Retikulosit Kerangka Konseptual TINJAUAN KEPUSTAKAAN

dimana konsentrasi besi serum tertinggi terdapat pada pagi hari dan terendah di malam hari. 23

2.2. Retikulosit

Sel darah merah manusia dimulai dari sel berinti dan akhirnya menjadi tidak berinti.Perkembangan ini berada didalam sum-sum tulang dan membutuhkan waktu 5 hari sampai akhirnya sel-sel prekursor menghasilkan sel yang lebih kecil. Beberapa bentuk dari sel darah merah yang berubah secara dramatis adalah berkurangnya perbandingan inti : sitoplasma N:C, kromatin menjadi lebih padat dan warna sitoplasma juga berubah sesuai dengan proses hemoglobinisasi yang semakin dominan. 30 Prekursor-prekursor eritroid berasal dari CFU-GEMM. Prekursor selanjutnya yang secara spesifik bekerja dalam lini eritroid adalah Burst- Forming-Unit BFU-E, diikuti oleh pembentukan Colony-Forming-Unit CFU-E. Prekursor eritrosit awal yang dapat dikenali adalah rubriblast, yang ditandai dengan nukleusyang menempati hampir 80 darisel, danpinggirsitoplasma yang basofilik.Pada tahap ini hanya sedikit jumlah hemoglobin yang ditemukan. 21 Tahap pematangan selanjutnya adalah prorubrisit kemudian menjadi rubrisit.Prekursor bernukleus terakhir adalah metarubrisit dimana sitoplasmanya hampir penuh dengan hemoglobin.Setelah inti diekstrusi, sel ini dikenal sebagai retikulosit. Sel- sel ini agak lebih besar dari eritrosit dengan diameter 7-10 µm, mungkin volumenya 20 lebih besar dari eritrosit. 21,26 Retikulosit mengandung Universitas Sumatera Utara asam ribonukleat RNA. Retikulosit mungkin tetap dalam sumsum tulang selama 3 hari untuk kemudian dilepaskan ke sirkulasi. 26

2.3. Pemeriksaan Status Besi

2.3.1. Retikulosit Hemoglobin RET-HE

Penilaian besi yang terkait eritropoiesis dapat dilakukan dengan penilaian pada sum-sum tulang tetapi tindakan ini terlalu invasif . Sel-sel darah merah yang secara aktif menggunakan besi untuk sintesa hemoglobin berada di dalam sumsum tulang, tidak di dalam sirkulasi perifer. Retikulosit adalah sel-sel darah merah yang belum matang tetapi yang paling dekat yang dapat dengan mudah dinilai dan diidentifikasi di darah perifer. 30 Ketika produksi sel darah merah dalam keadaan normal, retikulosit akan berada dalam sirkulasi hanya 1 sampai 2 hari tapi mencerminkan status besi yang ada 3 sampai 4 hari sebelum penggabungan besi ke hemoglobin berada pada saat maksimum. 11,14,16 Dengan demikian, ketersediaan besi fungsional untuk dimasukkan ke dalam sel darah merah pada sumsum tulang selama proses pembentukan sel darah merah beberapa hari sebelumnya tercermin dari jumlah hemoglobin dalam retikulosit. 30,31 Hal ini lebih berguna daripada pewarnaan besi yang merupakan perkiraan deposit di sistem retikuloendotelial. 12 Dengan demikian, jumlah hemoglobin dalam retikulosit adalah refleksi yang cukup baik dari seberapa banyak zat besi yang tersedia. Daripada memeriksa kadar hemoglobin di keseluruhan eritrosit yang Universitas Sumatera Utara mungkin berada di mana saja antara 1 sampai 120 hari, hemoglobin retikulosit akan memberikan gambaran berapa banyak besi tersedia untuk produksi sel darah merah dalam jangka waktu yang relevan secara klinis. Oleh karena itu, secara teoritis retikulosit hemoglobin merupakan penanda yang cukup baik. 31 Karena ukuran rata-rata sel digunakan untuk perhitungan retikulosit hemoglobin maka pengukuran ini memiliki keterbatasan diagnostik.Retikulosit hemoglobin sering rendah pada pasien thalasemia yang sedang diberi terapi besi dan hemoglobinopati yang dapat menyebabkan anemia mikrositer. Retikulosit hemoglobin dapat pula meningkat pada pasien defisiensi besi yang bersamaan dengan anemia megalobastik karena MCV tinggi yang terkait dengan megaloblastik. 16

2.3.2. Feritin

Besi seluler yang tidak langsung digunakan akan disimpan dalam bentuk feritin. Feritin adalah protein yang memiliki berat 480 kDa yang terdiri dari 24 monomer apoferitin.Feritin dapat mengikat hingga 4500 atom besi yang tersimpan dalam bentuk Fe 3+ . Feritin ditemukan hampir di seluruh sel walaupun umumnya akan ditemukan di dalam sel hepatosit hati, makrofag pada sum-sum tulang dan limfa yang berfungsi untuk menyediakan besi untuk sintesa hemoglobin. .32,33 Feritin dalam jumlah kecil juga akan terdapat di dalam darah. Pada orang sehat dan penderita defisiensi besi tahap awal, konsentrasi feritin di dalam serum akan seimbang dengan yang tersimpan. Pada orang dewasa Universitas Sumatera Utara setiap 1 μgL serum feritin mengindikasikan kurang lebih 8 mg dari besi yang tersimpan.Meskipun demikian, hubungan langsung antara besi yang dikonsumsi dengan feritin tidak begitu baik. Hal ini disebabkan oleh karena feritin juga merupakan protein reaktan fase akut yang kadarnya akan meningkat apabila terjadi proses infeksi, inflamasi, keganasan dan penyakit hati. Cut-off feritin untuk defisiensi besi menurut WHO adalah 15 μgL, tetapi apabila didapati infeksi cut off defisiensi besi adalah 30 μgL. 1,20,24

2.3.3. Serum Iron

Serum iron adalah banyaknya besi yang diangkut oleh apotransferin. 13 Secara fisiologis, konsentrasi besi serum memiliki irama diurnal, dimana besi serum akan berkurang di sore dan malam hari, mencapai titik nadir dekat pukul 9 malam dan meningkat menjadi maksimum antara pukul 7 dan 10 pagi. Meskipun berbagai penelitian menunjukkan bahwa variasi diurnal terjadi, sangat diragukan apakah hal ini cukup penting secara klinis untuk mewajibkan semua nilai besi serum diambil pada pagi hari. Konsentrasi besi serum berkurang dengan adanya proses inflamasi baik akut maupun kronis, infeksi, dan keganasan. 26,28,34

2.3.4. Total Iron Binding Capacity TIBC

Besi akan ditransportasikan di dalam plasma dan cairan ekstraseluler oleh transferin. Metaloprotein ini memiliki afinitas yang sangat tinggi terhadap besi. Hampir seluruh besi dalam plasma akan diikat oleh transferin. Oleh karena itu, sangat tepat untuk mengukur konsentrasi Universitas Sumatera Utara plasma transferin secara indirek dengan mengukur jumlah total iron binding capacity TIBC yang merupakan jumlah total ikatan besi dengan tranferin. 24 Hanya sepertiga bagian dari transferin yang berikatan dengan besi, sehingga masih tersedia cadangan yang cukup banyak untuk berikatan dengan besi apabila terjadi kelebihan besi. 20 TIBC akan meningkat apabila terjadi pengurangan simpanan besi. TIBC akan berkurang apabila terjadi infeksi, inflamasi ataupun keganasan. 29

2.3.5. Saturasi Transferin TfSat

Konsentrasi besi dalam serum dan saturasi transferin akan turun seiring dengan pasokan besi yang menurun. Level saturasi dibawah 16 mengindikasikan ketidakcukupan besi untuk mempertahankan sintesa hemoglobin dalam kadar yang normal. 29 Persen saturasi transferin dengan besi ditentukan dengan membagi serum besi dengan TIBC dikali 100. 20 �������� ����� = ����� ���� ����� ���� ������� �������� × 100

2.4. Perubahan-Perubahan pada Wanita Hamil

2.4.1. Kebutuhan Besi selama Kehamilan

Ketersediaan besi sangat penting bagi proses pematangan janin. Hampir 1000 mg besi diperlukan untuk mendukung pertumbuhan dan pematangan janin selama kehamilan.Untuk mengatasi kebutuhan besi, penyerapan besi di duodenum meningkat lebih dari dua kali lipat selama kehamilan. Universitas Sumatera Utara Kebutuhan janin terhadap besi sangat tinggi, oleh karena itu plasenta akan mengambil besi dari plasma ibu sejauh yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan janin. Mobilisasi cadangan besi ibu membantu memenuhi kebutuhan itu apabila absorpsi besi pada saluran pencernaan tidak cukup. Rata-rata terjadi mobilisasi sekitar 8 dari cadangan besi terjadi selama usia kehamilan 280 hari. Hasilnya adalah menipisnya cadangan zat besi ibu sampai dapat menimbulkan defisiensi besi. Transferin dalam sirkulasi akan mengikat dan mentransportasikan besi ke semua sel dalam tubuh. Umumnya, sumsum tulang adalah tujuan utama sebab hampir 90 besi digunakan untuk produksi heme.Pada kehamilan, plasenta merupakan tujuan kedua. Besi yang dikirim ke plasenta meningkat seiring usia kehamilan. 21,35

2.4.2. Perubahan Hematologi selama Kehamilan

Terdapat dua perubahan hematologi yang paling menonjol selama kehamilan yaitu, peningkatan volume plasma dan jumlah sel darah merah. Volume plasma meningkat sekitar 30 sedangkan jumlah sel darah merah meningkat hanya sekitar 20, hasilnya adalah penurunan hematokrit, karena variabel ini didefinisikan sebagai volume sel darah merah dalam volume plasma tertentu. 21,35 Penurunan hematokrit ini disebut anemia fisiologis atau dilutional anemia.Kenaikan volume plasma dimulai sekitar minggu ke-6 kehamilan. 36 Kenaikan ini awalnya cepat kemudian melambat setelah sekitar minggu Universitas Sumatera Utara ke-30. Volume plasma sekitar 1200 mL hampir 50 lebih besar daripada di saat tidak hamil. Jumlah sel darah merah juga meningkat pada waktu ini, dengan kenaikan sekitar 250 sampai 400 mL 20 sampai 30 dibandingkan saat tidak hamil. Hematokrit biasanya menurun sampai trimester kedua, tapi naik perlahan-lahan setelahnya. Akibatnya, nilai hemoglobin akan berfluktuasi selama kehamilan, sehingga dapat menimbulkan kebingungan. Cara yang paling baik adalah untuk menetapkan kadar hemoglobin 11 gdL sebagai batas bawah dari nilai hemoglobin normal selama kehamilan. Kenaikan nilai eritropoietin tampaknya menjadi faktor kunci terjadinya peningkatan jumlah sel merah selama kehamilan.Eritropoietin dapat meningkat sekitar 50 saat trimester kedua sampai akhir semester tiga. Kenaikan eritropoietin lebih tinggi pada wanita yang kekurangan besi. 21,35

2.4.3. Penilaian Defisiensi Besi selama Kehamilan

Sama seperti perubahan pada jumlah sel darah merah dan volume plasma yang diakibatkan oleh kehamilan, perubahan juga terjadi pada parameter penilaian cadangan besi.Kehamilan meningkatkan nilai serum feritin, sehingga menurunkan nilai diagnostiknya dalam menilai cadangan besi. Penggunaan besi dalam pembentukan heme sebagai akibat dari ekspansi jumlah sel darah merah ibu akan mengakibatkan penurunan serum besi dan peningkatan transferin. Keadaan fisiologis selama Universitas Sumatera Utara kehamilan ini mengurangi penggunaan dua kunci parameter laboratorium dalam menganalisa defisiensi besi. Peningkatan jumlah prekursor eritroid akan meningkatkan jumlah transferin reseptor dalam tubuh serta jumlah soluble transferin reseptor dalam sirkulasi. Kehamilan hanya sedikit mengganggu kadarsoluble trasnferin reseptor, membuat indeks ini menjadi penanda penting dalam deteksi defisiensi besi pada ibu hamil. 37 Defisiensi besi menghambat sintesis hemoglobin oleh prekursor eritroid sehingga menurunkan mean corpuscular hemoglobin concentration MCHC dan mean corpuscular volume MCV. Namun penilaian MCHC dalam mendeteksi defisiensi besi bukan merupakan indeks yang baik.Kesulitannya terletak dalam waktu paruh sel darah merah.Seiring dengan perkembangan defisiensi besi, sel-sel merah dengan nilai MCHC rendah bercampur dengan sel-sel yang sudah lebih tua dalam sirkulasi dengan nilai MCHC normal. Penilaian retikulosit hemoglobin menghilangkan masalah ini.Retikulosit berada di sirkulasi selama 2-3 hari sebelum menjadi eritrosit matang.Karena retikulosit baru saja muncul dari sumsum tulang, retikulosit adalah jendela untuk status eritropoiesis saat ini. Kekurangan zat besi untuk proses eritropoesis menghasilkan retikulosit dengan kadar hemoglobin rendah. Retikulosit hemoglobin menyediakan ketersediaan besi untuk prekursor sel darah merah, secara realtime dan dinamis. 21,35 Universitas Sumatera Utara

2.5. Defisiensi Besi

Defisiensi besi merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh berkurangnya cadangan besi tubuh akibat asupan yang tidak adekuat, kebutuhan meningkat, atau perdarahan menahun.

2.5.1. Penyebab Defisiensi Besi

Defisiensi besi umumnya terjadi oleh karena tiga faktor yang mempengaruhi keseimbangan zat besi, yaitu : 1. Kehilangan darah Kehilangan darah umumnya merupakan penyebab paling utama dari anemia defisiensi besi di nengara-negara berkembang.Perdarahan gastrointestinal merupakan penyebab tersering pada pria dan wanita postmenapause. Perdarahan menstrual yang berat merupakan penyebab yang sering pda wanita-wanita usia reproduksi. 2. Diet Kekurangan zat besi terjadi ketika asupan tidak seimbang dengan penggunaan dan kehilangan zat besi. Di seluruh dunia, penyebab paling umum adalah rendahnya kadar zat besi makanan, terutama dalam bentuk yang mudah diserap seperti daging. Kejadian kekurangan zat besi relatif tinggi pada wanita remaja, seiring dengan meningkatnya kebutuhan zat besi karena pertumbuhan dan menstruasi. Universitas Sumatera Utara 3. Malabsorpsi Malabsorpsi adalah penyebab defisiensi besi yang kurang umum.Beberapa pasien dengan short bowel syndrome, dan dengan riwayat gastrektomi tidak dapat menyerap zat besi secara normal. 30,38

2.5.2. Tahapan Defisiensi Besi

Perjalanan defisiensi besi melalui 3 tahapan, tahap : 1. Tahap iron depletion Ketika tubuh berada dalam kekurangan besi, peristiwa pertama yang terjadi adalah pengurangan dari penyimpanan besi tubuh, yang digunakan untuk produksi hemoglobin.Penyerapan zat besi meningkat ketika simpanan dikurangi, sebelum anemia berkembang dan bahkan ketika tingkat zat besi dalam serum masih normal, meskipun serum feritin sudah turun. 2. Tahap iron deficient erythropoiesis Apabila kekurangan zat besi terus berlanjut saturasi transferin akan menurun hingga dibawah 15 karena peningkatan konsentrasi transferin dan penurunan besi serum. Hal ini akan berkembang menjadi tahap kekurangan besi untuk eritropoiesis. Terjadi pula peningkatkan konsentrasi reseptor transferin dan red cell protoporfirin.Pada tahap ini, hemoglobin, MCV dan MCH mungkin masih dalam batas normal meskipun dapat meningkat secara signifikan ketika diberikan terapi besi. Universitas Sumatera Utara 3. Tahap iron deficiency anemia Tahap selanjutnya adalah tahapan anemia defisiensi besi.Sel-sel darah merah menjadi jelas mikrositik hipokromik dan poikilositosis lebih nyata dijumpai.MCV dan MCH berkurang dan dapat pula dijumpai sel target.Saturasi transferin biasanya kurang dari 10 diakibatkan jumlah besi serum yang semakin menurun dan kenaikan TIBC. Jumlah eritroblast yang mengandung besi sideroblas berkurang pada tahap awal sampai akhirnya sama sekali tidak dijumpai pada tahap ini. 21,26,38,39

2.5.3. Diagnosa

Diagnosa defisiensi besi adalah sebagai berikut : Jenis kelaminUmur tahun HemoglobingdL Laki-laki dewasa 13 Perempuan dewasa tidak hamil 12 Perempuan hamil 11 Anak umur 6 - 12 tahun 12 Anak umur 6 bulan - 6 tahun 11 Feritin 15 μgL sTfR 8.5 mgL Saturasi Transferin 16 Mean cell volume MCV 8285 fL RDW 14 Eritrosit protoporfirin 70 μgdL 15tahun 15 tahun Tabel 2.2 Kriteria Diagnosa Defisiensi Besi. 1,40 Universitas Sumatera Utara

2.6. Kerangka Konseptual

Cadangan Besi : Feritin dan Hemosiderin Besi dalam plasma : Serum Iron, TIBC, Saturasi Transferin Eritropoesis : sTfR, MCV,MCH,Hb,Ht, RDW, Eritrosit Protoporphrin, RET-HE Usia Kehamilan Inhibitor Intake Enhancer RES Universitas Sumatera Utara

BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan studi observasional dengan metode pengumpulan data secarapotong lintang.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik FK USU RSUP H. Adam Malik Medan bekerjasama dengan Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USURSUP H. Adam Malik Medan, mulai bulan Maret - Mei 2013.

3.3. Populasi Penelitian

Populasi terjangkau penelitian ini adalah ibu hamil trimester III yang berkunjung ke Poliklinik Ibu Hamil RSUP H. Adam Malik Medan mulai bulan Maret - Mei 2013.Penelitian dihentikan bila jumlah sampel minimal tercapai atau waktu pengambilan sampel telah mencapai tiga bulan.

3.4. Sampel Penelitian

3.4.1. Cara pengambilan sampel penelitian

Pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif terhadap semua populasi terjangkau yang memenuhi kriteria penelitian. Universitas Sumatera Utara