B.1.a.4 Geriatride basi yaralari.pdf
GERİATRİK OLGULARDA
BASI YARALARINA YAKLAŞIM
EDİTÖRLER
Dr Ahmet Turan IŞIK
Dr M. Refik MAS
Dr Hüseyin DORUK
Ankara
2006
YAZARLAR*
Uz Dr Ergün BOZOĞLU
GATA Geriatri BD
Uz Dr Mustafa CANKURTARAN
HÜ İç Hastalıkları AD, Geriatri Ünitesi
Doç Dr Sevilay Şenol ÇELİK
HÜ Hemşire Yüksek Okulu
Doç Dr Hüseyin DORUK
GATA Geriatri BD
Doç Dr Kadir DÜNDAR
GATA Deniz ve Su Altı Hekimliği AD
Uz Dr Ahmet Turan IŞIK
GATA Geriatri BD
Uz Dr Volkan İNAL
GATA Acil Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi
Prof Dr M Akif KARAN
İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Geriatri BD
Doç Dr M Refik MAS
GATA Geriatri BD
Dr N Nüket MAS
Başkent Üniversitesi Tıp Fak Anatomi AD
Dr Ahmet NACAR
Başkent Üniversitesi Tıp Fak Histoloji AD
Dr Ramazan ÖCAL
GATA İç Hastalıkları BD
Doç Dr Serdar ÖZTÜRK
GATA Plastik Cerrahi AD
Prof Dr Mustafa ŞENGEZER
GATA Plastik Cerrahi AD
Dr Kemal ŞİMŞEK
GATA Deniz ve Su Altı Hekimliği AD
Yrd Doç Dr Levent YAMANEL
GATA Acil Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi
Yrd Doç Dr Fatih ZOR
GATA Plastik Cerrahi AD
*Alfabetik Sıralama
İletişim Adresi
Dr Ahmet Turan IŞIK
Adres : GATA Geriatri BD 06018/ Etlik ANKARA
Tel
: 0 312 304 3121
E.mail : [email protected]
GERİATRİK OLGULARDA
BASI YARALARINA YAKLAŞIM
İÇİNDEKİLER
I. Derinin Histolojik Anatomisi
Dr N Nuket MAS, Dr Ahmet NACAR
II. Bası Yaralarının ve Epidemiyolojisi
Dr Hüseyin DORUK
III. Geriatrik Olgularda Bası Yarası Gelişiminin Fizyopatolojisi
Dr Mustafa CANKURTARAN, Dr Ahmet Turan IŞIK,
Dr Ergün BOZOĞLU, Dr Fatih ZOR
IV. Bası Yaralarının Klinik Prezantasyonu
Dr Ramazan ÖCAL, Dr Levent YAMANEL, Dr Volkan İNAL
V. Geriatride Bası Yaralarının Medikal Tedavisi
Dr Ahmet Turan IŞIK, Dr Mustafa CANKURTARAN,
Dr Ergün BOZOĞLU,Dr Cem GÖNLÜŞEN, Dr M Refik MAS
VI. Geriatrik Bası Yaralarında Enfeksiyonlar
Dr M Akif KARAN
VII. Bası Yarası Tedavisinde Hiperbarik Oksijen
Dr Kadir DÜNDAR, Dr Kemal ŞİMŞEK
VIII. Yaşlı Bası Yaralarının Tedavisinde Cerrahi Yaklaşımlar
Dr Fatih ZOR, Dr Serdar ÖZTÜRK, Dr Mustafa ŞENGEZER
IX. Bası Yaralarının Önlenmesi ve Tedavide Rehabilitatif Yaklaşımlar
Dr Sevilay Şenol ÇELİK
I
GERffi
BhHI
tquLABDA
YAZARLARUz Dr Ergi.inBOZOGLU
GATAGerialriBD
Uz Dr MustafaCANKUBTARAN
H0 ig Hastalrktarr
AD,Geriatri
Unitesi
DogDr Sevitaygenot
yuksek
QELIK HU Hemgire
Okulu
DoqDr HaiseyinDORUK
GATAGeriatriBD
DogDr Kadir D0NDAR
GATADenizve Su AttrHekimtioi
AD
Uz Dr AhmetTuran t$lK
GATAGeriatriBD
Uz Dr Volkan|NAL
GATAAcitDahitiye
yolun BakrmUnitesi
Prof Dr M Akif KARAN
iU istanbutTrp FaktiltesiGenatriBD
DogDr M Refik MAS
GATAGeriatriBD
Dr N NrtketMAS
BagkentOniversitesi
Trp FakAnatomiAD
Dr AhmetNACAR
BagkentUniversitesi
Trp FakHistoloji
AD
Dr Hamazan
oCAL
GATAiq Hastatrktan
BD
DoQDr Serdar6zfUnx
GATAPtastikCerrahiAD
Prof Dr Mustafa$ENGEZER GATA
PtastikCerrahiAD
Dr KematglM$EK
GATADenizve Su AltrHekimtigi
AD
Yrd DogDr LeventYAMANEL
GATAAcilDahiliye
yogunBakrmUnitesi
Yrd DoqDr FatihZOR
GATAPtastikCerrahiAD
-Alfabetik
Srralama
lletigimAdresi
Dr AhmetTuranl$lK
Adres
Tel
E.mail
: GATA GeriatriBD 0601g/Eflik ANKARA
: O 312 3O43121
: anmetturanisik
@vahoo.com
OLGULARDA.
GERiATRiK
B A S I Y A R A L A R I N AY A K L A $ I M
iCiNDEKiLER
DerininHistolojikAnatomisi
Dr. N Nlket MAS,Dr' Ahmet NACAR
t.
Bast YaralartntnEpidemiyoloiisi
Dr. HuseYinDORUK
_ lc
Fizyopatoloiisi
GeriatrikOlgutardaBast Yarast Geliqinrinin
Dr' AhntetTuran l$lK'
Dr. MustafaCANKURTARAN,
Dr. Erqun B)ZOGLU, Dr' Fatih ZoR
IV.
V.
vl.
Bast YaralartntnKlinik Prezantasyonu '
Dr. BamazanOCnt, Or. Levent YAMANEL
"
MedikalTedavisi. .
BaslYaralarlnln
Geriatride
Dr. AhmetTurant$lK, Dr' MustafaCANKURTARAN'
Dr' Cem GONLUSEN'Dr 'M RefikMAS
Dr. ErgLjnBOZOGLU,
47
.59
GeriatrikBast Yaralartndain{eksiyonlar
Dr. M Akif KARAN
.73
vll. Basr Yarast Tedavisinde Hiperbarik Oksiien
Dr. Kadir DUNDAR, Dr. Kemal QIMSEK
.89
'
Yaklagtmlar
v l l l . YaglrBast YaralartntnTedavisindeCerrahi
a
Dr. Fatih ZOR, Dr. SerclarOZTLJRK'Dr' Mustaf QENGEZER
tx.
Bast Yaralarlnln0nlenmesi ve Tedavide
R e h a b i l i t a tYi fa k l a g r m l a r
Dr. SevilaY QenolQEL|K
"
..
113
'"_'.rrl:n.1:-ala'
BASIYARALARININ
KLiNiKPREZANTASYOI.IU
Dr. LeventYAMANEL',Dr. RamazanOCAL,,Dr. Volkan INAL'
GATiI Dahiliye Yo{utt Bahrn tjnitesi,, GATA ic Hastttlftlan BD,
1 .c i R l g
BasryaralarrbasrnE,
yrrtrlmaya da sudlnme ya da bunlannkombinasyonu
ile ciltteve cilt allrndakidokulardaoluganlokalizehasardrr.Bastngulserleri
KemikQrktntrsl
ve drg yuzeyarasrndabasktsonucuolarakyumugakdokunun
l o k a yl r k r mirl eo l u g u (r 1) .
Basr yaralarrmuhlemeleninsanoOluile birliktebaglamtgttr.
Arkeololik
kazrlardabulunaninsan mumyalarrnda
gozlenmigve 19 yy.da dahi bilimsel
yaalardayer almrgtlr(2). Doku kompresyonuile birlikteuzun sureli
basrng
kapilleryataktaokluzyonave lokal iskemiyeneden olur. yeterli kan aktml
olmadanlokalolaraktoksikmetabolitler
birikirve hucreolum hrzrnrarttrrrr.Bu
cilt ve cilt alttndakidokularrnnekrozunayol aEar(3). Bu sureEeOerlenfatik
kanaliarda trkanmrgsave yukrenmekarktrktansonra repertuzvonhasarr
olugursadahada gidde enir (4).
Genellikleviicudunalt yanstndageligirler,uQteikisi pelvis,uQtebiri alt
ekstrem
itededir.En yaygrnolarak topuk ulserlerigeklindedirler.
Basr yarasr
geligimineyagh insanlar,ozellikleuqte biri kalga krrrQrnedeni ile
cerrahi
gegirecekolan 70 yaE uzerindekilerdaha yatkrndtrlar.
Spinal yaralanmalr
hastalarayn bir ozel grup olugtururve yaralanmadan
sonra1-5 ytldabastnQ
ulseriprevalansr
(5).
%20-30'dur
Yaglanma,salllklr bireyleridaha narin ve ktnlganbireyleregevirenbir
sureQolaraklanrmlanabilir
ve organlarile sistemlerin
rezervlerinde
azalmaile
karakterizedir.internarve eksternar orayrar kargrsrndahomeostazisve
kompanzasyonyeteneklerinde
artan bir azalma ve sonugta mortaliteve
morbiditede
antg ile kendinigosterir.yine, yaqhlardeligikorganve sistemleri
etkileyen pek gok patolojiden etkilen mektedirle
r. Olugan klinik tablo
hastalrklannteker teker toplamr degildir, aksine spesiiik karakteristikleri
mevcutturve srkllkladahaciddisevirlidir(6).
ei€!;;ia;;ai;e:
E!;ffE
E;E
E:I
CDL
cr
L
=
v
3
4
4
cr
E+iisit
It=;s
cr
a
E
o) >o
!U
ps;=$E: ;H{
o
>cJ
LU :
:
LLl Lll
o
q
q
>q
Q Q
o,>.-.>
?,4
UU]!UUUTITIIII
;t
E
Ci!l;;e
fl€l;ts;tt
ge
i s sfii
;x .EEEcg€;;E;;;$E+
* E=E u 5i;:i =; F
;9=r
yd-ss
:
no*_iyt.o
5;t
€ E i € "2 [3
EEEEIE;g
FEE.
gaBEiA;$
EiaE
olA
e
G "q
E
friEE
?gfiE*aE€
;rxts:EfiE
f
friE.EsE?i;;;;F
O-
j
z
z
V.:
3E
c
i
(g or -:
>
: ? 6 i
Y o r-: . - i
:
i d
ii
-6.o
boS
':
.c
r:Q;
" e l obi - , b JPc' ,, : ;
n
f( c . is
3
{t
i
e \,
;{iiESoi;€-Td,
1lin
q
FE
u!
-9
I
'a
E
E
E 6'
I
;9
!
or -q
i
d3
;=a
;g
EEEE
I
:fiaFgEi[ii
: di€:gi"*; s5gE;
'5;".o.E
e
3
:-
E
;i
.>
X9
L
.>F
e
(!
E
o
=
l.
-
p
i*
E j -f
Yo>
=-
* ttEgE3;E;tAi
F
u: I
cr
E;aa
c
>
1l
c
FII
'i
q
i
ia
:coo,:r'-J
n-l
=l
la
^>
!
!
c
'-l
a/
4:
-:=)^)nc
j
P
>:^>
>
o.J.n
q9
-
qi
"lq
5!El;=;f
I
;q)
9, 6'i
k
,6
z
J
ir-
I 'n
fi::efilEEt#!
j
4
LU L--L Ll
EiiE+ E:::EII?Ff
egg;s.gE;le:i
fria
r€+
Elie*:
EHttlEE;
6
c,0
>cr
T
=
o
t
z
;
c
LU Ll
('l in
p
,6 sla
3
iirl;
oF
t
26
a
'?
.e
s
€9
*s
is
:P
sa
.ps
!F
:ri
de
cs.
S
Fi
.en
:=
cr
z
l
=
cl
,'
eg
ggggitgii
iilgiggi
tiiiggEgE
Et
EEiiaa
giiEiig;i,
EiEEs3Ei3
giiE giiiiiiiiE
ii
siigiiiii
igii
i
'aa
oo
G
,
g)
;_q
o
st
.:
9b
EO)
q)
.9E
o:o
c,.
;.=
z
9rO
o
,o
2
o.:
F
i;
(!::l
r:
o-o
()m
t{
(!O;O.::
-or(D.=9
-c
or I
^.r.^
>-_d)=
*
!.
Iol9
=-._
:
E
-
=Y':i
-9(D;>,;-
d dodr
o
rn
N;
O:(D,OIO)
-l
c
JsiP;'?ff72.i.P>s:
(,
irj
d)
c)
!
lg
o
o)
-o
o
.-
o
o
c
o
O
z
!J
tt
z
u
t;;EgEqi
il3 l E*'
=6fi:E
g:
3 &rF'e
ci-6sE
Eb
z1 sE
f''
ll
I
o .'*l
E=
::s!;:h;lgE€
(!
++Y
!o
c
o
-Efi
ts -.-
olm
r3
t-
--E
3;Ee3
ro!e€?
;3;+
:F:t
=
-oG
ci:
c0;
o-
>
C
o
E*
!
E
=
N
grs;3;E
i;eq;
€ge:
=sEi;
.iHi
et:Ul
:Egge
=la*iqt
z
e
4
tge;ilt;;i;i:giEq;:Ei
EIE:EflEE3EE:ElEIe
1
z
a
a
r
a
gi3Ei,
' u-:iEEiiiiiii iiai?*
ggi;=i
E [=igEi**
ssggi,
:e:I:E+
EC;EE
:[Ee-
#b=:3
E--e!!.5!
l-oolcJc
lCJC>.CoNO
E(!(ErQ:\
t.-.'uo:(!
i?i):oy=
|
I
0J;!
6.-
=
I
.>F
=
",
I
I
-Ll!:o
E >5
:<
c!
E-
r
c
=
;
E
>'>'n';ci';:>.4
_
F
,
E-! s 6
I
g€=
E -
garrto=6qP
Hl
"'=
i
o h9
a
( ! ; : Y\ :X - c r (f . ) = - :
Nl
(}
dl
A
,l
o E . P "
c:li
"
:
=
?
l E9E.E-€
e.==::o.i9-i
Zl
il
3
21
:
:9
cl!
X!!sEo-='V
.-ll>f
.s, o _ :
il
;
\
BASI YARALARINA YAKLAŞIM
EDİTÖRLER
Dr Ahmet Turan IŞIK
Dr M. Refik MAS
Dr Hüseyin DORUK
Ankara
2006
YAZARLAR*
Uz Dr Ergün BOZOĞLU
GATA Geriatri BD
Uz Dr Mustafa CANKURTARAN
HÜ İç Hastalıkları AD, Geriatri Ünitesi
Doç Dr Sevilay Şenol ÇELİK
HÜ Hemşire Yüksek Okulu
Doç Dr Hüseyin DORUK
GATA Geriatri BD
Doç Dr Kadir DÜNDAR
GATA Deniz ve Su Altı Hekimliği AD
Uz Dr Ahmet Turan IŞIK
GATA Geriatri BD
Uz Dr Volkan İNAL
GATA Acil Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi
Prof Dr M Akif KARAN
İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Geriatri BD
Doç Dr M Refik MAS
GATA Geriatri BD
Dr N Nüket MAS
Başkent Üniversitesi Tıp Fak Anatomi AD
Dr Ahmet NACAR
Başkent Üniversitesi Tıp Fak Histoloji AD
Dr Ramazan ÖCAL
GATA İç Hastalıkları BD
Doç Dr Serdar ÖZTÜRK
GATA Plastik Cerrahi AD
Prof Dr Mustafa ŞENGEZER
GATA Plastik Cerrahi AD
Dr Kemal ŞİMŞEK
GATA Deniz ve Su Altı Hekimliği AD
Yrd Doç Dr Levent YAMANEL
GATA Acil Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi
Yrd Doç Dr Fatih ZOR
GATA Plastik Cerrahi AD
*Alfabetik Sıralama
İletişim Adresi
Dr Ahmet Turan IŞIK
Adres : GATA Geriatri BD 06018/ Etlik ANKARA
Tel
: 0 312 304 3121
E.mail : [email protected]
GERİATRİK OLGULARDA
BASI YARALARINA YAKLAŞIM
İÇİNDEKİLER
I. Derinin Histolojik Anatomisi
Dr N Nuket MAS, Dr Ahmet NACAR
II. Bası Yaralarının ve Epidemiyolojisi
Dr Hüseyin DORUK
III. Geriatrik Olgularda Bası Yarası Gelişiminin Fizyopatolojisi
Dr Mustafa CANKURTARAN, Dr Ahmet Turan IŞIK,
Dr Ergün BOZOĞLU, Dr Fatih ZOR
IV. Bası Yaralarının Klinik Prezantasyonu
Dr Ramazan ÖCAL, Dr Levent YAMANEL, Dr Volkan İNAL
V. Geriatride Bası Yaralarının Medikal Tedavisi
Dr Ahmet Turan IŞIK, Dr Mustafa CANKURTARAN,
Dr Ergün BOZOĞLU,Dr Cem GÖNLÜŞEN, Dr M Refik MAS
VI. Geriatrik Bası Yaralarında Enfeksiyonlar
Dr M Akif KARAN
VII. Bası Yarası Tedavisinde Hiperbarik Oksijen
Dr Kadir DÜNDAR, Dr Kemal ŞİMŞEK
VIII. Yaşlı Bası Yaralarının Tedavisinde Cerrahi Yaklaşımlar
Dr Fatih ZOR, Dr Serdar ÖZTÜRK, Dr Mustafa ŞENGEZER
IX. Bası Yaralarının Önlenmesi ve Tedavide Rehabilitatif Yaklaşımlar
Dr Sevilay Şenol ÇELİK
I
GERffi
BhHI
tquLABDA
YAZARLARUz Dr Ergi.inBOZOGLU
GATAGerialriBD
Uz Dr MustafaCANKUBTARAN
H0 ig Hastalrktarr
AD,Geriatri
Unitesi
DogDr Sevitaygenot
yuksek
QELIK HU Hemgire
Okulu
DoqDr HaiseyinDORUK
GATAGeriatriBD
DogDr Kadir D0NDAR
GATADenizve Su AttrHekimtioi
AD
Uz Dr AhmetTuran t$lK
GATAGeriatriBD
Uz Dr Volkan|NAL
GATAAcitDahitiye
yolun BakrmUnitesi
Prof Dr M Akif KARAN
iU istanbutTrp FaktiltesiGenatriBD
DogDr M Refik MAS
GATAGeriatriBD
Dr N NrtketMAS
BagkentOniversitesi
Trp FakAnatomiAD
Dr AhmetNACAR
BagkentUniversitesi
Trp FakHistoloji
AD
Dr Hamazan
oCAL
GATAiq Hastatrktan
BD
DoQDr Serdar6zfUnx
GATAPtastikCerrahiAD
Prof Dr Mustafa$ENGEZER GATA
PtastikCerrahiAD
Dr KematglM$EK
GATADenizve Su AltrHekimtigi
AD
Yrd DogDr LeventYAMANEL
GATAAcilDahiliye
yogunBakrmUnitesi
Yrd DoqDr FatihZOR
GATAPtastikCerrahiAD
-Alfabetik
Srralama
lletigimAdresi
Dr AhmetTuranl$lK
Adres
Tel
E.mail
: GATA GeriatriBD 0601g/Eflik ANKARA
: O 312 3O43121
: anmetturanisik
@vahoo.com
OLGULARDA.
GERiATRiK
B A S I Y A R A L A R I N AY A K L A $ I M
iCiNDEKiLER
DerininHistolojikAnatomisi
Dr. N Nlket MAS,Dr' Ahmet NACAR
t.
Bast YaralartntnEpidemiyoloiisi
Dr. HuseYinDORUK
_ lc
Fizyopatoloiisi
GeriatrikOlgutardaBast Yarast Geliqinrinin
Dr' AhntetTuran l$lK'
Dr. MustafaCANKURTARAN,
Dr. Erqun B)ZOGLU, Dr' Fatih ZoR
IV.
V.
vl.
Bast YaralartntnKlinik Prezantasyonu '
Dr. BamazanOCnt, Or. Levent YAMANEL
"
MedikalTedavisi. .
BaslYaralarlnln
Geriatride
Dr. AhmetTurant$lK, Dr' MustafaCANKURTARAN'
Dr' Cem GONLUSEN'Dr 'M RefikMAS
Dr. ErgLjnBOZOGLU,
47
.59
GeriatrikBast Yaralartndain{eksiyonlar
Dr. M Akif KARAN
.73
vll. Basr Yarast Tedavisinde Hiperbarik Oksiien
Dr. Kadir DUNDAR, Dr. Kemal QIMSEK
.89
'
Yaklagtmlar
v l l l . YaglrBast YaralartntnTedavisindeCerrahi
a
Dr. Fatih ZOR, Dr. SerclarOZTLJRK'Dr' Mustaf QENGEZER
tx.
Bast Yaralarlnln0nlenmesi ve Tedavide
R e h a b i l i t a tYi fa k l a g r m l a r
Dr. SevilaY QenolQEL|K
"
..
113
'"_'.rrl:n.1:-ala'
BASIYARALARININ
KLiNiKPREZANTASYOI.IU
Dr. LeventYAMANEL',Dr. RamazanOCAL,,Dr. Volkan INAL'
GATiI Dahiliye Yo{utt Bahrn tjnitesi,, GATA ic Hastttlftlan BD,
1 .c i R l g
BasryaralarrbasrnE,
yrrtrlmaya da sudlnme ya da bunlannkombinasyonu
ile ciltteve cilt allrndakidokulardaoluganlokalizehasardrr.Bastngulserleri
KemikQrktntrsl
ve drg yuzeyarasrndabasktsonucuolarakyumugakdokunun
l o k a yl r k r mirl eo l u g u (r 1) .
Basr yaralarrmuhlemeleninsanoOluile birliktebaglamtgttr.
Arkeololik
kazrlardabulunaninsan mumyalarrnda
gozlenmigve 19 yy.da dahi bilimsel
yaalardayer almrgtlr(2). Doku kompresyonuile birlikteuzun sureli
basrng
kapilleryataktaokluzyonave lokal iskemiyeneden olur. yeterli kan aktml
olmadanlokalolaraktoksikmetabolitler
birikirve hucreolum hrzrnrarttrrrr.Bu
cilt ve cilt alttndakidokularrnnekrozunayol aEar(3). Bu sureEeOerlenfatik
kanaliarda trkanmrgsave yukrenmekarktrktansonra repertuzvonhasarr
olugursadahada gidde enir (4).
Genellikleviicudunalt yanstndageligirler,uQteikisi pelvis,uQtebiri alt
ekstrem
itededir.En yaygrnolarak topuk ulserlerigeklindedirler.
Basr yarasr
geligimineyagh insanlar,ozellikleuqte biri kalga krrrQrnedeni ile
cerrahi
gegirecekolan 70 yaE uzerindekilerdaha yatkrndtrlar.
Spinal yaralanmalr
hastalarayn bir ozel grup olugtururve yaralanmadan
sonra1-5 ytldabastnQ
ulseriprevalansr
(5).
%20-30'dur
Yaglanma,salllklr bireyleridaha narin ve ktnlganbireyleregevirenbir
sureQolaraklanrmlanabilir
ve organlarile sistemlerin
rezervlerinde
azalmaile
karakterizedir.internarve eksternar orayrar kargrsrndahomeostazisve
kompanzasyonyeteneklerinde
artan bir azalma ve sonugta mortaliteve
morbiditede
antg ile kendinigosterir.yine, yaqhlardeligikorganve sistemleri
etkileyen pek gok patolojiden etkilen mektedirle
r. Olugan klinik tablo
hastalrklannteker teker toplamr degildir, aksine spesiiik karakteristikleri
mevcutturve srkllkladahaciddisevirlidir(6).
ei€!;;ia;;ai;e:
E!;ffE
E;E
E:I
CDL
cr
L
=
v
3
4
4
cr
E+iisit
It=;s
cr
a
E
o) >o
!U
ps;=$E: ;H{
o
>cJ
LU :
:
LLl Lll
o
q
q
>q
Q Q
o,>.-.>
?,4
UU]!UUUTITIIII
;t
E
Ci!l;;e
fl€l;ts;tt
ge
i s sfii
;x .EEEcg€;;E;;;$E+
* E=E u 5i;:i =; F
;9=r
yd-ss
:
no*_iyt.o
5;t
€ E i € "2 [3
EEEEIE;g
FEE.
gaBEiA;$
EiaE
olA
e
G "q
E
friEE
?gfiE*aE€
;rxts:EfiE
f
friE.EsE?i;;;;F
O-
j
z
z
V.:
3E
c
i
(g or -:
>
: ? 6 i
Y o r-: . - i
:
i d
ii
-6.o
boS
':
.c
r:Q;
" e l obi - , b JPc' ,, : ;
n
f( c . is
3
{t
i
e \,
;{iiESoi;€-Td,
1lin
q
FE
u!
-9
I
'a
E
E
E 6'
I
;9
!
or -q
i
d3
;=a
;g
EEEE
I
:fiaFgEi[ii
: di€:gi"*; s5gE;
'5;".o.E
e
3
:-
E
;i
.>
X9
L
.>F
e
(!
E
o
=
l.
-
p
i*
E j -f
Yo>
=-
* ttEgE3;E;tAi
F
u: I
cr
E;aa
c
>
1l
c
FII
'i
q
i
ia
:coo,:r'-J
n-l
=l
la
^>
!
!
c
'-l
a/
4:
-:=)^)nc
j
P
>:^>
>
o.J.n
q9
-
qi
"lq
5!El;=;f
I
;q)
9, 6'i
k
,6
z
J
ir-
I 'n
fi::efilEEt#!
j
4
LU L--L Ll
EiiE+ E:::EII?Ff
egg;s.gE;le:i
fria
r€+
Elie*:
EHttlEE;
6
c,0
>cr
T
=
o
t
z
;
c
LU Ll
('l in
p
,6 sla
3
iirl;
oF
t
26
a
'?
.e
s
€9
*s
is
:P
sa
.ps
!F
:ri
de
cs.
S
Fi
.en
:=
cr
z
l
=
cl
,'
eg
ggggitgii
iilgiggi
tiiiggEgE
Et
EEiiaa
giiEiig;i,
EiEEs3Ei3
giiE giiiiiiiiE
ii
siigiiiii
igii
i
'aa
oo
G
,
g)
;_q
o
st
.:
9b
EO)
q)
.9E
o:o
c,.
;.=
z
9rO
o
,o
2
o.:
F
i;
(!::l
r:
o-o
()m
t{
(!O;O.::
-or(D.=9
-c
or I
^.r.^
>-_d)=
*
!.
Iol9
=-._
:
E
-
=Y':i
-9(D;>,;-
d dodr
o
rn
N;
O:(D,OIO)
-l
c
JsiP;'?ff72.i.P>s:
(,
irj
d)
c)
!
lg
o
o)
-o
o
.-
o
o
c
o
O
z
!J
tt
z
u
t;;EgEqi
il3 l E*'
=6fi:E
g:
3 &rF'e
ci-6sE
Eb
z1 sE
f''
ll
I
o .'*l
E=
::s!;:h;lgE€
(!
++Y
!o
c
o
-Efi
ts -.-
olm
r3
t-
--E
3;Ee3
ro!e€?
;3;+
:F:t
=
-oG
ci:
c0;
o-
>
C
o
E*
!
E
=
N
grs;3;E
i;eq;
€ge:
=sEi;
.iHi
et:Ul
:Egge
=la*iqt
z
e
4
tge;ilt;;i;i:giEq;:Ei
EIE:EflEE3EE:ElEIe
1
z
a
a
r
a
gi3Ei,
' u-:iEEiiiiiii iiai?*
ggi;=i
E [=igEi**
ssggi,
:e:I:E+
EC;EE
:[Ee-
#b=:3
E--e!!.5!
l-oolcJc
lCJC>.CoNO
E(!(ErQ:\
t.-.'uo:(!
i?i):oy=
|
I
0J;!
6.-
=
I
.>F
=
",
I
I
-Ll!:o
E >5
:<
c!
E-
r
c
=
;
E
>'>'n';ci';:>.4
_
F
,
E-! s 6
I
g€=
E -
garrto=6qP
Hl
"'=
i
o h9
a
( ! ; : Y\ :X - c r (f . ) = - :
Nl
(}
dl
A
,l
o E . P "
c:li
"
:
=
?
l E9E.E-€
e.==::o.i9-i
Zl
il
3
21
:
:9
cl!
X!!sEo-='V
.-ll>f
.s, o _ :
il
;
\