PERBUP NO 21 TAHUN 2008 TENTANG PEDOMAN PENGELOLA BELANJA HIBAH

i
r

tifI

I
V

t
1

\
i

I
T

^
;

PERATURAN BUPATI PACITAN

NOMOR : 21 T A H U N 2008

i

TEIVTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA H I B A H
I

BUPATI PACITAN,

Menimbang : a. • bahwa berdasarkan Pasal 42 ayat ( I ) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007,
belanja hibah digunakan untuk menganggarkan pemberian hibah dalam bentuk
uang, barang dan/atau jasa kepada pemerintah atau pemerintah daerah lainnya,
perusahaan daerah, masyarakat dan organisasi kemasyarakatan yang secara
spesifik telah ditetapkan peruntukannya;
b. bahwa untuk melaksanakan belanja hibah sebagaimana dimaksud huruf a,
perlu adanya pedoman pengelolaan belanja hibah dengan menetapkan dalam
Peraturan Bupati.

Mengingat

: 1. Undang - undang Nomor 12 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur;
2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara;
5. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang - Undang
Nomor 12 Tahun 2008;
6. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Belanja Pemilihan Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2005;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahxm 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pokokpokok Pengelolaan Keuangan Daerah.
<
';

i

1
I

i

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN BUPATI PACITAN TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN
BELANJA HIBAH.
r

1
!

'

BAB I
KETENTUAN U M U M

;

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Pacitan.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah kabupaten Pacitan.
3. Bupati adalah Bupati Pacitan.
4. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah Satuan Keija
Pengelola Keuangan Daerah (SKFKD) yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan
APBD dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah, dalam hal ini Dinas Pendapatan
Pengelolaan Keuangan dan Aset (DPPKA).
5. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pacitan yang selanjutnya disebut
APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintah daerah yang dibahas dan disetujui

bersama dan ditetapkan berdasarkan Peraturan Daerah dengan persetujuan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Pacitan.
6. Satuan Keija Perangkat Daerah yang,terkait selanjutnya disingkat SKPD adalah SKPD di
lingkungan Pemerintah kabupaten Pacitan.
7. Bagian adalah Unit Kerja di lingkungan Sekretariat kabupaten Pacitan.
8. Pejabat Penatausahaan Keuangan DPPKA yang selanjutnya disingkat PPK-SKPAA adalah
pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan pada SKPD.
9. Bendahara Pengeluaran adalah Bendahara Pengeluaran SKPKD yang mengelola belanja
bunga, belanja subsidi, belanja hibah, belanja bantuan sosial, belanja bagi hasil, belanja
bantuan keuangan, belanja tidak terduga, dan pengeluaran pembiayaan.
10. SPP Langsung yang selanjutnya disingkat SPP-LS adalah dokumen yang diajukan oleh
bendahara pengeluaran imtuk permintaan pembayaran langsung.
11. Sural Permintaan Membayar yang selanjutnya disingkat SPM adalah dokumen yang
diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran untuk penerbitan SP2Datas
beban pengeluaran DPA-SKPD.
12. Sural Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya dismgkat SP2D adalah dokumen yang
digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan oleh BUD berdasarkan SPM.
13. Hibah adalah salah satu bentuk instrumen bantuan bagi pemerintah daerah, baik berbentuk
uang, barang dan jasa yang dapat diberikan pemerintah, pemerintah daerah lainnya,
perusahaan daerah, masyarakat dan organisasi kemasyarakatan dengan tujuan tertentu. :

i

BAB I I

I

TUJUAN PEMBERIAN H I B A H

\

Pasal 2

i

(1) Hibah kepada pemerintah bertujuan untuk menunjang pemngkatan penyelenggaraan limgsi
pemerintahan di daerah;
(2) Hibah kepada perusahaan daerah bertujuan untuk menunjang peningkatan pelayanan kepada
masyarakat;
]

(3) Hibah kepada pemerintah daerah lamnya bertujuan imtuk menunjang
penyelenggaraan pemerintahan daerah dan layanan dasar umum;

peningkatan

(4) Hibah kepada masyarakat dan organisasi kemasyarakatan bertujuan untuk meningkatkan
partisipasi penyelenggaraan pembangunan daerah atau secara fimgsional terkait dengan
dukungan penyelenggaraan pemerintahan daerah;
(5) Belanja Hibah kepada pemerintah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan
pemerintah daerah kepada Menteri Dalam Negeri dan Menteri Keuangan setiap akhir tahun
anggaran.jiI
j
(
'i

\
BAB I I I
ANGGARAN, PELAKSANAAN D A N PERTANGGUNGJAWABAN
;

Pasal 3

(1) Hibah dalam bentuk uang dianggarkan oleh DPPKA dalam kelompok belanja tidak langsung
atas usulan SKPD atau Bagian;
(2) Hibah dalam bentuk barang modal dianggarkan dalam bentuk program dan kegiatan oleh
SKPD atau Bagian dalam kelompok belanja langsung;
(3) Hibah dalam bentuk jasa dianggarkan dalam bentuk program dan kegiatan oleh SKPD atau
Bagian dalam kelompok belanja langsung.
I

\
\

Pasal 4

(1) Penyaluran hibah dalam bentuk uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1)
dilakukan melalui transfer dana atau tunai kepada penerima melalui SKPD atau Bagian yang
terkait;
\

(2) Dalam hal penerima hibah melakukan pengadaan barang, maka pengadaan barang tersebut
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
(3) Penyaluran hibah dalam bentuk barang modal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)
dilakukan oleh SKPD atau Bagian yang kemudian dicatat dan dilaporkan sebagai aset
pemerintah daerah pada tahim anggaran berkenaan dan pada saatnya diserahkan kepada
penerima hibah dengan teriebih dahulu dilakukan penghapusan aset;
(4) Penyaluran hibah dalam bentuk jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3) dilakukan
melalui kegiatan SKPD atau Bagian yang bersangkutan.

;

Pasal 5

«

(1) Hibah dalam bentuk uang kepada instansi vertikal seperti kegiatan Tentara Nasicnal
Indonesia (TNI) Manunggal Masuk Desa, pengamanan daerah, dan penyelenggaraan
Pemilihan Kepda Daerah (Pilkada) oleh Komisi Pemilihan Umum Daerah (KPUD) dan
organisasi semi pemerintah seperti Palang Merah Indonesia (PMI), Komite Olahraga
Nasional Indonesia I (KONI), Praja Muda Karana (Pramuka), Korps Pegawai Republik

Indonesia (KORPRI). dan Pembinaan Kesejahteraan Keluarga (PKK) dipertanggung
jawabkan oleh penerima hibah sebagai objek pemeriksaan, dalam bentuk laporan realisasi
penggunaan dana, buktl-bukti lamnya yang sah sesuai naskah peijanjian hibah dan peraturan
perundang- undangan yang berlaku;
(2) Hibah dalam bentuk uang kepada organisasi non pemerintah seperti Organisasi
Kemasyarakatan (ORMAS) dan Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) dan masyarakat
dipertanggungjawabkan dalam bentuk bukti tanda terima uang dan laporan realisasi
penggunaan dana sesuai naskah peijanjian hibah;
(3) Hibah dalam bentuk barang dipertanggun^awabkan oleh penerima hibah berdasarkan berita
acara serah terima barang dan penggunaan atau pemanfaatan harus sesuai dengan naskah
perjanjian hibah.
;

i
Pasal 6
5yxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
(1) Penanggungjawab pengelolaan Belanja Hibah adalah Kepala DPPKA;
(2) Kepala SKPD atau Bagian bertanggungjawab atas usulan belanja hibah dan laporan
pertanggungjawaban belanja hibah dari penerima hibah, kepada Pemerintah Kabupaten
Pacitan melalui DPPKA.

;
BAB IV
TATACARA PENGAJUAN USULAN ANGGARAN
f

Pasal 7

I

(1) SKPD atau Bagian mengajukan usulan rencana anggaran belanja hibah sesuai tugas dan
fungsinya kepada .Tim Anggaran Pemerintah Daerah (TAPD) melalui DPPKA untuk
mendapatkan pembahasan;
<
(2) Hasil pembahasan usulan anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam
format RKA-SKPD;
(3) Usulan hibah yang telah disetujui akan ditetapkan dalam Peraturan Daerah tentang APBD
dan selanjutnya dituangkan dalam DPA-SKPD.

i

BABY
TATACARA PENGAJUAN SPP, SPM D A N PENCAIRAN SP2D
-

Pasal 8
I
I

(1) SKPD atau Bagian membuat rincian rencana penggunaan untuk mengajukan SPP-LS beserta
dokumen kelengkapannya kepada DPPKA;
(2) Dokumen kelengkapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a. Proposal atau Rencana Anggaran Belanja (RAB) dari pemohon yang meminta hibah
kepada Pemerintah Kabupaten Pacitan;
b. Pemberian hibah ditetapkan dengan Keputusan Bupati Pacitan;
c. Contoh format Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud himrfb, tersebut pada Lampiran
hxmif A Peraturan ini;
d. Naskah peqanjian hibah sekurang kurangnya memuat identitas penerima hibah, tujuan
pemberian hibah, jumlah uang yang dihibahkan dan ditandatangani oleh Bupati Pacitan
sebagai Pihak Pertama, diparaf oleh Kepala DPPKA dan Kepala SKPD atau Bagian
dengan penerima hibah sebagai Pihak Kedua, yang dibuat rangkap 2 (dua) masingmasing bermeterai Cukup;
e. Contoh format naskah peijanjian hibah sebagaimana tersebut pada Lampiran huruf B
Peraturan ini; ;
f. Pemanfaatan dana hibah sebagai lampiran pada Surat Peijanjian Pemberian Hibah;,
g. Berita Acara Penyerahan hibah dari Pemerintah Kabupaten Pacitan dalam hal ini diwakili
oleh DPPKA sebagai Pihak Pertama kepada SKPD atau Bagian terkait sebagai pihak
kedua dengan format Berita Acara, sebagaimana tersebut pada Lampiran huruf C
Peraturan ini; \
h. Berita Acara Penyerahan hibah dari Kepala SKPD atau Bagian yang terkait sebagai Pihak
Pertama kepada penerima hibah atau pendistribusi sebagai Pihak Kedua dengan format
Berita Acara, sebagaimana tersebut pada Lampiran huruf D Peraturan ini;
i . Surat Pemyataah Pertanggungjawaban penggunaan hibah dari penerima hibah kepada
Pemerintah Kabupaten Pacitan melalui SKPD atau Bagian terkait dengan tembusan
DPPKA, sebagaimana tersebut pada Lampiran huruf E Peraturan ini;
j . Bukti Kas Pengeluaran sebagaimana tersebut pada Lampiran huruf F Peraturan ini;
k. Dalam hal pengajimn Keputusan Bupati dan Naskah Peijanjian, maka DPPKA akan
memverifikasi teriebih dahulu.
(3) Bendahara Pengeluaran mengajukan SPP-LS kepada PPK-SKPA kemudian diterbitkan SPM
yang ditandatangani oleh Kepala BPKD;

(4) SPM disampaikan kepada Kuasa BUD untuk diterbitkan SP2D;
(5) SP2D sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disampaikan kepada Bendahara Pengeluaran
BPKD untuk dicairkan;
(6) Bendahara Pengeluaran menyampaikan hibah kepada penerima melalui SKPD atau Bagian
dengan cara menstranfer ke rekening SKPD atau Bagian dan atau menyerahkan secara tunai
dengan bukti penerimaan yang sah dengan format tanda terima sebagaimana tersebut pada
Ijunpiran hunif G Peraturan ini.
Pasal 9
(1) Penerima hibah wajib menyampaikan pertanggungjawaban penggunaan hibah kepada
Pemerintah Kabupaten Pacitan melalui SKPD atau Bagian terkait rangkap 2 (dua), asli
disampaikan ke DPPKA selambat-Iambatnya 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai;
(2) Penerima hibah sebesar atau lebih dari Rp 1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah) harus
diaudit oleh auditor independen;
(3) Hibah yang diberikan secara bertahap akan diproses setelah penerima menyampaikan laporan
pertanggimaawaban penggunaan hibah tahap sebelimmya.

BAB V I
PENUrUP
Pasal 10
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar supaya setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini
dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pacitan.

Ditetapkan di Pacitan
Pada tanggal
BUPATI P A C I T A N

H . SUJONO

- 2008

L A M P I R A N : PERATURAN BUPATI PACITAN
NOMOR
: 21
T A H U N 2008
TANGGAL
: 25 - 09- 2008

A . CONTOH F O R M A T KEPUTUSAN K E P A L A SKPD TENTANG PEMBERIAN
HIBAH

KOP SKPD
]
;

KEPUTUSAN KEPALA SKPD
NOMOR

i

TENTANG

PEMBERIAN HIBAH KEPADA
:

KEPALA SKPD,

i

Menimbang: a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan pemerintah / pemerintah
daerah lainnya / perusahaan daerah / masyarakat / organisasi
kemasyarakatan*),
maka
perlu
memberikmi
hibah
kepada
• ••••>•••••••••••••>•••••

.,••.,.•.........•...•••••••.•••••••....•.1....

,

b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut di atas, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala SKPD.

Mengingat

; 1. Undang - undang Nomor 12 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur;
2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;,
4. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara;
5. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang - Undang
Nomor 12 Tahun 2008;
6. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pengelolaan dan Pertanggunaawaban Belanja Pemilihan Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2005;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;
\
10. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pokokpokok Pengelolaan Keuangan Daerah;
11. Peratiuan Bupati Pacitan Nomor 21 Tahun 2008 tentang
Pengelolaan Belanja Hibah.

Pedoman

5

MEMUTUSKAN:

Menetapkan,
PERTAMA

Memberikan hibah kepada
dengan daflar penerima hibah dan
besamya hibah serta peruntukannya sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan
ini.
;

KEDUA

Segala Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran

KETIGA

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Pacitan
pada tanggal

-20.

BUPATI PACITAN
ltd.
H. SUJONO
(sebelah kanan diparaf Ka. DPPKA,
sebelah kiri diparaf Ka. SKPD atau Bagian)
TEMBUSAN: Keputusan ini disampaikan kepada:
Yth. I . Sdr.KetuaDPRD Kabupaten Pacitan;
2. Sdr. Kepala DPPKA Kabupaten Pacitan;
3. Sdr. Inspektur Kabupaten Pacitan;
4. Sdr.
Catalan:

Dasar Hukum pada Konsideran
perundangundangan yang berlaku.
r
*

*) Corel yang tidak perlujiI
j

mengingat

menyesuaikan

dengan

peraturan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI PACITAN
NOMOR
:
TANGGAL :
• 20...

DAFTAR PENERIMA HIBAH

NO
I

PENERIMA HIBAH
2

BESARNYA BANTUAN
3

KETERANGAN
4

JUMLAH KESELURUHAN

BUPATI PACITAN
Ttd.
H. SUJONO

1

B. CONTOH F O R M A T N A S K A H PERJANHAN H I B A H
I

i

SURAT PERJANJIAN

I
I

Nomor:

:

/

/SP HIBAH/20....

TENTANG

1

j

PEMBERIAN HIBAH

Pada hari ini
tanggal
bulan
di Pacitan, kami yang bertandatangan di bawah ini,

tahun dua ribu

, bertempat

i
I

I.

Kama

:H.* SUJONO

Jabatan

: Bupati Pacitan

Alamat

: Jl. Jaksa Agung SupraptoNo. 8 Telp. 881032
\
I

Dalam hal Inl bertindak dalam jabatan tersebut diatas, dan oleh karena itu sah mewakili Pemerintah
kabupaten Pacitan, demikian berdasarkan Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 131.34.645
tanggal 11 Desember tahun 2006 dan Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undangundang Nomor 8 Tahun 2005, untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
n.

Kama

:

Jabatan

:

t
!

!
Alamat

:

Dalam hal Inl bertindak sebagai penerima dan oleh karena itu sah mewakili
, untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya disebut PARA PIHAK. Sebelumnya PARA
PIHAK masing-masing dalam kedudukannya tersebut menjelaskan dan menerangkan dalam peijanjian ini
hal-hal sebagai berikut: ;
a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran kegiatan pemerintah / pemerintah daerah lainnya /
perusahaan daerah / masyarakat / organisasi kemasyarakatan*), maka perlu memberikan hibah kepada
sebesar Rp
(
.).
b. bahwa PIHAK KEDUA sanggup menggunakan dana tersebut sesuai dengan Keputusan Bupati
tanggal
Pacitan Nomor.
Atas dasar pertimbangan tersebut di atas, maka dengan ini PARA PIHAK sepakat mengadakan
perjanjian dalam hal pemberian hibah dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
f
I
DASAR HUKUM
j
Pasal 1
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007.
2. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2677/SJ tentang Hibah dan Bantuan Daerah.
i

;
!
T

f

TUJUAN

Tujuan:

IyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaYWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Pasal 2
'.

i
i
1

HAK DAN KEWAJBAN jiI
Pasal 3

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak menerima laporan pertanggungjawaban penggunaan hibah.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:
a. Menyerahkan belanja hibah kepada penerima melalui SKPD atau Bagian terkait.
b. Melaksanakan verifikasi dokumen kelengkapan pengajuan hibah dan pertanggung jawaban
penggunaan hibah.
c. Mengevaluasi penggunaan hibah.
;

Pasal 4

(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak menerima hibah
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
a. Memanfaatkan dana hibah sebagaimana tersebut dalam lampiran surat peijanjian ini.
b. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan hibah kepada PIHAK PERTAMA
melalui SKPD atau Bagian terkait rangkap 2 (dua), asU disampaikan ke DPPKA Kota Yogyakarta
selambat-Iambatnya 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai.
c. Untuk pencairan hibah tahap berikutnya harus menyampaikan laporan pertanggungjawaban
penggunaan hibah tahap sebelumnya.

'

KETENTUAN PENUTUP
Pasal 5

t

(1) Hal-hal Iain yang belum atau tidak cukup diatur dalam peijanjian ini akan diatur kemudian dalam
peijanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan dengan perjanjian atas dasar
kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Demikian perjanjian i ini kami buat rangkap 2 (dua), bermeterai cukup yang mastng-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA
1

PIHAK PERTAMA
BUPATI PACITAN

i
.„.
(diparaf SKPD/Bagian Terkait)
') Corel yang tidak perlu :
1

j
t

)
i

i
i

i
i

f

H. SUJONO
(Diparaf Ka DPPKA)

LAMPIRAN: SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN HIBAH
NOMOR:
/
/SP HIBAH/20....
TANGGAL:

PERUNTUKAN DANA HIBAH
Besamya Hibah: Rp

'.

(

)

i

Peruntukan: 1
2
3
4

:
i

PIHAK KEDUA

(diparaf SKPD/Bagian Terkait) yutrponlkigedaIC
•
*) Corel yang lidak

PIHAK PERTAMA
BUPATI PACITAN

H. SUJONO
(Diparaf Ka DPPKA)

1
!

C. CONTOH
FORMAT
BERITA
ACARA
PENYERAHAN
HIBAH
P E M E R I N T A H KABUPATEN PACITAN KEPADA SKPD A T A U B A G I A N

DARI

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
JI. Imara Bonjol No 8 Telp. 0357-881548
PACITAN

BERITA ACARA PENYERAHAN HIBAH
Nomor: /BA HIBAH DPPKA / 20....
Pada hari ini
tanggal
bulan
.tahun dua ribu
DPPKA Kabupaten Pacitan, kami yang bertanda tangan di bawah i n i :
i . Nama
NIP
Jabatan
Alamat

,.() bertempat di

Dra. MARIATUN, M M
i

Kepala DPPKA Kabupaten Pacitan
JI. Imam Binjol No. 8 Pacitan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

Kepala SKPD atau Bagian terkait

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hibah kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp
(
'.
)
untuk
digunakan

sebagai

Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas, PIHAK KEDUA wajib
menyampaikan laporan pertanggun^awaban penggunaan hibah tersebut kepada Pemerintah kabupaten
Pacitan melalui PIHAK PERTAMA selambat-Iambatnya 1 (satu) bulan setelah kegiatan selesai.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

Ka. SKPD atau Bagian
NIP
;.

PIHAK PERTAMA

Ka. DPPKA
NIP

%

i
D. CONTOH F O R M A T BERITA ACARA PENYERAHAN H I B A H D A R I SKPD A T A U
BAGIAN KEPADA PENERIMA H I B A H

KOP SKPD ATAU BAGIAN YANG BERSANGKUTAN

I

BERITA ACARA PENYERAHAN HIBAH
Nomor:
7 BA. Hibah / 20....

f
Pada hari ini
tanggal
bertempat di (lokasi SKPD atau Bagian), JI
ini:jiI
i

bulan

tahun dua ribu
(20 .)
Pacitan, kami yang bertanda tangan di bawah

I

1. Nama
NIP
Jabatan
Alamat

:
i
:
;
: Kepala SKPD atau Bagian
:
\

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama
Jabatan
Alamat

: Penerima hibah/pendistribusi
:
'
:
1

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hibah kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp
(
;
)
untuk
digunakan

sebagai

Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas, PIHAK KEDUA wajib
menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan hibah tersebut kepada Pemerintah Kabupaten
Pacitan melalui PIHAK PERTAMA rangkap 2 (dua), asll disampaikan ke DPPKA selambat-Iambatnya 1
(satu) bulan setelah kegiatan selesai.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
>

PIHAK KEDUA

(Penerima/Pendistribusi)

i
i
I
i

1

!

!
i

PIHAK PERTAMA

Ka. SKPD atau Bagian
NIP.

* (

E. CONTOH F O R M A T SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN H I B A H

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah in!:
Nama:
Jabatan:
Alamat:
Berkenaan hibah yang kami terima dari Pemerintah kabupaten Pacitan melalui SKPD atau Bagian
'.. Kabupaten Pacitan untuk kegiatan
sebesar Rp..
Dengan ini menyatakan kesanggupan:
t. Mempertanggungjawabkan penggunaan hibah sesuai dengan Keputusan Bupati Pacialan Nomor.
tanggal
'
2. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada Pemerintah Kabupaten Pacitan melalui SKPD atau Bagian
rangkap 2 (dua), asli disampaikan ke DPPKA selambat-Iambatnya 1 (satu) bulan
setelah kegiatan selesai.

Ka. SKPD atau Bagian

j

i

Pacitan,
Mengetahui:
Yang menyatakan,

i
t

F. CONTOH F O R M A T B U K T I KAS PENGELUARAN
t
1
I

yutrponlkigedaIC

t
•j
i

I

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

I

I

BUKTI KAS PENGELUARAN

i

Terima dari
Uang sebesar

: Bendahara Pengeluaran
:

!

Untuk pembayaran

TerbUang:Rp.,
Menyetujui
Ka. DPPKA

PPTK
:

*) Kepala SKPD atau Bagian

1

I

Bendahara Pengeluaran

Yang menerima*)

G. CONTOH F O R M A T TANDA T E R I M A PENERIMAAN H I B A H

KOP SKPD YANG BERSANGKUTAN

TANDA TERIMA PENERIMAAN HIBAH
Nomor:

(Isi disesuaikan dengan kebutuhan)

Mengetahui:
Ka. SKPD atau Bagian

Penerima

BUPATI P A C I T A N

H . SUJONO

1