BA Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi MAV
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA PADA SATUAN KERJA DEPUTI II BIDANG
PENGAWASAN OBAT TRADISIONAL, KOSMETIK DAN PRODUK KOMPLEMEN
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
SK Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Deputi II Bidang Pengawasan Obat Tradisional,
Kosmetik dan Produk Komplemen No. HK.00.04.4.01.12.001 Tanggal 2 Januari 2012
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN PEKERJAAN PEMBUATAN MODUL AUDIO VISUAL
DALAM RANGKA PEMBUATAN MATERI AUDIO VISUAL
BIMBINGAN TEKNOLOGI OBAT ASLI INDONESIA
Nomor : L.J.VII.445161.D.05.12.MAV
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa pada Satuan Kerja Deputi II
Bidang Pengawasan Obat Tradisional, Kosmetik dan Produk Komplemen Tahun Anggaran
2012 yang telah ditunjuk dengan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja
Deputi II Bidang Pengawasan Obat Tradisional, Kosmetik dan Produk Komplemen No.
00.04.4.01.12.001 tanggal 02 Januari 2012 telah memanggil POTENSINDO GLOBAL yang
memasukkan dokumen penawaran dan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga.
Berdasarkan Dokumen Pengadaan Nomor : L.J.II.445161.D.04.12.MAV tanggal 25 April 2012
dan Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran Nomor: L.J.VI.445161.D.05.12.MAV tanggal
16 Mei 2012, maka perlu dilakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi
terhadap dokumen administrasi, teknis dan harga pada POTENSINDO GLOBAL.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa pada Satuan Kerja Deputi II Bidang Pengawasan Obat
Tradisional, Kosmetik dan Produk Komplemen Tahun Anggaran 2012 melakukan Evaluasi
Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi terhadap dokumen administrasi, teknis dan
harga terhadap calon pemenang diperoleh hasil sebagai berikut :
Perusahaan
Alamat
: POTENSINDO GLOBAL
: Jl. Parasamya IV / E .78 Gedanganak Kec. Ungaran Timur Kab.
Semarang 50519
NO
KUALIFIKASI
1
2
3
4
5
6
7
SIUP Kecil Asli
NPWP Asli
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Asli
Surat Keterangan Domisili Perusahaan Asli
Tanda Daftar Persekutuan Komanditer Asli
Akte Perusahaan dan perubahannya Asli
SPT tahunan 2011 dan SSP bulan Januari – Maret
2012 Asli
Surat Perjanjian Asli pengalaman pekerjaan sejenis
sebelumnya
Memiliki Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Bermaterai
Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam
Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan
Pengadilan/Pailit
8
9
10
11
Kesesuaian dengan dokumen asli
Ya
Tidak
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Kesimpulan
Lulus
Dokumen kualifikasi yang di upload pada pemasukan dokumen penawaran sesuai dengan
dokumen yang di bawa pada saat pembuktian kualifikasi, sehingga panitia menyatakan
POTENSINDO GLOBAL lulus kualifikasi.
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi Pengadaan
Pekerjaan Pembuatan Modul Audio Visual Dalam Rangka Pembuatan Materi Audio Visual
Bimbingan Teknologi Obat Asli Indonesia dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan merupakan bagian tak terpisahkan dari dokumen pengadaan.
Jakarta, 21 Mei 2012
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Pada Satuan Kerja Deputi II
Bidang Pengawasan Obat Tradisional, Kosmetik dan Produk Komplemen
PENGAWASAN OBAT TRADISIONAL, KOSMETIK DAN PRODUK KOMPLEMEN
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN
SK Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Deputi II Bidang Pengawasan Obat Tradisional,
Kosmetik dan Produk Komplemen No. HK.00.04.4.01.12.001 Tanggal 2 Januari 2012
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN PEKERJAAN PEMBUATAN MODUL AUDIO VISUAL
DALAM RANGKA PEMBUATAN MATERI AUDIO VISUAL
BIMBINGAN TEKNOLOGI OBAT ASLI INDONESIA
Nomor : L.J.VII.445161.D.05.12.MAV
Pada hari ini Senin tanggal dua puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa pada Satuan Kerja Deputi II
Bidang Pengawasan Obat Tradisional, Kosmetik dan Produk Komplemen Tahun Anggaran
2012 yang telah ditunjuk dengan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja
Deputi II Bidang Pengawasan Obat Tradisional, Kosmetik dan Produk Komplemen No.
00.04.4.01.12.001 tanggal 02 Januari 2012 telah memanggil POTENSINDO GLOBAL yang
memasukkan dokumen penawaran dan telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga.
Berdasarkan Dokumen Pengadaan Nomor : L.J.II.445161.D.04.12.MAV tanggal 25 April 2012
dan Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran Nomor: L.J.VI.445161.D.05.12.MAV tanggal
16 Mei 2012, maka perlu dilakukan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi
terhadap dokumen administrasi, teknis dan harga pada POTENSINDO GLOBAL.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa pada Satuan Kerja Deputi II Bidang Pengawasan Obat
Tradisional, Kosmetik dan Produk Komplemen Tahun Anggaran 2012 melakukan Evaluasi
Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi terhadap dokumen administrasi, teknis dan
harga terhadap calon pemenang diperoleh hasil sebagai berikut :
Perusahaan
Alamat
: POTENSINDO GLOBAL
: Jl. Parasamya IV / E .78 Gedanganak Kec. Ungaran Timur Kab.
Semarang 50519
NO
KUALIFIKASI
1
2
3
4
5
6
7
SIUP Kecil Asli
NPWP Asli
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Asli
Surat Keterangan Domisili Perusahaan Asli
Tanda Daftar Persekutuan Komanditer Asli
Akte Perusahaan dan perubahannya Asli
SPT tahunan 2011 dan SSP bulan Januari – Maret
2012 Asli
Surat Perjanjian Asli pengalaman pekerjaan sejenis
sebelumnya
Memiliki Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Bermaterai
Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam
Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan
Pengadilan/Pailit
8
9
10
11
Kesesuaian dengan dokumen asli
Ya
Tidak
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Kesimpulan
Lulus
Dokumen kualifikasi yang di upload pada pemasukan dokumen penawaran sesuai dengan
dokumen yang di bawa pada saat pembuktian kualifikasi, sehingga panitia menyatakan
POTENSINDO GLOBAL lulus kualifikasi.
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi Pengadaan
Pekerjaan Pembuatan Modul Audio Visual Dalam Rangka Pembuatan Materi Audio Visual
Bimbingan Teknologi Obat Asli Indonesia dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan merupakan bagian tak terpisahkan dari dokumen pengadaan.
Jakarta, 21 Mei 2012
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Pada Satuan Kerja Deputi II
Bidang Pengawasan Obat Tradisional, Kosmetik dan Produk Komplemen