FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA BEASI

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA BEASISWA SANTRI PONDOK PESANTREN
DARI KEMENTERIAN WAKAF REPUBLIK ARAB SURIAH
Direktorat Pendidikan Diniyah Dan Pondok Pesantren Ditjen
Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI Tahun 2011
Bersama ini kami mengajukan pendaftaran sebagai calon peserta Beasiswa Santri
Pondok Pesantren dari Kementerian Wakaf Republik Arab Suriah Tahun 2011 utusan dari:
Pondok Pesantren:
___________________________________________________________________________
Nama calon peserta
:
___________________________________________________________________________
Dengan profil sebagai berikut:
I. CALON PESERTA
Tmp, Tanggal Lahir

:

______________________________________________

Jenis Kelamin

:

Laki-laki/perempuan*)

Nama Orang Tua Kandung

:

Ayah: ________________ Ibu: ____________________

Latar Belakang Pendidikan

:

-

Ibtidaiyah/Sederajat

:

_______________________________________________lulus
tahun______

-

Tsanawiyah/Sederaja
t

:

_______________________________________________ lulus
tahun______**)

-

Aliyah/Sederajat

:

_______________________________________________ lulus
tahun______**)

-

Pondok Pesantren

:

_______________________________________________ lulus
tahun______**)

:

Bahasa Arab
c. Tulis *)

: a. Lisan dan tulis

b. Lisan

Bahasa Inggris
c. Tulis *)

: a. Lisan dan tulis

b. Lisan

Kemampuan Peserta

Alamat

:

______________________________________________
Telp/fax/HP:_________________________email:_________
_______________

II. PONDOK PESANTREN

Berdiri Sejak Tahun

:

______________________________________________

Nama
Pengasuh/Pimpinan
Pondok Pesantren

:

______________________________________________

:

2008: -- - ---- santri ; 2009::- - ----- santri ;
2010::---- --- santri ;

Kategori Pondok

Pesantren

:

Salafiyah/’Ashriyah/Kombinasi*)

Kekhasan Pondok
Pesantren

:

______________________________________________

Alamat

:

______________________________________________
Telp/fax/HP:_________________________email:___________

Jumlah Santri Selama
Tiga Tahun Terakhir

_____________

....................,.................. ......
2011
Mengetahui Pengasuh
Pondok Pesantren

Yang bersangkutan,

__________________

__________________

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu
**) lampirkan bukti tertulis
Catatan:

Formulir pendaftaran yang telah diisi segera dikirim kembali ke Kantor Wilayah
Kementerian Agama di masing-masing daerah.

PROGRAM BEASISWA SANTRI PONDOK PESANTREN
DARI KEMENTERIAN WAKAF REPUBLIK ARAB SURIAH
Direktorat Pendidikan Diniyah Dan Pondok Pesantren
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI Tahun 2011

SURAT PERNYATAAN
Bismillaahirrahmaanirrahim.
Berdasarkan
surat
edaran
dari
Ditjen
Pendidikan
Islam
nomor:
DT.I.III/PP.04/571/2011 tentang Edaran Beasiswa Santri Pondok Pesantren dari

Pemerintah Suriah Tahun 2011, dengan ini saya:
Nama

: ........................................................................

................
Tempat/Tgl. Lahir

:

........................................................................................
Jenis Kelamin

:

........................................................................................
Alamat

: ................................................................................

.........
.................................................................................
........
menyatakan bersedia mengikuti studi pada Al-Ma’had ad-Dauli li al-‘Ulum
al-Syar’iyyah wa al-‘Arabiyah (Ma’had Internasional untuk Ilmu Agama Islam dan
Bahasa Arab) di Suriah dengan sungguh-sungguh dan menaati semua peratuan
dan ketentuan yang diberlakukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak bisa dibuktikan maka saya siap menerima
konsekuensinya.
Walhamdulillahi Rabbil ‘alamin.
.............................., ......................... 2011
Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(............................................)
(............................................)

CONTOH SURAT REKOMENDASI
PROGRAM BEASISWA SANTRI PONDOK PESANTREN
DARI KEMENTERIAN WAKAF REPUBLIK ARAB SURIAH

KOP SURAT PONDOK PESANTREN

SURAT REKOMENDASI
No...............................
Bismillaahirrahmaanirrahim.
Berdasarkan

surat

edaran

dari

Ditjen

Pendidikan

Islam

nomor:

DT.I.III/PP.04/571/2011 tentang Edaran Beasiswa Santri Pondok Pesantren dari
Pemerintah Suriah Tahun 2011, kami atas nama pengasuh Pondok Pesantren
menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama

: ........................................................................

................
Tempat/Tgl. Lahir

:

........................................................................................
Jenis Kelamin

:

........................................................................................
Alamat

: ................................................................................

.........
.................................................................................
........
adalah benar-benar santri di Pondok Pesantren yang kami pimpin; dan kami
merekomendasikan untuk mengikuti program tersebut, dengan harapan bisa
diterima

dan

setelah

studi

nanti

yang

bersangkutan

dapat

mengimplementasikan pengalaman dan keilmuannya untuk pengembangan
dan kemaslahatan pesantren khususnya dan masyarakat luas pada umumnya.
Walhamdulillahi Rabbil ‘alamin.
.............................., ......................... 2011
Pengasuh,

(............................................)