1. Home
  2. Lainnya

Berita Acara Kelaikan Fisik Hygiene Sanitasi Depot Air Minum

Formulir XII
BERITA ACARA KELAIKAN FISIK HYGIENE SANITASI
DEPOT AIR MINUM

Pada hari ini ............................. tanggal ................ bulan ..................... tahun
.............. telah dilaksanakan penelitian uji kelaikan fisik hygiene sanitasi depot air minum
terhadap :
nama depot air minum
nama pemilik/ penanggung jawab
alamat/ no.telp

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
.......................................................

Yang dilakukan oleh pejabat pemeriksa dari Dinas Kesehatan Kota Depok. Kesimpulan
pemeriksaan fisik persyaratan hygiene sanitasi depot air minum mendapat nilai:
............................ dengan huruf ( .........................................) atau secara fisik sudah/
tidak memenuhi persyaratan kesehatan.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Depok, .....................................
Mengetahui,
Pimpinan perusahaan

....................................

petugas pemeriksa

1. ....................................
Nip.
2. .....................................
Nip.
3. ......................................
Nip.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAMPEL

Pada hari ini ..................... tanggal ................ bulan ..................... tahun ..............
telah dilaksanakan pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium terhadap :

nama depot air minum
nama pemilik/ penanggung jawab
alamat

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
......................................................
: ......................................................
: ......................................................

No. Telepon
Contak person
Jenis sampel yang diambil :
Air bersih
: .......................... sampel
Air minum
: .......................... sampel
Rectal swab
: .......................... sampel

Usap peralatan
: .......................... sampel

Biaya pengambilan, pengiriman dan pemeriksaan laboratorium akan diselesaikan pada
sebelum/ sesudah hasil laboratorium.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, .....................................
Mengetahui,
Pemilik/ penanggung jawab

....................................

Tim pemeriksa,

1. ....................................
Nip.
2. .....................................
Nip.
3. ......................................

Nip.

Dokumen yang terkait

Pelaksanaan Penyelenggaraan Hygiene Sanitasi dan Pemeriksaan Kandungan Nitrat pada Depot Air Minum Isi Ulang di Kota Padang Tahun 2012

2 95 120

Analisa Permintaan Air Minum Isi Ulang Reverse Osmosis (RO)di Kota Medan(Studi Kasus Kecamatan Medan Kota Belawan)

14 95 75

Pelaksanaan Hygiene Sanitasi Depot Dan Pemeriksaan Kandungan Bakteri Escherichia Coli Pada Air Minum Isi Ulang Di Kecamatan Tanjungpinang Barat Tahun 2012

9 116 129

Pelaksanaan Penyelenggaraan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum Di Kecamatan Medan Johor Tahun 2011

8 72 92

Analisis Higiene Sanitasi Dan Kualitas Air Minum Isi Ulang (Amiu) Berdasarkan Sumber Air Baku Pada Depot Air Minum Di Kota Medan

17 146 95

Perancangan Ulang Alat Pemanas Dan Pendingin Air Minum Bertenaga Listrik

3 58 93

Kandungan Bakteriologis, Flourida Pada Air Minum Isi Ulang dan Evaluasi Pelaksanaan Hygiene Sanitasi Depot Air Minum di Wilayah Kecamatan Denpasar Barat Pada Tahun 2016.

3 6 40

permen kesehatan nomor 43 tahun 2014 tentang higiene sanitasi depot air minum

0 1 26

depot air minum isi ulang

0 0 2

Berita Acara Kelaikan Hygiene Sanitasi Rumah Makan Restoran

0 7 2