Hubungan antara Data Klinis dengan Fraksi Ejeksi Ventrikel Kiri Hasil Kateterisasi pada Penderita Jantung Koroner
Hubungan antara Data Klinis dengan Fraksi Ejeksi Ventrikel Kiri
Hasil Kateterisasi pada Penderita Jantung Koroner
*Abdul Gani, **Daulat Manurung
**Div. Kardiologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Ciptomangunkusumo, Jakarta
*Universitas Negeri Malikussaleh, Lhokseumawe, Nanggroe Aceh Darussalam
Abstrak: Dewasa ini penyakit jantung koroner merupakan jenis penyakit yang dapat
menimbulkan banyak kematian pada penderita. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui
hubungan antara data klinis dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (FEVK) hasil Kateterisasi pada
Penderita Jantung Koroner. Penelitian ini dilakukan selama 3 bulan, periode 1 Juni 2006 sampai
31 Agustus 2006 dengan jumlah responden 60 orang penderita penyakit jantung koroner. Desain
penelitian ini berbentuk korelatif dengan pendekatan Cross Sectional studi untuk mencari adanya
hubungan antara data klinis dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (FEVK). Pengolahan dan analisa
data dilakukan dengan komputerisasi menggunakan program SPSS 14 dan uji Chi Square Tes
untuk mencari adanya hubungan antara variabel independen dan variabel dependen. Hasil yang
didapatkan pada penelitian ini memperlihatkan bahwa kelompok FEVK akurate estimate (26,7%)
dan non akurate estimate (73,3%) dengan detailnya adalah FEVK < 30% (under estimate)
akurasinya 16,7% (10 penderita), sedangkan pada kelompok FEVK 31%-50% (akurat estimate)
akurasinya 26,7% (16 penderita) selebihnya 56,7% (34 penderita) sebagai FEVK > 51% (over
estimate). Selanjutnya untuk korelasi masing-masing variabel adalah sebagai berikut: pemeriksaan
fisik (p = 0,138), elektrokardiogram (p = 0,243), foto toraks (p = 0,391), penyumbatan
pembuluh darah koroner (p = 0,876), penggunaan obat-obatan (p = 0,223) dan bagaimanapun
sub variabel penyumbatan pembuluh darah kiri menurun (p = 0,012) dan diikuti oleh
kardiomegali (p = 0,030) mempunyai hubungan dengan FEVK. Dari hasil penelitian ini
disarankan bagi peneliti yang akan datang hendaknya jumlah penderita yang diambil data
klinisnya dan pengukuran keakuratan FEVK dalam jumlah besar dengan inklude kriteria dan nilai
present yang adekuat untuk diikut sertakan dalam analisa inferential statistik
Kata kunci: data klinis, FEVK, kateterisasi, penyakit jantung koroner.
Abstract: Nowadays coronary heart disease is a type of disease that may cause a lot of death in
patients. The objective of this study is to find out the relation between clinical data and left
ventricle ejection fraction (FEVK). The design of the study was cross sectional study of 60 the
coronary heart disease patients and conducted from June to August 31, 2006. Data processing
and analysis were done by computer using SPSS 14 program and chi square test to determine
relation between independent variable and dependent variable. The study result showed that
FEVK accurate estimate (26,7%) group and non accurate estimate (73,3%) with the details are
FEVK < 30% (under estimate) the accuracy was 16,7% (10 patients), while on 31%-50% FEVK
group (accurate estimate) the accuracy was 26,7% (16 patients), the other 56,7% (34 patients)
were FEVK >51% (over estimate). The relation of each variable was as follows physical check
(p=0,138), eletrocardigram (p=243), thorax photo (p=391), coronary blood vessel obstruction
(p=876), drug use (p=223) and same how left blood vessel obstruction decrease (p=0,012) and
followed by cardiomegaly (p=0,030) have a relation with FEVK. It is required a longitudinal
study with large number and longer period that include complete clinical data and the
maesurement of the FEVK accuracy are in a great number and suitable criteria to be involved
inferential statistical analysis.
Keywords: clinical data, FEVK, catheterization coronary heart disease
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
161
Karangan Asli
PENDAHULUAN
Fraksi ejeksi ventrikel kiri (FEVK)
merupakan indikator klinis yang dianggap
telah umum dipakai untuk menilai fungsi
1)
ventrikel kiri . Indikator klinis ini mempunyai
nilai prognosis yang kuat bagi penderita infark
miokard akut, penyakit jantung koroner kronis
(2)
dan penyakit jantung katup . Pengukuran
fraksi ejeksi dapat dilakukan dengan
menggunakan angiografi dan radionuklir
ventrikulografi, akan tetapi biaya kedua
pemeriksaan tersebut cukup mahal dan untuk
Indonesia hanya dapat dilakukan di pusat
kesehatan
tertentu.
Di
samping
itu
pengukuran dengan menggunakan angiografi
dilakukan secara invasif dengan resiko dan
(1)
derajat ketidaknyamanan yang tinggi
.
Menurut Eagle data klinis sederhana yang
diperoleh dari evaluasi rutin penderita dapat
digunakan untuk FEVK dengan hasil yang
(3)
cukup akurat . Data klinis yang diperoleh
dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
elektrokardiografi, foto toraks telah terbukti
(1,3,4)
ada hubungannya dengan FEVK
. Eagle
membuktikan adanya korelasi yang kuat
antara kardiomegali, gambaran hipertensi
arteri pulmonalis, hipotensi, denyut apeks
ventrikel kiri yang lama (“sustained”) dan
bunyi jantung 3 dengan penurunan FEVK.
Sedangkan Sanford membuktikan bahwa
infark anterior (transmural ataupun nontransmural), kardiomegali pada foto toraks,
ronkhi sampai dengan 2/3 lapangan paru,
riwayat infark miokard, infark miokard
transmural, denyut jantung di atas 100 kali
per menit ternyata mempunyai korelasi yang
(5)
kuat dengan FEVK . Pada penderita
hipertensi gangguan fungsi yang terjadi
meliputi sistolik dan diastolik, (sedangkan
pada penyakit paru kronis interpretasi
gambaran foto toraks sulit dilakukan dengan
(3)
tepat) . Biasanya fraksi ejeksi ventrikel kiri
diperoleh dari hasil perhitungan sebagai
berikut:
VDA – VSA
FEVK = ------------------- x 100%
VDA
VDA = volume diastolik akhir
VSA = volume sistolik akhir
Indikator klinis ini sangat mudah diukur
(5) dan secara akurat pengukuran fraksi ejeksi
ventrikel kiri dapat dilakukan dengan
menggunakan angiografi ataupun dengan
162
menggunakan
(6,7).
radionuklir
ventrikulografi
Cara Kerja
Rancangan penelitian ini berbentuk Cross
Sectional Study yang bersifat korelatif yaitu
untuk mengetahui adanya hubungan fraksi
ejeksi ventrikel kiri dengan data klinis pada
penyakit jantung koroner. Penelitian ini
dilakukan terhadap penderita penyakit
jantung koroner yang menjalani penyadapan
jantung di Divisi Kardiologi Bagian Ilmu
Penyakit
Dalam
FKUI/RSUPN
dr.
Ciptomangunkusumo Jakarta selama 3 bulan.
Penderita dimasukkan dalam penelitian ini
apabila
memenuhi
ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
Inklusi
1. Penderita penyakit jantung koroner
dengan penyempitan lebih dari 75%
sekurang-kurangnya pada satu arteri
koroner utama, atau penderita yang
pernah mengalami infark miokard akut,
atau penderita dengan riwayat angina
pektoris.
2. Penderita berumur antara 30–65 tahun.
Eksklusi
1 Penderita dalam keadaan sakit berat, yaitu
dalam kondisi syok kardiogenik, dalam
serangan infark akut dan tidak dalam
kondisi hemodinamis stabil.
2 Penderita dengan penyakit paru kronis,
penyakit jantung katup dan kardiomiopati
dikeluarkan dari penelitian ini.
Pengambilan data penderita dilakukan
pada hari penyadapan jantung, kecuali
pemeriksaan foto toraks dapat dilakukan
sekurang-kurangnya 6 hari sebelum atau
sesudah penyadapan jantung dilakukan.
Pengambilan data penderita meliputi:
1. Pemeriksaan fisik penderita untuk menilai
apakah ada:
1.1. Takikardi, bila denyut nadi melebihi
100 denyut per menit
1.2. Takipnu, bila pernafasan melebihi 20
kali per menit
1.3. Hipotensi, bila tekanan sistolik
dibawah 90 mmHg
1.4. Hipertensi, bila tekanan sistolik
diatas 140 mmHg
1.5. Distensi vena leher di atas tulang
klavikula, baik vena jugularis interna
maupun vena jugularis eksterna,
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
Abdul Gani dkk.
diukur
pada
posisi
tubuh
membentuk sudut 300 dengan
bidang datar.
1.6. Bunyi jantung 3, ataupun bunyi
jantung 4
1.7. Impuls apeks ventrikel kiri yang
lama: impuls apeks melewati bunyi
fase sistol, diukur dengan berpatokan
pada bunyi jantung 1 dan bunyi
jantung 2. Impuls apeks berpindah,
apeks jantung terletak di lateral garis
mid-klavikularis. Apeks jantung
ditetapkan
pada
garis
midklavikularis kiri setinggi sela iga 5,
diukur pada posisi terlentang.
1.8. Ronkhi, apabila ditemukan pada
kedua (”bilateral”) dengan lokasi
sekurang-kurangnya 5 cm dari basal
paru yang menetap sesudah batuk
ataupun setelah inspirasi dalam yang
(8)
berulang .
1.9. Edema perifer, akumulasi cairan
interstisial yang simetris pada
daerah perifer.
2. Pembuatan
foto
toraks
dilakukan
sekurang-kurangnya 6 hari sebelum atau
sesudah pengukuran fraksi ejeksi secara
angiografi dilakukan. Alat yang digunakan
adalah radiografi buatan ”Siemens”.
3. Dilakukan pengukuran fraksi ejeksi dengan
(3)
menggunakan rumus empiris Eagle .
FEVK =
102,7+ (- 7,0 X Kardiomegali) X100%
+ (-5,7 X Hipertensi Arteri
Pulmonalis) X100%
+ (- 7,2 X Hipotensi) X100%
+ (+ 5,0 X Riwayat Hipertensi)
X100%
+ (- 3,8 X Denyut apeks yang
lama) X100%
+ (- 3,8 X Bunyi Jantung 3) X100%
Bila variabel di atas tidak dijumpai dinilai
2, bila mungkin ada dinilai 3, bila jelas ada
dinilai 4. dinyatakan akurat apabila nilai
FEVK sama dengan nilai FEVK secara
kateterisasi ± 10%.
4. Dilakukan penyadapan jantung kiri
meliputi
arteriografi
koroner
dan
ventrikulogram kiri pada proyeksi oblik
anterior kanan dengan sudut 300
4.1. Penyempitan koroner dinyatakan
bermakna
apabila
dijumpai
penyempitan lebih atau sama dengan
75% pada berbagai posisi, kecuali
pembuluh kiri utama penyempitan
Hubungan antara Data Klinis dengan Fraksi...
bermakna apabila lebih atau sama
(8,9,10)
dengan 50%
.
4.2. Derajat
stenosis
(pengurangan
diameter) ditentukan secara visual
kemudian
diukur
dengan
menggunakan metode Quantitative
Coronery
Angiography
(QCA).
Derajat stenosis dibagi menjadi:
Grade 0 stenosis < 25%, grade l:
stenosis 25 – 49%, grade 2 stenosis <
50 – 74%, grade 3: stenosis 75 –
94%, grade 4: stenosis > 95%.
Pembagian segmen arteri koronaria
mengikuti pembagian yang dipakai
pada penelitian BARI (29 segmen
dan 8 cabang utama arteri koronaria)
Coronary score jumlah arteri
koroner yang mempunyai stenosis
(pengurangan diameter) lebih dari
75% (grade 3 atau 4).
01. Extent score: jumlah segment
yang mempunyai stenosis grade
>1.
02. Severity score rata-rata derajat
stenosis (grade 1 atau lebih)
segmen yang sakit.
03. Atherosclerotic score: rata-rata
derajat stenosis dari semua
segmen.
04. Lesi proksimal: adalah lesi di left
main, LAD proksimal, LCX
proksimal, RCA proksimal.
05. Lesi distal adalah lesi selain lesi
(9)
proksimal .
HASIL PENELITIAN
Penderita penyakit jantung koroner yang
menjalani
penyadapan
jantung
di
laboratorium kateterisasi jantung Divisi
Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta selama 3 bulan periode 1 Juni 2006
sampai 31 Agustus 2006 dan telah terpilih 60
penderita yang memenuhi kriteria penelitian.
Dari 60 penderita yang ikut penelitian lakilaki 42 orang (70%) wanita 18 orang (30%),
umur berkisar antara 30–70 tahun (rata-rata
56,22 ± 8,2). Untuk lebih jelasnya dapat
dilihat pada Tabel 1.
Gambaran klinis dari 60 penderita ini
adalah 17 penderita (28,3%) berumur lebih
dari 56 tahun, 10 penderita (16,7%) berumur
di bawah 45 tahun dan 33 penderita (55,0%)
berumur antara 46–55 tahun. Penemuan pada
pemeriksaan fisik berupa; Hipertensi 33
penderita (55%), hipotensi 1 penderita
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
163
Karangan Asli
(1,7%), bunyi jantung tiga didapatkan 4
penderita (6,7%), denyut apek ventrikel kiri
yang lama 10 penderita (16,7%), bising mitral
regurgitasi 4 penderita (6,7%), Hpf 19
penderita (31,7%) dan 19 penderita (31,7%)
ditemui ronki basal paru. Gambaran
elektrokardiografi
memperlihatkan
29
penderita (48,3%) dengan gambaran EKG
infark dinding anterior, 18 penderita (30%)
dengan gambaran EKG infark dinding inferior,
29 penderita (48,3%) dengan hipertropi
ventrikel kiri, 2 penderita (3,3%) dengan blok
berkas cabang kanan, 11 penderita (18,3%)
dengan Non Q, 7 penderita (11,7%) dengan
IHD dan 6 penderita (10%) dengan sub
endocardial. Gambaran foto toraks polos
memperlihatkan 25 penderita (41,7%) dengan
kardiomegali, 8 penderita (13,3%) dengan
hipertensi arteri pulmonalis, 4 penderita
(6,7%) dengan edema interstitial dan 11
penderita (18,3%) dengan edema alveolar.
Dari 60 penderita yang menggunakan
obat, 26 penderita (43,3%) menggunakan obat
penghambat beta, 13 penderita (21,7%)
menggunakan obat penghambat kalsium, 52
penderita
(86,7%)
menggunakan
obat
isosorbit dinitrat, 7 penderita (11,7%)
diantaranya menggunakan 3 obat, 17
penderita (28,3%) menggunakan digitalis,
Tabel 1.
Distribusi frekuensi data klinis sederhana penderita penyakit jantung koroner di RSUPN Cipto
Mangunkusumo tahun 2006
No
1
2
3
4
5
6
7
164
Variabel
Jenis Kelamin
- laki-laki
- perempuan
Umur
- < 45 tahun
- 46-55 tahun
- > 56 tahun
Hasil pemeriksaan fisik
- Hipertensi
- Hipotensi
- bunyi jantung tiga
- denyut apek ventrikel kiri yang lama
- Bising Mitral regurgitasi
- Hpf
- Ronkhi pada basal paru.
Hasil Pemeriksaan EKG
- Infark anterior
- Infark inferior
- Hipertropi ventrikel kiri
- Blok berkas cabang kanan
- Non Q
- IHD
- Sub Endocard
Gambaran foto toraks
- Kardiomegali
- Hipertensi arteri pulmonalis
- Edema interstitiel
- Edema alveolar
Penggunaan Obat
- Penghambat beta
- Penghambat Kalsium
- Isosorbit dinitrat
- Tiga obat
- Digitalis
- Vasodilator
- Diuretik
- Anti aritmia
Hasil koroner Angiografi
- Penyumb.bermakna pada pemb.utama kiri
- Penyumb.bermakna pd pemb.anterior menurun kiri
- Penyumb.bermakna pada pemb.sirkumplek kiri
- Penyumb.bermakna pada pemb.koroner kanan
- Penyumb.bermakna pada 1 pembuluh koroner
- Penyumb.bermakna pada 2 pembuluh koroner
- Penyumb.bermakna pada 3 pembuluh koroner
- Tanpa penyumb. bermakna pada pemb.koroner.
Frekuensi
Persentase
42
18
70%
30%
10
33
17
16,7%
55,0%
28,3%
33
1
4
10
4
19
19
55%
1,7%
6,7%
16,7%
6,7%
31,7%
31,7%
29
18
29
2
11
7
6
48,3%
30%
48,3%
3,3%
18,3%
11,7%
10%
25
8
4
11
41,7%
13,3%
6,7%
18,3%
26
13
52
7
17
42
15
2
43,3%
21,7%
86,7%
11,7%
28,3%
70%
25%
3,3%
35
22
21
28
13
8
15
10
58,3%
36,7%
35%
46,7%
21,7%
13,3%
25%
16,7%
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
Abdul Gani dkk.
42 penderita (70%) menggunakan vasodilator,
15 penderita (25%) menggunakan diuretika, 2
penderita (3,3%) menggunakan obat anti
aritmia.
Pemeriksaan
koroner
angiografi
mendapatkan 35 penderita (58,3%) dengan
penyempitan bermakna pada pembuluh
utama kiri, 22 penderita (36,7%) dengan
penyempitan bermakna di pembuluh anterior
menurun kiri, 21 penderita (35%) dengan
penyempitan bermakna pada pembuluh
sirkumpleksa kiri, 28 penderita (46,7%)
dengan
penyempitan
bermakna
pada
pembuluh koroner kanan, 13 penderita
(21,7%) dengan penyempitan bermakna pada
satu pembuluh koroner, 8 penderita (13,3%)
dengan penyempitan bermakna pada dua
pembuluh koroner, 15 penderita (25%)
dengan penyempitan bermakna pada tiga
pembuluh koroner, 10 penderita (16,7%)
tanpa penyempitan bermakna pada pembuluh
koronernya.
FEVK kateterisasi penderita berkisar
antara 20% - 90% (rata-rata 54,5% ± 18,17%).
Kelompok FEVK dengan akurasi < 30%
(under estimate) 16,7% (10 penderita),
sedangkan pada kelompok FEVK 31%-50%
(akurat estimate) 26,7% (16 penderita)
selebihnya FEVK dengan akurasi > 51% (over
estimate) 56,7% (34 penderita). Selanjutnya
dalam analisa inferential dikelompokkan
sebagai kelompok ”Accurate estimate” dan
”Non Accurate estimate”. Analisis univariat
antara data klinis (pemeriksaan fisik) dengan
FEVK adalah hipertensi (p = 0,481),
hipotensi (p = 0,1000), bunyi jantung 3 (p =
0,212), denyut apek ventrikel kiri yang lama
(p = 0,263), bising mitral regurgitasi (p =
0,1000), Hpf (p = 0,503) dan ronckhi basal
paru (p = 0,503). Analisis univariat antara
hasil
elektrokardiogram
dengan
FEVK
diperoleh hasil sebagai berikut: gambaran
EKG infark anterior (p = 0,668), gambaran
EKG infark inferior (p = 0, 1000), hipertropi
ventrikel kiri (p = 0,459), right bundle branch
block (p = 0,1000), non Q (p = 0,710), IHD
(0,663), dan sub endocardial (p = 0,179)
mempunyai korelasi dengan FEVK.
Analisis
univariat
antara
hasil
pemeriksaan foto toraks dengan FEVK
diperoleh hasil: kardiomegali (p = 0,030),
hipertensi arteri pulmolis (p = 0,095), edeme
Hubungan antara Data Klinis dengan Fraksi...
interstitiel (p = 0,565) dan edema alveolar (p
= 0,1000).
Analisis univariat antara penyumbatan
pembuluh darah koroner dengan FEVK
memperlihatkan bahwa sub variabel sebagai
berikut: penyumbatan pembuluh utama kiri
(p = 0,114), penyumbatan pembuluh anterior
menurun kiri (p = 0,012), penyumbatan
pembuluh sirkumpleksa kiri (p = 0,807),
penyumbatan pembuluh koroner kanan (p =
0,138), penyumbatan pada satu pembuluh
koroner (p = 0,481), penyumbatan pada dua
pembuluh koroner (p = 0,669), penyumbatan
pada tiga pembuluh koroner (p = 0,516), dan
tanpa penyumbatan pembuluh koroner (p =
0,263). Selain variabel tersebut di atas analisis
univariat juga memperlihatkan; beta bloker
(p = 0,969), kalsium antagonis (p = 0,303),
isosorbit dinitrat (p = 0,429), tiga obat (p =
0,663), digitalis (p = 0,193), vasodilator (p =
0,1000), diuretika (p = 0,1000), obat anti
aritmia dengan (p = 0,466) dalam
hubungannya dengan FEVK.
Semua
variabel
dari
kelompok
pemeriksaan fisik, elektrokardiogram, foto
toraks, penyumbatan pembuluh darah koroner
dan penggunaan obat-obatan diikutsertakan di
dalam analisa bivariat untuk mencari
hubungan antara data klinis dengan FEVK.
Hasil
akhir
dari
analisa
ternyata
memperlihatkan bahwa korelasi masingmasing variabel adalah sebagai berikut:
pemeriksaan
fisik
(p
=
0,138),
elektrokardiogram (p = 0,243), foto toraks (p
= 0,391), penyumbatan pembuluh darah
koroner (p = 0,876), penggunaan obat-obatan
(p = 0,223).
PEMBAHASAN
Data penelitian ini menunjukkan bahwa
FEVK sering kali dapat diperkirakan cukup
akurat berdasarkan pemeriksaan klinis yang
(3)
teliti .
Walaupun
demikian,
dengan
menggunakan kriteria akurasi sedikit lebih
besar dari yang dianjurkan oleh Eagle,
penelitian ini hanya menemukan 26,7%
FEVK yang akurat, hasil ini hampir sama
dengan
yang
diperoleh
Eagle
dalam
penelitiannya
terhadap
125
penderita
(3)
penyakit jantung yang beragam . Sanford
hanya mampu melakukan secara akurat pada
42%
penderita,
Gadsboll
pada
43%
(4,5)
penderita . Berdasarkan hasil analisa bivariat
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
165
Karangan Asli
memperlihatkan hampir semua variabel tidak
menunjukkan
adanya
hubungan
yang
signifikan dengan FEVK dan hanya sub
variabel penyumbatan pembuluh darah kiri
menurun (p = 0,012) yang mempunyai
hubungan
dengan
FEVK,
sedangkan
kardiomegali (p = 0,030).
Peneliti sebelumnya seperti Sanford, Mc
Namara juga mendapatkan bahwa keempat
variabel di atas mempunyai korelasi dengan
FEVK. Sanford dan kawan-kawan telah
meneliti 100 penderita penyakit jantung
koroner yang keseluruhannya menderita infark
miokard akut. Ada 6 variabel yang identifikasi
berpengaruh terhadap penurunan FEVK yaitu
infark miokard anterior, gambaran radiologis
toraks yang abnormal, ronkhi paru, riwayat
infark miokard, infark transmural dan
(4,10)
takikardi . Sanford juga mendapatkan
bahwa gelombang Q infark miokard
(4)
mempunyai korelasi dengan FEVK , Namun
dalam penelitian ini hanya 11 penderita
(18,3%) dengan gelombang Q, karena jumlah
present sedikit sehingga tidak mempunyai
hubungan yang signifikan dengan FEVK.
Beberapa peneliti menemukan bahwa
gambaran bendungan arteri pulmonalis pada
foto
toraks
merupakan
manifestasi
(1)
peningkatan tekanan kapiler paru . Cease dan
Gyorup juga mendapatkan ukuran jantung
dan gambaran vaskular paru pada foto toraks
(1,12)
merupakan prediktor penurunan FEVK .
Gambaran radiologis kongestif paru telah
dibuktikan oleh Mc Namara sebagai salah satu
(10)
prediktor FEVK , Mc Namara mendapatkan
variabel tersebut bersama-sama variabel infark
miokard dinding anterior, riwayat miokard
akut dan konsentrasi kreatinin kinase
(10)
mempunyai korelasi dengan FEVK . Dengan
menggunakan rasio Odds. Mc Namara
memperlihatkan kongestif paru berada pada
kedudukan kedua di bawah infark dinding
anterior dalam menentukan FEVK. Mc
Namara menyatakan bahwa penderita dengan
variabel
kongestif
paru
mempunyai
kemungkinan 2,9 kali lebih besar untuk
mendapatkan FEVK < 40%. Gadsboll juga
membuktikan bahwa gambaran radiologis
bendungan paru dan kardiomegali mempunyai
korelasi yang kuat dengan FEVK (p <
(8)
0,001) . Data penelitian ini memperlihatkan
bahwa
hipertensi
arteri
pulmonalis
mempunyai nilai p yang tidak kecil (p = 0,95)
166
dibanding variabel lainnya, variabel ini tidak
mempunyai korelasi kuat, hal ini dikarenakan
hanya 8 (18,3%) penderita yang mempunyai
nilai present, sedangkan 52 (86,7%) not
present sehingga sangat mempengaruhi analisa
data dalam mencari hubungan dengan FEVK
kateterisasi. Eagle dan kawan-kawannya
mencoba melakukan FEVK secara langsung
dari gambaran radiologis kongestif. Ternyata
gambaran kongestif paru yang ditemui pada
foto toraks selama masa perawatan cukup
akurat untuk mendeteksi FEVK yang
abnormal (FEVK < 51%) dengan sensitivitas
52% dan spesifisitas 74% dan nilai prediktif
73%. Eagle dan kawan-kawan mendapatkan
bunyi jantung 3 sebagai salah satu variabel
yang
menyebabkan
penurunan
FEVK.
Penelitian ini tidak mendapatkan variabel
tersebut, mempunyai korelasi dengan FEVK
penderita penyakit jantung koroner. Raco
melaporkan bahwa hanya pada 40% penderita
infark miokard bunyi jantung 3 dapat didengar
dan bunyi jantung 4 ternyata mempunyai
korelasi dengan kenaikan tekanan akhir
(13)
diastolik
ventrikel
kiri
(TADVK). .
Penelitian ini tidak mendapatkan adanya
korelasi antara riwayat hipertensi dengan
FEVK seperti yang dibuktikan oleh Eagle, hal
yang sama juga diperoleh Mc Namara dalam
penelitiannya terhadap penderita infark
(3,10)
miokard akut . Sanford menjumpai 42%
penderita gagal jantung kongestif ini dengan
fungsi
sistolik
yang
normal.
Strauer
mendapatkan 36% penderita gagal jantung
kongestif dengan fungsi sistolik yang normal
(4,11).
dan 38% dengan gangguan fungsi diastolik
Penderita-penderita tersebut memiliki ukuran
jantung yang besar dan atau tanda bendungan
arteri pulmonalis yang menonjol pada foto
toraks, bunyi jantung 3 serta apeks ventrikel
(11)
kiri yang lama ataupun berpindah . Beberapa
variabel yang justru dikenal sebagai prediktor
penting penurunan fungsi sistolik pada
penelitian ini sering dijumpai pada penderita
dengan gejala kongestif yang disebabkan oleh
abnormalitas fungsi diastolik dan mungkin saja
penderita tersebut memiliki FEVK yang
(3)
normal .
Strauer melaporkan bahwa fungsi sistolik
ventrikel kiri penderita hipertensi dengan
hipertropi ternyata normal, walaupun masa
ototnya bertambah tebal dan timbul penyakit
jantung koroner. Gangguan fungsi sistolik
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
Abdul Gani dkk.
timbul apabila sudah terjadi kontraksi regional
yang abnormal dan di latasi ventrikel ataupun
(11)
keduanya .
Kenyataan
pada
penelitian
ini
memperlihatkan
bahwa
hipertensi
mempunyai arti yang bermakna dengan
FEVK, ini merupakan bukti lebih lanjut
bahwa problem gangguan fungsi sistolik lawan
diastolik berperan pada ketidakmampuan
(3).
FEVK secara tepat pada sebagian penderita
Di samping itu abnormalitas hemodinamik
yang mempengaruhi FEVK sangat bervariabel
dan dapat dimodifikasi dengan pemberian
obat-obatan. Sebagai salah satu contoh adalah
penggunaan vasodilator pada pengobatan
gagal jantung kongestif oleh karena penurunan
fungsi sistolik. Memang benar vasodilatator
dapat meningkatkan FEVK pada penderita
semacam itu akan tetapi obat tidak mengubah
(3,14)
. Lebih lanjut
fungsi intrinsik kontraktilitas
Eagle melaporkan bahwa bronkodilatator dan
timbulnya blok cabang berkas kanan
merupakan prediktor batas (borderline)
(3)
kesalahan FEVK . Secara keseluruhan data
penelitian
ini
memperlihatkan
bahwa
ketepatan klinis hanya akurat pada separuh
dari jumlah penderita. Penelitian ini tidak
dapat menentukan secara tepat pada kasus
yang bagaimana FEVK ini secara akurat.
Bagaimanapun, penggunaan alat canggih
untuk mengukur FEVK tetap diperlukan,
apalagi
bila
penatalaksanaan
penderita
ditentukan oleh pengukuran FEVK dengan
alat tersebut.
KESIMPULAN
1. Pada penelitian ini kelompok FEVK
akurate estimate (26,7%) dan non akurat
estimate (73,3%) dengan detailnya adalah
FEVK < 30% (under estimate) akurasinya
16,7% (10 penderita), sedangkan pada
kelompok FEVK 31%-50% (akurat
estimate) akurasinya 26,7% (16 penderita)
selebihnya 56,7% (34 penderita) sebagai
FEVK > 51% (over estimate).
2. FEVK secara klinis mampu melakukan
klasifikasi penderita ke dalam kelompok
FEVK normal ataupun abnormal dengan
nilai akurasi lebih dari 70%.
3. Hasil akhir dari analisa seluruh variabel
memperlihatkan bahwa masing-masing
variabel
adalah
sebagai
berikut:
pemeriksaan
fisik
(p
=
0,138),
Hubungan antara Data Klinis dengan Fraksi...
elektrokardiogram (p = 0,243), foto toraks
(p = 0,391), penyumbatan pembuluh
darah koroner (p = 0,876), dan
penggunaan obat-obatan (p = 0,223).
SARAN
Penelitian ke depan hendaknya jumlah
penderita yang diambil data klinisnya dan
pengukuran keakuratan FEVK dalam
jumlah besar dengan inklude kriteria dan
nilai present yang ada adekuat untuk
diikut sertakan dalam analisa inferential
statistik
DAFTAR PUSTAKA
1. Cease KB, Nicklas JM. Prediction of left
ventricular ejection fraction using simple
quantitative clinical information. Am J
Med 1986; 81: 429 – 436.
2.
Francis GS, Benedict C, Johnstone DE et
al.
For
the
Solved
Investigator.
Comparison of neuroendocrine activation
in patients with left ventricular
dysfunction with and without congestive
heart failure. A substudy of the studies of
left ventricular dysfunction (SOLVD).
Circulation 1990;82:1724-9
3.
Eagle KA, Guartemous MD, Singer DE,
Mulley AG, Reder VA, Boucher CA,
Strauss HW, Thibault GE. Left
ventricular ejection fraction. Physician
estimates compare with gated blood pool
scan measurement. Arch Intern Med
1988; 148: 882 – 885.
4.
Sanford CF, Corbett J, Nicod P, Curry
GL, Lewis SE, et al. Value of
radionuclide ventriculography in the
immediate characterization of patiens
with acut myocardial infarction, Am J
Cardiol. 1982; 49: 637 – 644.
5.
Tapol EJ. Angiography. Textbook of
cardiovascular medicine. 2nd ed.2002;
1660-1664.
6.
Koren MJ, Ulin RJ, Laragh JH, Devereux
RB. Reduction in left ventricular mass
during
treatment
of
essential
hypertension is associate with improved
prognosis. Am J Hypertens 1999;4:1A
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
167
Karangan Asli
7.
Leorn F, Reiber JHC, Tuineuberg JC,
Koning G, Lesperance J. Coronary
angiography and the culprit lesion in
acute
coronary
syndromes.
Acute
coronary syndromes 2003; 226-230.
8.
Gadsboll N, Carlson PFH, Nielsen GG,
Berning J, Brunn NE, et al. Symptoms
and sign of heart failure in patients with
myocardial infarction: reproducibility and
relationship to X-ray, radionuclide
ventriculography
and
right
heart
catheterization. Eur Heart J 1989; 10:
1017 – 1028.
9.
Sinha S, Sinha U, Mather R, Goldin J,
Fonarow G et al. Estimation of left
ventricular ejection fraction using a novel
multiphase, dark–blood, breath–hold MR
imaging technique. AJR 1997; 169: 101 –
112.
10. Mc Namara RF, Carleen E, Moss AJ.
Estimating left ventricular ejection
fraction after myocardial infarction by
various clinical parameter. Am J Cardiol
1988; 62: 192 – 196.
11. Strauer BE. Ventricular function and
coronary hemodinamics in hypertensive
heart disease. The Am. Jour of Cardiologi
2004: 44; 999 – 1006
168
12. Gyorup
T,
Kelabaek
H,
VestergaardMunck O, Godteredsen J.
Propective, randomised, double blind
study of radionuclide determination of
left ventricular ejection fraction in acute
myocardial infarction. Lancet 1986; 1:
583 -585
13. Raco DL, Yusuf S. Overview of
randomised trials of percutaneous
coronary intervention: comparison with
medical and surgical therapy for chronic
coronary artery disease. In: Grech ED,
Ramsdale
DR,
eds.
Practical
interventional cardilogy. 2nd ed. London:
Martin Dunitz, 2002:263-277.
14. Devereux RB, Palmieri V, Sharpe N et al.
Effects
of
oncedaily
angiotensinconverting enzye inhibition and calcium
channel blockade-based antihypertensive
treatment regimens on left ventricular
hyperthropy and diastolic filling in
hypertension:
the
prospective
randomized enalapril study evaluating
regression of ventricular enlargement
(preserve) trial. Circulation 2001;
104:1248-54.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
Hasil Kateterisasi pada Penderita Jantung Koroner
*Abdul Gani, **Daulat Manurung
**Div. Kardiologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Ciptomangunkusumo, Jakarta
*Universitas Negeri Malikussaleh, Lhokseumawe, Nanggroe Aceh Darussalam
Abstrak: Dewasa ini penyakit jantung koroner merupakan jenis penyakit yang dapat
menimbulkan banyak kematian pada penderita. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui
hubungan antara data klinis dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (FEVK) hasil Kateterisasi pada
Penderita Jantung Koroner. Penelitian ini dilakukan selama 3 bulan, periode 1 Juni 2006 sampai
31 Agustus 2006 dengan jumlah responden 60 orang penderita penyakit jantung koroner. Desain
penelitian ini berbentuk korelatif dengan pendekatan Cross Sectional studi untuk mencari adanya
hubungan antara data klinis dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (FEVK). Pengolahan dan analisa
data dilakukan dengan komputerisasi menggunakan program SPSS 14 dan uji Chi Square Tes
untuk mencari adanya hubungan antara variabel independen dan variabel dependen. Hasil yang
didapatkan pada penelitian ini memperlihatkan bahwa kelompok FEVK akurate estimate (26,7%)
dan non akurate estimate (73,3%) dengan detailnya adalah FEVK < 30% (under estimate)
akurasinya 16,7% (10 penderita), sedangkan pada kelompok FEVK 31%-50% (akurat estimate)
akurasinya 26,7% (16 penderita) selebihnya 56,7% (34 penderita) sebagai FEVK > 51% (over
estimate). Selanjutnya untuk korelasi masing-masing variabel adalah sebagai berikut: pemeriksaan
fisik (p = 0,138), elektrokardiogram (p = 0,243), foto toraks (p = 0,391), penyumbatan
pembuluh darah koroner (p = 0,876), penggunaan obat-obatan (p = 0,223) dan bagaimanapun
sub variabel penyumbatan pembuluh darah kiri menurun (p = 0,012) dan diikuti oleh
kardiomegali (p = 0,030) mempunyai hubungan dengan FEVK. Dari hasil penelitian ini
disarankan bagi peneliti yang akan datang hendaknya jumlah penderita yang diambil data
klinisnya dan pengukuran keakuratan FEVK dalam jumlah besar dengan inklude kriteria dan nilai
present yang adekuat untuk diikut sertakan dalam analisa inferential statistik
Kata kunci: data klinis, FEVK, kateterisasi, penyakit jantung koroner.
Abstract: Nowadays coronary heart disease is a type of disease that may cause a lot of death in
patients. The objective of this study is to find out the relation between clinical data and left
ventricle ejection fraction (FEVK). The design of the study was cross sectional study of 60 the
coronary heart disease patients and conducted from June to August 31, 2006. Data processing
and analysis were done by computer using SPSS 14 program and chi square test to determine
relation between independent variable and dependent variable. The study result showed that
FEVK accurate estimate (26,7%) group and non accurate estimate (73,3%) with the details are
FEVK < 30% (under estimate) the accuracy was 16,7% (10 patients), while on 31%-50% FEVK
group (accurate estimate) the accuracy was 26,7% (16 patients), the other 56,7% (34 patients)
were FEVK >51% (over estimate). The relation of each variable was as follows physical check
(p=0,138), eletrocardigram (p=243), thorax photo (p=391), coronary blood vessel obstruction
(p=876), drug use (p=223) and same how left blood vessel obstruction decrease (p=0,012) and
followed by cardiomegaly (p=0,030) have a relation with FEVK. It is required a longitudinal
study with large number and longer period that include complete clinical data and the
maesurement of the FEVK accuracy are in a great number and suitable criteria to be involved
inferential statistical analysis.
Keywords: clinical data, FEVK, catheterization coronary heart disease
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
161
Karangan Asli
PENDAHULUAN
Fraksi ejeksi ventrikel kiri (FEVK)
merupakan indikator klinis yang dianggap
telah umum dipakai untuk menilai fungsi
1)
ventrikel kiri . Indikator klinis ini mempunyai
nilai prognosis yang kuat bagi penderita infark
miokard akut, penyakit jantung koroner kronis
(2)
dan penyakit jantung katup . Pengukuran
fraksi ejeksi dapat dilakukan dengan
menggunakan angiografi dan radionuklir
ventrikulografi, akan tetapi biaya kedua
pemeriksaan tersebut cukup mahal dan untuk
Indonesia hanya dapat dilakukan di pusat
kesehatan
tertentu.
Di
samping
itu
pengukuran dengan menggunakan angiografi
dilakukan secara invasif dengan resiko dan
(1)
derajat ketidaknyamanan yang tinggi
.
Menurut Eagle data klinis sederhana yang
diperoleh dari evaluasi rutin penderita dapat
digunakan untuk FEVK dengan hasil yang
(3)
cukup akurat . Data klinis yang diperoleh
dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
elektrokardiografi, foto toraks telah terbukti
(1,3,4)
ada hubungannya dengan FEVK
. Eagle
membuktikan adanya korelasi yang kuat
antara kardiomegali, gambaran hipertensi
arteri pulmonalis, hipotensi, denyut apeks
ventrikel kiri yang lama (“sustained”) dan
bunyi jantung 3 dengan penurunan FEVK.
Sedangkan Sanford membuktikan bahwa
infark anterior (transmural ataupun nontransmural), kardiomegali pada foto toraks,
ronkhi sampai dengan 2/3 lapangan paru,
riwayat infark miokard, infark miokard
transmural, denyut jantung di atas 100 kali
per menit ternyata mempunyai korelasi yang
(5)
kuat dengan FEVK . Pada penderita
hipertensi gangguan fungsi yang terjadi
meliputi sistolik dan diastolik, (sedangkan
pada penyakit paru kronis interpretasi
gambaran foto toraks sulit dilakukan dengan
(3)
tepat) . Biasanya fraksi ejeksi ventrikel kiri
diperoleh dari hasil perhitungan sebagai
berikut:
VDA – VSA
FEVK = ------------------- x 100%
VDA
VDA = volume diastolik akhir
VSA = volume sistolik akhir
Indikator klinis ini sangat mudah diukur
(5) dan secara akurat pengukuran fraksi ejeksi
ventrikel kiri dapat dilakukan dengan
menggunakan angiografi ataupun dengan
162
menggunakan
(6,7).
radionuklir
ventrikulografi
Cara Kerja
Rancangan penelitian ini berbentuk Cross
Sectional Study yang bersifat korelatif yaitu
untuk mengetahui adanya hubungan fraksi
ejeksi ventrikel kiri dengan data klinis pada
penyakit jantung koroner. Penelitian ini
dilakukan terhadap penderita penyakit
jantung koroner yang menjalani penyadapan
jantung di Divisi Kardiologi Bagian Ilmu
Penyakit
Dalam
FKUI/RSUPN
dr.
Ciptomangunkusumo Jakarta selama 3 bulan.
Penderita dimasukkan dalam penelitian ini
apabila
memenuhi
ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
Inklusi
1. Penderita penyakit jantung koroner
dengan penyempitan lebih dari 75%
sekurang-kurangnya pada satu arteri
koroner utama, atau penderita yang
pernah mengalami infark miokard akut,
atau penderita dengan riwayat angina
pektoris.
2. Penderita berumur antara 30–65 tahun.
Eksklusi
1 Penderita dalam keadaan sakit berat, yaitu
dalam kondisi syok kardiogenik, dalam
serangan infark akut dan tidak dalam
kondisi hemodinamis stabil.
2 Penderita dengan penyakit paru kronis,
penyakit jantung katup dan kardiomiopati
dikeluarkan dari penelitian ini.
Pengambilan data penderita dilakukan
pada hari penyadapan jantung, kecuali
pemeriksaan foto toraks dapat dilakukan
sekurang-kurangnya 6 hari sebelum atau
sesudah penyadapan jantung dilakukan.
Pengambilan data penderita meliputi:
1. Pemeriksaan fisik penderita untuk menilai
apakah ada:
1.1. Takikardi, bila denyut nadi melebihi
100 denyut per menit
1.2. Takipnu, bila pernafasan melebihi 20
kali per menit
1.3. Hipotensi, bila tekanan sistolik
dibawah 90 mmHg
1.4. Hipertensi, bila tekanan sistolik
diatas 140 mmHg
1.5. Distensi vena leher di atas tulang
klavikula, baik vena jugularis interna
maupun vena jugularis eksterna,
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
Abdul Gani dkk.
diukur
pada
posisi
tubuh
membentuk sudut 300 dengan
bidang datar.
1.6. Bunyi jantung 3, ataupun bunyi
jantung 4
1.7. Impuls apeks ventrikel kiri yang
lama: impuls apeks melewati bunyi
fase sistol, diukur dengan berpatokan
pada bunyi jantung 1 dan bunyi
jantung 2. Impuls apeks berpindah,
apeks jantung terletak di lateral garis
mid-klavikularis. Apeks jantung
ditetapkan
pada
garis
midklavikularis kiri setinggi sela iga 5,
diukur pada posisi terlentang.
1.8. Ronkhi, apabila ditemukan pada
kedua (”bilateral”) dengan lokasi
sekurang-kurangnya 5 cm dari basal
paru yang menetap sesudah batuk
ataupun setelah inspirasi dalam yang
(8)
berulang .
1.9. Edema perifer, akumulasi cairan
interstisial yang simetris pada
daerah perifer.
2. Pembuatan
foto
toraks
dilakukan
sekurang-kurangnya 6 hari sebelum atau
sesudah pengukuran fraksi ejeksi secara
angiografi dilakukan. Alat yang digunakan
adalah radiografi buatan ”Siemens”.
3. Dilakukan pengukuran fraksi ejeksi dengan
(3)
menggunakan rumus empiris Eagle .
FEVK =
102,7+ (- 7,0 X Kardiomegali) X100%
+ (-5,7 X Hipertensi Arteri
Pulmonalis) X100%
+ (- 7,2 X Hipotensi) X100%
+ (+ 5,0 X Riwayat Hipertensi)
X100%
+ (- 3,8 X Denyut apeks yang
lama) X100%
+ (- 3,8 X Bunyi Jantung 3) X100%
Bila variabel di atas tidak dijumpai dinilai
2, bila mungkin ada dinilai 3, bila jelas ada
dinilai 4. dinyatakan akurat apabila nilai
FEVK sama dengan nilai FEVK secara
kateterisasi ± 10%.
4. Dilakukan penyadapan jantung kiri
meliputi
arteriografi
koroner
dan
ventrikulogram kiri pada proyeksi oblik
anterior kanan dengan sudut 300
4.1. Penyempitan koroner dinyatakan
bermakna
apabila
dijumpai
penyempitan lebih atau sama dengan
75% pada berbagai posisi, kecuali
pembuluh kiri utama penyempitan
Hubungan antara Data Klinis dengan Fraksi...
bermakna apabila lebih atau sama
(8,9,10)
dengan 50%
.
4.2. Derajat
stenosis
(pengurangan
diameter) ditentukan secara visual
kemudian
diukur
dengan
menggunakan metode Quantitative
Coronery
Angiography
(QCA).
Derajat stenosis dibagi menjadi:
Grade 0 stenosis < 25%, grade l:
stenosis 25 – 49%, grade 2 stenosis <
50 – 74%, grade 3: stenosis 75 –
94%, grade 4: stenosis > 95%.
Pembagian segmen arteri koronaria
mengikuti pembagian yang dipakai
pada penelitian BARI (29 segmen
dan 8 cabang utama arteri koronaria)
Coronary score jumlah arteri
koroner yang mempunyai stenosis
(pengurangan diameter) lebih dari
75% (grade 3 atau 4).
01. Extent score: jumlah segment
yang mempunyai stenosis grade
>1.
02. Severity score rata-rata derajat
stenosis (grade 1 atau lebih)
segmen yang sakit.
03. Atherosclerotic score: rata-rata
derajat stenosis dari semua
segmen.
04. Lesi proksimal: adalah lesi di left
main, LAD proksimal, LCX
proksimal, RCA proksimal.
05. Lesi distal adalah lesi selain lesi
(9)
proksimal .
HASIL PENELITIAN
Penderita penyakit jantung koroner yang
menjalani
penyadapan
jantung
di
laboratorium kateterisasi jantung Divisi
Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta selama 3 bulan periode 1 Juni 2006
sampai 31 Agustus 2006 dan telah terpilih 60
penderita yang memenuhi kriteria penelitian.
Dari 60 penderita yang ikut penelitian lakilaki 42 orang (70%) wanita 18 orang (30%),
umur berkisar antara 30–70 tahun (rata-rata
56,22 ± 8,2). Untuk lebih jelasnya dapat
dilihat pada Tabel 1.
Gambaran klinis dari 60 penderita ini
adalah 17 penderita (28,3%) berumur lebih
dari 56 tahun, 10 penderita (16,7%) berumur
di bawah 45 tahun dan 33 penderita (55,0%)
berumur antara 46–55 tahun. Penemuan pada
pemeriksaan fisik berupa; Hipertensi 33
penderita (55%), hipotensi 1 penderita
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
163
Karangan Asli
(1,7%), bunyi jantung tiga didapatkan 4
penderita (6,7%), denyut apek ventrikel kiri
yang lama 10 penderita (16,7%), bising mitral
regurgitasi 4 penderita (6,7%), Hpf 19
penderita (31,7%) dan 19 penderita (31,7%)
ditemui ronki basal paru. Gambaran
elektrokardiografi
memperlihatkan
29
penderita (48,3%) dengan gambaran EKG
infark dinding anterior, 18 penderita (30%)
dengan gambaran EKG infark dinding inferior,
29 penderita (48,3%) dengan hipertropi
ventrikel kiri, 2 penderita (3,3%) dengan blok
berkas cabang kanan, 11 penderita (18,3%)
dengan Non Q, 7 penderita (11,7%) dengan
IHD dan 6 penderita (10%) dengan sub
endocardial. Gambaran foto toraks polos
memperlihatkan 25 penderita (41,7%) dengan
kardiomegali, 8 penderita (13,3%) dengan
hipertensi arteri pulmonalis, 4 penderita
(6,7%) dengan edema interstitial dan 11
penderita (18,3%) dengan edema alveolar.
Dari 60 penderita yang menggunakan
obat, 26 penderita (43,3%) menggunakan obat
penghambat beta, 13 penderita (21,7%)
menggunakan obat penghambat kalsium, 52
penderita
(86,7%)
menggunakan
obat
isosorbit dinitrat, 7 penderita (11,7%)
diantaranya menggunakan 3 obat, 17
penderita (28,3%) menggunakan digitalis,
Tabel 1.
Distribusi frekuensi data klinis sederhana penderita penyakit jantung koroner di RSUPN Cipto
Mangunkusumo tahun 2006
No
1
2
3
4
5
6
7
164
Variabel
Jenis Kelamin
- laki-laki
- perempuan
Umur
- < 45 tahun
- 46-55 tahun
- > 56 tahun
Hasil pemeriksaan fisik
- Hipertensi
- Hipotensi
- bunyi jantung tiga
- denyut apek ventrikel kiri yang lama
- Bising Mitral regurgitasi
- Hpf
- Ronkhi pada basal paru.
Hasil Pemeriksaan EKG
- Infark anterior
- Infark inferior
- Hipertropi ventrikel kiri
- Blok berkas cabang kanan
- Non Q
- IHD
- Sub Endocard
Gambaran foto toraks
- Kardiomegali
- Hipertensi arteri pulmonalis
- Edema interstitiel
- Edema alveolar
Penggunaan Obat
- Penghambat beta
- Penghambat Kalsium
- Isosorbit dinitrat
- Tiga obat
- Digitalis
- Vasodilator
- Diuretik
- Anti aritmia
Hasil koroner Angiografi
- Penyumb.bermakna pada pemb.utama kiri
- Penyumb.bermakna pd pemb.anterior menurun kiri
- Penyumb.bermakna pada pemb.sirkumplek kiri
- Penyumb.bermakna pada pemb.koroner kanan
- Penyumb.bermakna pada 1 pembuluh koroner
- Penyumb.bermakna pada 2 pembuluh koroner
- Penyumb.bermakna pada 3 pembuluh koroner
- Tanpa penyumb. bermakna pada pemb.koroner.
Frekuensi
Persentase
42
18
70%
30%
10
33
17
16,7%
55,0%
28,3%
33
1
4
10
4
19
19
55%
1,7%
6,7%
16,7%
6,7%
31,7%
31,7%
29
18
29
2
11
7
6
48,3%
30%
48,3%
3,3%
18,3%
11,7%
10%
25
8
4
11
41,7%
13,3%
6,7%
18,3%
26
13
52
7
17
42
15
2
43,3%
21,7%
86,7%
11,7%
28,3%
70%
25%
3,3%
35
22
21
28
13
8
15
10
58,3%
36,7%
35%
46,7%
21,7%
13,3%
25%
16,7%
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
Abdul Gani dkk.
42 penderita (70%) menggunakan vasodilator,
15 penderita (25%) menggunakan diuretika, 2
penderita (3,3%) menggunakan obat anti
aritmia.
Pemeriksaan
koroner
angiografi
mendapatkan 35 penderita (58,3%) dengan
penyempitan bermakna pada pembuluh
utama kiri, 22 penderita (36,7%) dengan
penyempitan bermakna di pembuluh anterior
menurun kiri, 21 penderita (35%) dengan
penyempitan bermakna pada pembuluh
sirkumpleksa kiri, 28 penderita (46,7%)
dengan
penyempitan
bermakna
pada
pembuluh koroner kanan, 13 penderita
(21,7%) dengan penyempitan bermakna pada
satu pembuluh koroner, 8 penderita (13,3%)
dengan penyempitan bermakna pada dua
pembuluh koroner, 15 penderita (25%)
dengan penyempitan bermakna pada tiga
pembuluh koroner, 10 penderita (16,7%)
tanpa penyempitan bermakna pada pembuluh
koronernya.
FEVK kateterisasi penderita berkisar
antara 20% - 90% (rata-rata 54,5% ± 18,17%).
Kelompok FEVK dengan akurasi < 30%
(under estimate) 16,7% (10 penderita),
sedangkan pada kelompok FEVK 31%-50%
(akurat estimate) 26,7% (16 penderita)
selebihnya FEVK dengan akurasi > 51% (over
estimate) 56,7% (34 penderita). Selanjutnya
dalam analisa inferential dikelompokkan
sebagai kelompok ”Accurate estimate” dan
”Non Accurate estimate”. Analisis univariat
antara data klinis (pemeriksaan fisik) dengan
FEVK adalah hipertensi (p = 0,481),
hipotensi (p = 0,1000), bunyi jantung 3 (p =
0,212), denyut apek ventrikel kiri yang lama
(p = 0,263), bising mitral regurgitasi (p =
0,1000), Hpf (p = 0,503) dan ronckhi basal
paru (p = 0,503). Analisis univariat antara
hasil
elektrokardiogram
dengan
FEVK
diperoleh hasil sebagai berikut: gambaran
EKG infark anterior (p = 0,668), gambaran
EKG infark inferior (p = 0, 1000), hipertropi
ventrikel kiri (p = 0,459), right bundle branch
block (p = 0,1000), non Q (p = 0,710), IHD
(0,663), dan sub endocardial (p = 0,179)
mempunyai korelasi dengan FEVK.
Analisis
univariat
antara
hasil
pemeriksaan foto toraks dengan FEVK
diperoleh hasil: kardiomegali (p = 0,030),
hipertensi arteri pulmolis (p = 0,095), edeme
Hubungan antara Data Klinis dengan Fraksi...
interstitiel (p = 0,565) dan edema alveolar (p
= 0,1000).
Analisis univariat antara penyumbatan
pembuluh darah koroner dengan FEVK
memperlihatkan bahwa sub variabel sebagai
berikut: penyumbatan pembuluh utama kiri
(p = 0,114), penyumbatan pembuluh anterior
menurun kiri (p = 0,012), penyumbatan
pembuluh sirkumpleksa kiri (p = 0,807),
penyumbatan pembuluh koroner kanan (p =
0,138), penyumbatan pada satu pembuluh
koroner (p = 0,481), penyumbatan pada dua
pembuluh koroner (p = 0,669), penyumbatan
pada tiga pembuluh koroner (p = 0,516), dan
tanpa penyumbatan pembuluh koroner (p =
0,263). Selain variabel tersebut di atas analisis
univariat juga memperlihatkan; beta bloker
(p = 0,969), kalsium antagonis (p = 0,303),
isosorbit dinitrat (p = 0,429), tiga obat (p =
0,663), digitalis (p = 0,193), vasodilator (p =
0,1000), diuretika (p = 0,1000), obat anti
aritmia dengan (p = 0,466) dalam
hubungannya dengan FEVK.
Semua
variabel
dari
kelompok
pemeriksaan fisik, elektrokardiogram, foto
toraks, penyumbatan pembuluh darah koroner
dan penggunaan obat-obatan diikutsertakan di
dalam analisa bivariat untuk mencari
hubungan antara data klinis dengan FEVK.
Hasil
akhir
dari
analisa
ternyata
memperlihatkan bahwa korelasi masingmasing variabel adalah sebagai berikut:
pemeriksaan
fisik
(p
=
0,138),
elektrokardiogram (p = 0,243), foto toraks (p
= 0,391), penyumbatan pembuluh darah
koroner (p = 0,876), penggunaan obat-obatan
(p = 0,223).
PEMBAHASAN
Data penelitian ini menunjukkan bahwa
FEVK sering kali dapat diperkirakan cukup
akurat berdasarkan pemeriksaan klinis yang
(3)
teliti .
Walaupun
demikian,
dengan
menggunakan kriteria akurasi sedikit lebih
besar dari yang dianjurkan oleh Eagle,
penelitian ini hanya menemukan 26,7%
FEVK yang akurat, hasil ini hampir sama
dengan
yang
diperoleh
Eagle
dalam
penelitiannya
terhadap
125
penderita
(3)
penyakit jantung yang beragam . Sanford
hanya mampu melakukan secara akurat pada
42%
penderita,
Gadsboll
pada
43%
(4,5)
penderita . Berdasarkan hasil analisa bivariat
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
165
Karangan Asli
memperlihatkan hampir semua variabel tidak
menunjukkan
adanya
hubungan
yang
signifikan dengan FEVK dan hanya sub
variabel penyumbatan pembuluh darah kiri
menurun (p = 0,012) yang mempunyai
hubungan
dengan
FEVK,
sedangkan
kardiomegali (p = 0,030).
Peneliti sebelumnya seperti Sanford, Mc
Namara juga mendapatkan bahwa keempat
variabel di atas mempunyai korelasi dengan
FEVK. Sanford dan kawan-kawan telah
meneliti 100 penderita penyakit jantung
koroner yang keseluruhannya menderita infark
miokard akut. Ada 6 variabel yang identifikasi
berpengaruh terhadap penurunan FEVK yaitu
infark miokard anterior, gambaran radiologis
toraks yang abnormal, ronkhi paru, riwayat
infark miokard, infark transmural dan
(4,10)
takikardi . Sanford juga mendapatkan
bahwa gelombang Q infark miokard
(4)
mempunyai korelasi dengan FEVK , Namun
dalam penelitian ini hanya 11 penderita
(18,3%) dengan gelombang Q, karena jumlah
present sedikit sehingga tidak mempunyai
hubungan yang signifikan dengan FEVK.
Beberapa peneliti menemukan bahwa
gambaran bendungan arteri pulmonalis pada
foto
toraks
merupakan
manifestasi
(1)
peningkatan tekanan kapiler paru . Cease dan
Gyorup juga mendapatkan ukuran jantung
dan gambaran vaskular paru pada foto toraks
(1,12)
merupakan prediktor penurunan FEVK .
Gambaran radiologis kongestif paru telah
dibuktikan oleh Mc Namara sebagai salah satu
(10)
prediktor FEVK , Mc Namara mendapatkan
variabel tersebut bersama-sama variabel infark
miokard dinding anterior, riwayat miokard
akut dan konsentrasi kreatinin kinase
(10)
mempunyai korelasi dengan FEVK . Dengan
menggunakan rasio Odds. Mc Namara
memperlihatkan kongestif paru berada pada
kedudukan kedua di bawah infark dinding
anterior dalam menentukan FEVK. Mc
Namara menyatakan bahwa penderita dengan
variabel
kongestif
paru
mempunyai
kemungkinan 2,9 kali lebih besar untuk
mendapatkan FEVK < 40%. Gadsboll juga
membuktikan bahwa gambaran radiologis
bendungan paru dan kardiomegali mempunyai
korelasi yang kuat dengan FEVK (p <
(8)
0,001) . Data penelitian ini memperlihatkan
bahwa
hipertensi
arteri
pulmonalis
mempunyai nilai p yang tidak kecil (p = 0,95)
166
dibanding variabel lainnya, variabel ini tidak
mempunyai korelasi kuat, hal ini dikarenakan
hanya 8 (18,3%) penderita yang mempunyai
nilai present, sedangkan 52 (86,7%) not
present sehingga sangat mempengaruhi analisa
data dalam mencari hubungan dengan FEVK
kateterisasi. Eagle dan kawan-kawannya
mencoba melakukan FEVK secara langsung
dari gambaran radiologis kongestif. Ternyata
gambaran kongestif paru yang ditemui pada
foto toraks selama masa perawatan cukup
akurat untuk mendeteksi FEVK yang
abnormal (FEVK < 51%) dengan sensitivitas
52% dan spesifisitas 74% dan nilai prediktif
73%. Eagle dan kawan-kawan mendapatkan
bunyi jantung 3 sebagai salah satu variabel
yang
menyebabkan
penurunan
FEVK.
Penelitian ini tidak mendapatkan variabel
tersebut, mempunyai korelasi dengan FEVK
penderita penyakit jantung koroner. Raco
melaporkan bahwa hanya pada 40% penderita
infark miokard bunyi jantung 3 dapat didengar
dan bunyi jantung 4 ternyata mempunyai
korelasi dengan kenaikan tekanan akhir
(13)
diastolik
ventrikel
kiri
(TADVK). .
Penelitian ini tidak mendapatkan adanya
korelasi antara riwayat hipertensi dengan
FEVK seperti yang dibuktikan oleh Eagle, hal
yang sama juga diperoleh Mc Namara dalam
penelitiannya terhadap penderita infark
(3,10)
miokard akut . Sanford menjumpai 42%
penderita gagal jantung kongestif ini dengan
fungsi
sistolik
yang
normal.
Strauer
mendapatkan 36% penderita gagal jantung
kongestif dengan fungsi sistolik yang normal
(4,11).
dan 38% dengan gangguan fungsi diastolik
Penderita-penderita tersebut memiliki ukuran
jantung yang besar dan atau tanda bendungan
arteri pulmonalis yang menonjol pada foto
toraks, bunyi jantung 3 serta apeks ventrikel
(11)
kiri yang lama ataupun berpindah . Beberapa
variabel yang justru dikenal sebagai prediktor
penting penurunan fungsi sistolik pada
penelitian ini sering dijumpai pada penderita
dengan gejala kongestif yang disebabkan oleh
abnormalitas fungsi diastolik dan mungkin saja
penderita tersebut memiliki FEVK yang
(3)
normal .
Strauer melaporkan bahwa fungsi sistolik
ventrikel kiri penderita hipertensi dengan
hipertropi ternyata normal, walaupun masa
ototnya bertambah tebal dan timbul penyakit
jantung koroner. Gangguan fungsi sistolik
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
Abdul Gani dkk.
timbul apabila sudah terjadi kontraksi regional
yang abnormal dan di latasi ventrikel ataupun
(11)
keduanya .
Kenyataan
pada
penelitian
ini
memperlihatkan
bahwa
hipertensi
mempunyai arti yang bermakna dengan
FEVK, ini merupakan bukti lebih lanjut
bahwa problem gangguan fungsi sistolik lawan
diastolik berperan pada ketidakmampuan
(3).
FEVK secara tepat pada sebagian penderita
Di samping itu abnormalitas hemodinamik
yang mempengaruhi FEVK sangat bervariabel
dan dapat dimodifikasi dengan pemberian
obat-obatan. Sebagai salah satu contoh adalah
penggunaan vasodilator pada pengobatan
gagal jantung kongestif oleh karena penurunan
fungsi sistolik. Memang benar vasodilatator
dapat meningkatkan FEVK pada penderita
semacam itu akan tetapi obat tidak mengubah
(3,14)
. Lebih lanjut
fungsi intrinsik kontraktilitas
Eagle melaporkan bahwa bronkodilatator dan
timbulnya blok cabang berkas kanan
merupakan prediktor batas (borderline)
(3)
kesalahan FEVK . Secara keseluruhan data
penelitian
ini
memperlihatkan
bahwa
ketepatan klinis hanya akurat pada separuh
dari jumlah penderita. Penelitian ini tidak
dapat menentukan secara tepat pada kasus
yang bagaimana FEVK ini secara akurat.
Bagaimanapun, penggunaan alat canggih
untuk mengukur FEVK tetap diperlukan,
apalagi
bila
penatalaksanaan
penderita
ditentukan oleh pengukuran FEVK dengan
alat tersebut.
KESIMPULAN
1. Pada penelitian ini kelompok FEVK
akurate estimate (26,7%) dan non akurat
estimate (73,3%) dengan detailnya adalah
FEVK < 30% (under estimate) akurasinya
16,7% (10 penderita), sedangkan pada
kelompok FEVK 31%-50% (akurat
estimate) akurasinya 26,7% (16 penderita)
selebihnya 56,7% (34 penderita) sebagai
FEVK > 51% (over estimate).
2. FEVK secara klinis mampu melakukan
klasifikasi penderita ke dalam kelompok
FEVK normal ataupun abnormal dengan
nilai akurasi lebih dari 70%.
3. Hasil akhir dari analisa seluruh variabel
memperlihatkan bahwa masing-masing
variabel
adalah
sebagai
berikut:
pemeriksaan
fisik
(p
=
0,138),
Hubungan antara Data Klinis dengan Fraksi...
elektrokardiogram (p = 0,243), foto toraks
(p = 0,391), penyumbatan pembuluh
darah koroner (p = 0,876), dan
penggunaan obat-obatan (p = 0,223).
SARAN
Penelitian ke depan hendaknya jumlah
penderita yang diambil data klinisnya dan
pengukuran keakuratan FEVK dalam
jumlah besar dengan inklude kriteria dan
nilai present yang ada adekuat untuk
diikut sertakan dalam analisa inferential
statistik
DAFTAR PUSTAKA
1. Cease KB, Nicklas JM. Prediction of left
ventricular ejection fraction using simple
quantitative clinical information. Am J
Med 1986; 81: 429 – 436.
2.
Francis GS, Benedict C, Johnstone DE et
al.
For
the
Solved
Investigator.
Comparison of neuroendocrine activation
in patients with left ventricular
dysfunction with and without congestive
heart failure. A substudy of the studies of
left ventricular dysfunction (SOLVD).
Circulation 1990;82:1724-9
3.
Eagle KA, Guartemous MD, Singer DE,
Mulley AG, Reder VA, Boucher CA,
Strauss HW, Thibault GE. Left
ventricular ejection fraction. Physician
estimates compare with gated blood pool
scan measurement. Arch Intern Med
1988; 148: 882 – 885.
4.
Sanford CF, Corbett J, Nicod P, Curry
GL, Lewis SE, et al. Value of
radionuclide ventriculography in the
immediate characterization of patiens
with acut myocardial infarction, Am J
Cardiol. 1982; 49: 637 – 644.
5.
Tapol EJ. Angiography. Textbook of
cardiovascular medicine. 2nd ed.2002;
1660-1664.
6.
Koren MJ, Ulin RJ, Laragh JH, Devereux
RB. Reduction in left ventricular mass
during
treatment
of
essential
hypertension is associate with improved
prognosis. Am J Hypertens 1999;4:1A
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008
167
Karangan Asli
7.
Leorn F, Reiber JHC, Tuineuberg JC,
Koning G, Lesperance J. Coronary
angiography and the culprit lesion in
acute
coronary
syndromes.
Acute
coronary syndromes 2003; 226-230.
8.
Gadsboll N, Carlson PFH, Nielsen GG,
Berning J, Brunn NE, et al. Symptoms
and sign of heart failure in patients with
myocardial infarction: reproducibility and
relationship to X-ray, radionuclide
ventriculography
and
right
heart
catheterization. Eur Heart J 1989; 10:
1017 – 1028.
9.
Sinha S, Sinha U, Mather R, Goldin J,
Fonarow G et al. Estimation of left
ventricular ejection fraction using a novel
multiphase, dark–blood, breath–hold MR
imaging technique. AJR 1997; 169: 101 –
112.
10. Mc Namara RF, Carleen E, Moss AJ.
Estimating left ventricular ejection
fraction after myocardial infarction by
various clinical parameter. Am J Cardiol
1988; 62: 192 – 196.
11. Strauer BE. Ventricular function and
coronary hemodinamics in hypertensive
heart disease. The Am. Jour of Cardiologi
2004: 44; 999 – 1006
168
12. Gyorup
T,
Kelabaek
H,
VestergaardMunck O, Godteredsen J.
Propective, randomised, double blind
study of radionuclide determination of
left ventricular ejection fraction in acute
myocardial infarction. Lancet 1986; 1:
583 -585
13. Raco DL, Yusuf S. Overview of
randomised trials of percutaneous
coronary intervention: comparison with
medical and surgical therapy for chronic
coronary artery disease. In: Grech ED,
Ramsdale
DR,
eds.
Practical
interventional cardilogy. 2nd ed. London:
Martin Dunitz, 2002:263-277.
14. Devereux RB, Palmieri V, Sharpe N et al.
Effects
of
oncedaily
angiotensinconverting enzye inhibition and calcium
channel blockade-based antihypertensive
treatment regimens on left ventricular
hyperthropy and diastolic filling in
hypertension:
the
prospective
randomized enalapril study evaluating
regression of ventricular enlargement
(preserve) trial. Circulation 2001;
104:1248-54.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 3 y September 2008