1. Home
  2. Lainnya

Berita Acara Kelaikan Hygiene Sanitasi Rumah Makan Restoran

Formulir XVIII
BERITA ACARA KELAIKAN HYGIENE SANITASI
RUMAH MAKAN/ RESTORAN

Pada hari ini ............................. tanggal ................ bulan ..................... tahun
.............. telah dilaksanakan penelitian uji kelaikan hygiene sanitasi rumah makan/
restoran terhadap :
nama rumah makan/ restoran
nama pemilik/ penanggung jawab
alamat/ no.telp

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
.......................................................

Yang dilakukan oleh pejabat pemeriksa dari Dinas Kesehatan Kota Depok. Kesimpulan
pemeriksaan fisik persyaratan hygiene sanitasi rumah makan/ restoran mendapat nilai:
............................ dengan huruf ( .........................................) atau secara fisik sudah/
tidak memenuhi persyaratan kesehatan.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Depok, .....................................
Mengetahui,
Pimpinan perusahaan

....................................

petugas pemeriksa

1. ....................................
Nip.
2. .....................................
Nip.
3. ......................................
Nip.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SAMPEL

Pada hari ini ..................... tanggal ................ bulan ..................... tahun ..............
telah dilaksanakan pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium terhadap :

nama rumah makan/ restoran
nama pemilik/ penanggung jawab
alamat

: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
......................................................
: ......................................................
: ......................................................

No. Telepon
Contak person
Jenis sampel yang diambil :
Air bersih
: .......................... sampel
Air minum
: .......................... sampel
Rectal swab
: .......................... sampel

Usap peralatan
: .......................... sampel

Biaya pengambilan, pengiriman dan pemeriksaan laboratorium akan diselesaikan pada
sebelum/ sesudah hasil laboratorium.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, .....................................
Mengetahui,
Pemilik/ penanggung jawab

....................................

Tim pemeriksa,

1. ....................................
Nip.
2. .....................................
Nip.
3. ......................................

Nip.

Dokumen yang terkait

Pengaruh Sanitasi Lingkungan dan Personal Hygiene terhadap Kejadian Penyakit Skabies pada Warga Binaan Pemasyarakatan yang Berobat Ke Klinik di Rumah Tahanan Negara Klas 1 Medan

10 99 155

Hygiene Sanitasi Rumah Makan Persinggahan Bus Lintas Sumatera di Kecamatan Rantau Selatan Kabupaten Labuhan Batu Tahun 2007

11 60 95

Pengaruh Sanitasi Lingkungan, Personal Hygiene Dan Karakteristik Anak Terhadap Infeksi Kecacingan Pada Murid Sekolah Dasar Di Kecamatan Blang Mangat Kota Lhokseumawe

6 48 123

GA Gambaran Tingkat Pengetahuan Terhadap Perilaku Hygiene Sanitasi Makanan Pada Tenaga Pengolahan Makanan Di Rumah Makan Taman Sari.

0 2 9

Hygiene dan Sanitasi

0 4 11

keputusan menteri kesehatan nomor 1098 menkes sk vii 2003 tentang persyaratan hygiene sanitasi rumah makan dan restoran

0 0 6

BERITA ACARA BAHAN MAKAN

0 0 1

makalah HUBUNGAN PERILAKU IBU RUMAH TANGGA TERHADAP HYGIENE DAN SANiTASI DALAM MENGOLAH MAKANAN

0 1 6

Berita Acara Kelaikan Fisik Hygiene Sanitasi Depot Air Minum

0 2 2

KMK No. 1098 ttg Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan Dan Restoran.

1 1 48