dapat melakukan tugas sesuai perannya

  3. Peran

  Klien berperan sebagai seorang istri dan sebagai ibu rumah tangga. Klien merasa tidak terganggu dengan keadaannya sekarang.

  4. Ideal Diri

  Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang agar dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.

  5. Harga Diri

  Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan dan sadar bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan

  c) Gaya komunukasi

  Klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal ataupun nonverbal, Pada waktu diajak berkomunikasi Klien menjawab jika ditanya saja.

  d) Pola Interaksi

  Klien kooperatif dapat berinteraksi dengan orang lain dan tim kesehatan Hubungan klien dengan keluarga, tetangga baik tidak ada masalah dengan pasien lain.

  e) Koping

  Hematologi

  25 April 2005

  f) Data Sosial

  Klien dalam kesehariannya bekerja sebagai seorang karyawati sebuah perusahaan yang mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak baik

  g) Data Spiritual Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu.

  Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa

  h) Data Penunjang

  Pemeriksaan labolatorium tanggal 26

  April 2005 Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

  Dalam menghadapi masalah biasanya klien selalu berdoa dan bercerita kepada suaminnya dan anak-anaknya serta berusaha untuk menghadapinya secara bersama-sama.

  Hemoglobin 8.4 12 - 16 gr/dl Leukosit 23.700 8.8 – 10.6 rb /mm 3 Hematokrit 36 40-52 % Trombosit 204.000 150 - 440 ribu/mm 3

  Kimia klinik

  Klorida 110 98 - 108 MEq /L Magnesium 1.9 1.9 – 2.5 mg /dl Natrium 138 135 - 145 MEq/L Kalium 4.0 3,6 - 5,5 MEq/L Calsium (Ca bebas)

  4.45 4.7- 5.2 mg/dl

• Hasil photok thorax : Terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan Permukaan cairan

  Terapi

  Baring ½ duduk (semi Fowler) Diit TKTP O

2 BC 3 liter/menit

  Ceptriaxone 1 x 2 gr/IV Infuse Dex 5 %

2. Analisa Data NO DATA KEMUNGKINAN PEYEBAB DAN DAMPAK MASALAH

• Klien mengeluh sesak DO :
• Pola nafas cepat dan dangkal
• Terpasang O

  Transudasi ↓

  Gangguan oksigenasi : Ventilasi Gangguan rasa nyaman : Nyeri dada

  ↓ Impuls dihantarkan ke

  ↓ Merangsang reseptor serabut syaraf sekitar untuk mengeluarkan bradikinin dan serotinin

  ↓ Menekan pleura parietal

  Gangguan oksigenasi : ventilasi Akumulasi cairan dalam rongga pleura

  Sesak nafas ↓

  O2 tidak dapat masuk kedalam rongga paru ↓

  Pola nafas tidak efektif ↓

  Daya kembang paru menurun ↓

  Penumpukkan cairan dalam rongga pleura ↓

  Peningkatan tekanan vena pulmonalis ↓

  Bendungan paru ↓

  Payah jantung kongesti ↓

• Frekuensi nafas 36 x/ menit
• Tampak peningkatan kerja otot pernapasan
• Terdapat retraksi interkostalis
• Pergerakkan dada tidak simetris
• Hasil Foto Thoraks : terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan permukaan cairan
• Pada perkusi dada kiri dullness

  DO :

  DS :

  liter/menit

  2 DS :

  1

  4

  3

  2

  1

2 BC 3

• Klien mengeluh nyeri pada dada kiri terutama bila batuk
• Nyeri seperti ditusuk-tusuk
• Klien tampak

meringis hypothalamus, cotex cerebri Skala nyeri 3 ↓ - pada skala 0 - 5 Nyeri dipersepsikan

  3 Penurunan suplay O

  2 dalam darah Keterbatasan gerak

  DS : ↓

• klien mengatakan Kompensasi tubuh untuk

  2

  lemah untuk mendapatkan suplai O yang cukup beraktifitas kejaringan yaitu denganpeningkatan usaha bernapas

  DO : ↓

• klien tampak lemah Kontraksi otot pernapasan
• Klien hanya berbaring ↓ tanpa banyak Energi banyak digunakan untuk beraktifitas bernapas
• Kebutuhan sehari hari ↓ dibantu Kondisi tubuh klien jadi lemah
• Konjungtiva pucat ↓
• Haemoglobin 8.4 Keterbatasan gerak

  4 Stimulasi sesak Ganguan pemenuhan DS : ↓ istirahat tidur

• Klien mengeluh Merangsang susunan saraf pusat tidurnya sering otonom mengaktivasi noreefineprin terbangun karena ↓ sesak Merangsang saraf simpatis untuk mengaktivasi RAS

  DO : ↓

• Tampak bayangan Mengaktifkan kerja organ tubuh hitam dikelopak mata ↓
• Klien tampak lemah REM menurun
• Konjungtiva pucat ↓
• Klien tampak lemas Klien terjaga

  ↓ Pemenuhan istirahat tidur klien terganggu

  5 Klien dengan efusi pleura Gangguan rasa aman : DS : ↓ cemas

• Klien menanyakan Kurangnya penegtahuan klien keadaan penyakitnya tentang keadaan penyakitnya dan dan bagaimana proses proses penyembuhannya penyembuhannya ↓

  Merepakan stressor psikologis bagi DO : klien tampak cemas Ko[ping klien tidak efektif Klien tampak ↓ - murung Cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

  NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN DIPECAHKAN TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

  1 Gangguan oksiganasi : ventilasi 28-04- 2005 Harli b.d penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di dalam rongga pleura

  2 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d 28-04- 2005 Harli akumulasi cairan di rongga pleura

  3 Keterbatasan gerak b.d kelemahan 28-04- 2005 Harli

  4 Ganguan pemenuhan istirahat 28-04- 2005 Harli tidur b.d terakstivasinya RAS

  5 Gangguan rasa aman : cemas b.d 28-04- 2005 Harli kurangnya pngetahuan tentang penyakit dan proses 28-04- 2005 Harli penyembuhannya

III. PERENCANAAN No Diagnosa Keperawatan PERENCANAAN Tujuan Intervensi Rasional

  1. Meningkatkan inspirasi maksimal, mengurangi penekanan pada sisi yang normal, serta ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

• Klien mengeluh sesak

  3 X 24 jam, pola napas efektif criteria evaluasi :

  Setelah dilakukan intervensi selama

  Tupen :

  Dalam waktu 5 hari oksigenasi ventilasi klien lancar

  Tupan :

  2. Bimbing dan latih teknik nafas dalam secara teratur, monitor dan catat TTV

  DO :

  1. Pertahankan posisi tidur semi fowler dengan miring kearah yang terkena

  2. Diharapkan sesak napas klien berkurang dan perubahan kondisi klien dapat terobservasi

  5 1.

  4

  3

  2

  1

• Pola nafas cepat dan dangkal
• Terpasang O
• Klientidak mengeluh sesak
• Frekuensi nafas normal 16 – 20 x/menit
• Pergerakan otot pernpasan normal
• Pergerakkan dada simetris
• Bunyi nafas meningkat terutama pada area dada kiri
• Tidak terdapat retraksi interkostalis

2 BC 3

  Setelah dilakukan

  Gangguan rasa nyaman nyeri b.d akumulasi cairan di

  3. Monitor fungsi pernapasan : cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada

  4. Berikan O

  2 BC

  sesuai program yaitu 3 liter/menit

  1. Observasi tanda-tanda vital

  liter/menit

• Frekuensi nafas 36 x/menit
• Tampak peningkatan kerja otot pernapasan
• Terdapat retraksi interkostalis
• Pergerakkan dada tidak simetris
• Hasil Foto Thoraks : terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan permukaan cairan
• Pada perkusi dada kiri dullnes

  2 Gangguan oksiganasi : ventilasi b.d penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di dalam rongga pleura ditandai dengan : DS :

  3. Perubahan dan peningkatan frekuensi pernapasan dapat terobservasi

  4. Diharapkan sesak berkurang dan kebutuhan O

  2

  terpenuhi

  1. Deteksi dini kemungkuina n tanda-tanda

  Tupan : rongga pleura perawatan abnormal ditandai dengan : selama 5 hari

  2. Diharapkan DS : rasa nyaman

  2. Atur posisi rasa nyeri Klien klien terpenuhi yang nyaman - berkurang mengeluh nyeri bagi klien

  3. Klien pada dada kiri Tupen :

  3. Ajarkan dan dihrapkan terutama bila batuk Setelah anjurkan klien tidak Nyeri dilakukan untuk berfokus - seperti ditusuk- intervensi selama melakukan pada tusuk

  3 X 24 jam teknik distraksi nyerinya dan nyeri berkurang dan relaksasi nyeri DO : dengan criteria berkurang

• Klien evaluasi

  4. Dengan Klien - tampak meringis

  4. Anjurkan dan menahan Skala tidak dada nyeri -

  Bantu klien nyeri 3 pada skala 0 mengeluh untuk menahan berkurang

• 5 nyeri dada dengan
• Ekspresi bantal saat wajah tenang batuk

  5. Diharapkan

• Skal nyeri

  5. Hindari nyeri dapat berkurang jadi aktifitasyang dihindari 2 pada skala 0 memberatkan

• 5 bagi klien

  6. Medikasi

  6. Laksanakan mengurangi program Dokter nyeri dan pemberian mempermud analgatik ah istirahat

  1. Perawat dapat

  3

  1. Kaji aktifitas mengetahui

  Tupan : yang sejauhmana

  Setelah di memerlukan klien dapat Keterbatasan gerak lakukan bantuan memenuhi b.d kelemahan perawatan ADL secara ditandai dengan : selama 5 hari mandiri DS : pemenuhan

  2. Diharapkan

• klien kebutuhan gerak

  2. Bantu klien kebutuhan mengatakan klien terpenuhi dalam ADL klien lemah untuk memenuhi dapat beraktifitas Tupen : kebutuhan terpenuhi

  Setelah ADLnya

  3. Klien dapat DO : dilakukan

  3. Jelaskan membatasi

• klien tampak perawatan aktifitas yang aktifitasnya lemah selama 3 X 24 dapat
• Klien hanya jam, klien dapat dilakukan oleh berbaring tanpa memenuhi klien

  4. Diharapkan

• Kebutuhan sehari hari dibantu
• Konjungtiva pucat
• Haemoglobin 8,4 Gangguan pemenuhan istirahat tidur b.d teraktivasinya RAS ditandai dengan : DS :
• Klien mengeluh tidurnya sering terbangun karena sesak
• Klien tidak lemah
• Personal hygiene dan kebutuhan klien terpenuhi baik dengan bantuan maupun secara mandiri

  3. Anjurkan klien untuk tidur dengan posisi yang nyaman

  5. lingkungan yang nyaman dapat menstimulasi RAS sehingga klien mudah tidur

  4. meningkatkan relaksasi dan kesiapan tidur

  3. dapat meningkatkan ekspansi paru yang maksimal

  2. susu mengandung triptopan yang mempunyai efek sedative

  1. Dapat mengidentifik asi penyeban klien tidak bisa tidur dan untuk menentukan intervensi selanjutnya

  5. Menciptaka n lingkungan yang nyaman melakukanny a sendiri bila sudah cukup sehat

  4. Menganjur kan klien untuk melakukan kebiasaannya sebelum tidur

  2. Meganjurk an klien untuk berelaksasi dengan minum segelas susu hangat sebelum tidur

  1. Identifikasi penyebab klien tidak bisa tidur

  Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam klien dapat istirahat tidur dengan criteria evaluasi :

  Tupen:

  Setelah dilakukan perawatan selama 5 hari kebutuhan Istirahat tidur klien terpenuhi

  Tupan:

  DO :

  4

• Tampak bayangan hitam dikelopak mata
• Klien tampak lemah
• Konjungtiva pucat
• Klien tampak lemas dengan kriter
• Klien mengatakan tidurnya nyenyak tanpa sering terbangun
• Klien dapat tidur malam selama 8 jam
• Tidak tampak banyangan hitam dikelopak mata keluarga dalam memnuhi kebutuhan dasar klien dengan mencoba makan sendiri

  1. Diharapkan

  Tupan

  1. Kaji sejauh menentukan Setelah di mana klien cara dalam

  Gangguan rasa aman : lakukan mengetahui penyampaian cemas b.d kurangnya perawatan tentang informasi pngetahuan tentang selama 3 hari penyakitnya

  2. Diharapkan penyakit dan proses rasa nyaman dapat penyembuhannya, klien terpenuhi

  2. Beri memberikan ditandai dengan : kesempatan gambaran DS : Tupen : klien untuk sejauhmana

• Klien menanyakan Setelah mengekspresik klien keadaan dilakukan an perasaannya mengetahui penyakitnya dan intervensi selama tentang bagaimana proses

  1 X 24 jam klien penyakinya penyembuhannya tidak cemas

  3. Diharapkan dengan criteria klien DO : evaluasi :

  3. Jelaskan pada mengetahui Ekspresi wajah - - Klien klien tentang dan klien tampak mengetahui penyakitnya memahami cemas tentang dan prosedur tentang Klien tampak pengobatannya - penyakitnya penyakitnya murung dan proses dan prosedur penyembuhan pengobatanny nya a

• Ekspresi

  4. Keluarga wajah klien adalah support tidak murung

  4. Anjurkan pada system yang

• Klien mau keluarga untuk baik untuk berkomunikas memberikan mempercepat i dan support dan proses kooperatif motivasi penyembuhan kepada klien klien

Implementasi,Evaluasi

   IV, V

  Tanggal Waktu DP Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Paraf

  1

  2

  3

  4

  5 28 -04-2005

  08.00

  1 Mengatur posisi tidur semi fowler dengan diganjal 2 bantal.

  Hasil evaluasi :

  Dengan posisi 2 bantal klien mengatakan sesak berkurang.

  08.10

  1 Melatih klien teknik nafas dalam

  Hasil evaluasi :

  Klien mengatakan nyaman dan sesak berkurang

  08.15

  1 Mengobservasi, mencatat, dan melaporkan bila timbul pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada

  Hasil evaluasi :

  Tidak ada pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada

  2

  08.18

  1 Memberikan O BC sesuai program yaitu 3 liter/menit

  Hasil evaluasi :

  O

  2 diberikan sesuai program 3 liter/menit

  08.25

  2 Mengobservasi tanda-tanda vital

  Hasil evaluasi :

  TD : 120/80 mmHg Suhu : 37 º C RR : 36 x/menit Nadi : 112 x/menit

  08.35

  2 Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi

  Hasil evaluasi :

  Klien mau melakukan teknik distraksi dan relaksasi dengan dibantu oleh keluarga

  09.00

  2 Menganjurkan dan membantu klien untuk menahan dada dengan bantal saat batuk

  Hasil evaluasi :

  Klien mengatakan akan melakukan anjuran perawat

  09.05

  2 Menganjurkan pada klien untuk menghindari aktifitas yang memberatkan bagi klien

  Hasil evaluasi :

  Klien mau melakukan anjuran perawat

  09.11

  3 Mengkaji aktifitas yang memerlukan bantuan

  Hasil evaluasi :

  Klien mengatakan kesulitan dalam mengambil

  09.21

  Hasil evaluasi :

  Klien mendengarkan penjelasan dari perawat dan mengatakan akan melakukan anjuran perawat. Melibatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan dasar klien

  Hasil evaluasi :

  Keluarga membantu klien untuk makan Mengidentifikasi penyebab klien tidak bisa tidur

  Hasil evaluasi :

  Klien mengatakan sulit untuk tidur karena napasnya terasa sesak dan tidak terbiasa tidurdengan banyak orang disekelilingnya Menganjurkan klien untuk berelaksasi dengan minum segelas susu hangat sebelum tidur

  Hasil evaluasi :

  Klien mengatakan kalau dirumah klien sekali-kali suka minum susu tapi sekarang suka mual Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi yang nyaman

  Klien mau mengatur posisinya sendiri Menganjurkan klien untuk melakukan kebiasaannya sebelum tidur

  Mengantarkan makan pada klien Menjelaskan aktifitas yang dapat dilakukan oleh klien

  Hasil evaluasi :

  Klien mengatakan biasanya sebelum tidur klien biasa nonton TV dulu Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien

  Hasil evaluasi :

  Lingkungan rapih dan bersih Mengkaji sejauh mana klien mengetahui tentang penyakitnya

  Hasil evaluasi :

  Klien mengatakan hanya tahu sedikit tentang penyakitnya yaitu adanya penumpukan cairan diparu-parunya Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaannya

  Hasil evaluasi :

  Hasil evaluasi :

  Hasil evaluasi :

  09.25

  12.14

  09.31

  09.35

  09.40

  12.00

  12.05

  12.06

  12.10

  3

  5 barang-barang yang jauh dari klien Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya

  3

  3

  4

  4

  4

  4

  4

  5

  Klien mengatakan takut penyakitnya tidak bisa

  12.10

  5 Menjelaskan pada klien tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya

  Hasil evaluasi :

  Klien memperhatikan penjelasan dari perawat

  13.12

  5 Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan support dan motivasi kepada klien

  Hasil evaluasi :

  Keluarga dengan senang hati akan melakukan anjuran dari perawat

V. Catatan Perkembangan

  No Tanggal Dp Catatan Perkembangan Paraf

  1

  2

  3

  4

  5 1 30-04-2005

  1 S :

• Klien mengatakan sesaknya berkurang O :
• Klien tampak lebih tenang
• RR : 28 x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
• Mengatur posisi klien semi fowler

  2

• Memberikan terapi O BC 3 liter/menit

  2

  2 S:

• Klien mengatakan nyeri dada berkurang O :
• Klien tidak tampak kesakitan
• Skala nyeri 2 dari skala 0 - 5 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan interv
• Melatih teknik distraksi dan relaksasi napas dalam
• Menahan dada saat batuk
• Mengatur posisi semifowler
• Hindari aktifitas yang memberatkan bagi klien

  3

  3 S :

• Klien mengatkan sudah dapat melakukan aktivitas yang ringan seperti makan secara mandiri namun belum dapat beraktifitas berat

  O :

• Klien dapat makan sendiri
• Klien dapat merubah posisi sendiri A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
• Membantu kebutuhan klien yang bek=lum dapat

  4 4 dilakukan secara mandiri S :

• Klien mengatakan tidurnya sudah agak nyenyak tanpa sering terbangun
• Klien mengatakan tidurnya mulai dari jam 21.00-04.30 O :
• Tidak tampak lingkar hitam pada kelopak mata

  5 5 - Klien tampak lebih segar A : Masalah teratasi S:

• Klien mengatakan sekarang klien sudah tahu tentang penyakitnya dan cara penyembuhannya
• Klien mengatakan tidak cemas lagi
• Klien cuma bisa berdoa untuk kesembuhannya O:

  Klien tampak tenang -

  A: Masalah teratasi