BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PERIODE ANTENATAL

BAB III TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PERIODE ANTENATAL PADA NY. L

DI BPS MUTYA EMITASARY AMD.KEB

I. DATA SUBYEKTIF A. Identitas/Biodata

Nama : Ny. L Nama Suami : Tn. Y Umur : 25 tahun Umur : 33 tahun

Suku/Kebangsaan : Sunda/indonesia Suku/Kebangsaan : Sunda/indonesia Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan

swasta Alamat : Jln. Kecamatan 05/16

Telp : -B. Status Kesehatan

1. Datang pada tanggal : 22 Mei 2014 Jam : 07.00 WIB 2. Alasan kunjungan : Rutin

3. Keluhan-keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan ingin memeriksakan kehamilannya

4. Riwayat menstruasi :

a. Haid pertama umur : 13 tahun b. Siklus : 28 hari

c. Banyaknya : 2-3 kali ganti pemalut/hari

d. Dismenorhoe : Ada pada hari pertama menstruasi e. Teratur/tidak : Teratur

f. Lamanya : 7 hari

g. Sifat darah : Encer dengan sedikit gumpalan

h. Keputihan : kadang-kadang, warna putih jernih, tidak gatal dan tidak bau, keluar pada saat sebelum dan sesudah haid

5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : kehamilan sekarang 6. Riwayat kehamilan ini :

b. Kehamilan ke- : 1 (satu)

c. Taksiran kehamilan : 29 – 05 – 2014 d. Keluhan-keluhan :

Trimester 1 : Mual dan muntah Trimester 2 : tidak ada keluhan Trimester 3 : sering buang air kecil

e. Pergerakan anak pertama kali usia 16 minggu

f. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir 10-20 kali

g. Keluhan yang dirasakan :

Rasa lelah : Tidak ada

Mual muntah yang lama : Tidak ada

Nyeri perut : Tidak ada

Panas, menggigil : Tidak ada Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada Penglihatan kabur : Tidak ada Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada

Oedem : Tidak ada

h.

Pola sehari-hari

No

.

Pola Sehari-hari Sebelum Hamil Saat Hamil 1. Pola Nutrisi

a. Makan frekwensi : Jenis makanan : Makanan

pantangan : b. Minum

Jenis minuman : Frekwensi :

2 x/hari, 1 piring Nasi, ikan,sayur, telor

Tidak ada Air putih, teh

6 gelas/hari

2-3 x/hari, ½ piring Nasi, sayur, telor,

daging Tidak ada Air puth, teh, susu

7-8 gelas/hari 2. Pola Eliminasi

a. BAK Frekwensi : Warna : b. BAB

3-4 x/hari Kuning jernih

6-7 x/hari Kuning jernih

Frekwensi : Konsistensi : Warna : 1-2 x/hari Padat lunak Kuning kecoklatan 1-2 x/hari Padat lunak Kuning agak hitam

3. Pola istirahat dan tidur

Siang ± 1 jam Malam ± 7 jam

Siang ± 2 jam Malam ± 8 jam 4. Personal

Hygiene Mandi : Gosok gigi : Keramas : Perawatan payudara : Perawatamn Vulva : 2 x/hari 3 x/hari 3x seminggu Tidak dilakukan Setelah BAB dan BAK

2 x/hari 3 x/hari 3x semingggu

Dilakukan menggunakan baby oil

Setelah BAB dan BAK 5. Pola aktivitas Ibu melakukan pekerjaan

rumah

Ibu melakukan pekerjaan rumah 6. Pola seksual 2x/minggu 1 x/minggu

i. Imunisasi TT 1: usia kehamilan 4 bulan, TT2 : usia kehamilan 5 bulan j. Kontrasepsi yang pernah digunakan : ibu pernah menggunakan kb pil i. Riwayat penyakit sistematik yang pernah diderita :

Jantung : Tidak ada Ginjal : Tidak ada Hepatitis : Tidak ada D.M : Tidak ada Hipertensi : Tidak ada Epilepsi : Tidak ada j. Riwayat penyakit keluarga

Jantung : Tidakada Hipertensi : Tidak ada D.M : Tidak ada k. Riwayat sosial

Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima

Perasaan tentang kehamilan ini : ibu merasa senang dengan kehamilan ini

Status perkawinan : syah Kawin : 1 kali

Kawin 1 : Umur ibu 24 tahun dengan suami umur 32 tahun

Lamanya : 1 tahun l . Data Sosial

1) Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan : Ibu mengatakan tidak mengetahui tanda bahaya kehamilan

2) Persiapan perlengkapan persalinan: Ibu mengatakan sudah mempersiapkan perlengkapan persalinan

3) Persiapan komplikasi persalinan (pendonor darah, persiapan biaya melahirkan, persiapan transportasi untuk persiapan rujukan) : Ibu mengatakan sudah mempersiapkan biaya dan transportasi untuk persalinan tetapi ibu belum mempersiapkan pendonor darah 4) Siapa penolong persalinan : ibu mengatakan ingin ditolong oleh

bidan

5) Dimana tempat melahirkan : ibu mengatakan ingin melahirkan di BPM

6) Pengetahuan yang lain: ibu mengatakan tidak mengetahui pengetahuan lain

II. DATA OBYEKTIF A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,7 0 C Nadi : 80 x/menit Respirasi : 22 x/menit Tinggi badan: 160 cm

Berat badan : 79 kg Berat badan sebelum hamil : 68 kg IMT : BB/ TB(m)2 _{: 68 / 1,60}2 _{= 68 / 2,56 = 26,5 (gemuk)} Ket: Underweight : 18,5 normal : 18 – 24,9 gemuk : 25 – 29,9 obesitas : > 30

2. Kepala :

Rambut : Hitam, lurus, bersih, tidak rontok Muka : Tidak ada odema

Mata : Konjungtiva merah muda dan tidak anemis, sklera putih dan tidak ikterik

Telinga : Simetris, bersih, dan tidak ada pengeluaran Hidung : Simetris, dan tidak ada pengeluaran

Mulut : Bibir dan lidah tidak pucat, tidak ada carises 3. Leher :

JPV : Tidak ada peningkatan Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran 4. Dada dan payudara :

a.. Dada :

Jantung : Bunyi jantung teratur, reguler Paru : Bunyi vesikuler

b. Payudara

Bentuk : Simetris

Puting susu : Menonjol pada kedua payudara Pengeluaran : Terdapat sedikit kolostrum Rasa nyeri : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada Striae : Tidak ada

5. Pemeriksaan Kebidanan a. Abdomen :

Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan Striae : Terdapat striae gravidarum Bekas luka : Tidak ada bekas luka operasi

Oedem : Tidak ada Acites : Tidak ada Lain – lain : Tidak ada Palpasi :

TFU : 34 cm

Leopold I : teraba bagian lunak, bulat, tidak melenting Leopold II : teraba bagian memanjang janin sebelah kiri

dan bagian-bagian kecil disebelah kanan ibu Leopold III : teraba bagian keras, bulat, melenting, bagian

terendah janin belum masuk PAP Leopold IV : Tidak dilakukan

Taksiran Berat Badan Anak (TBBA) :

(TFU-13) X 155 = (34 – 13) X 155 = 3255 gram Auskultasi :

DJA : Punctum Maximum (PM) : 2 jari dibawah pusat Tempat : Dibawah pusat (sebelah kiri ibu)

Frekuensi : 135 x/ menit teratur 6. Punggung dan pinggang :

Posisi tulang belakang : sedikit lordosis Pinggang nyeri : tidak ada 7. Ekstremitas atas dan bawah :

a. Atas

Kebersihan : bersih lila : 25 cm Reflek bisep/trisep : positif

Kekuatan otot : kuat

Pergerakan (abduksi & aduksi) : normal (aktif) b. Bawah

Oedem : tidak ada Reflek patella : positif Reflek Babinski : positif

Pergerakan (abduksi & aduksi) : normal (aktif) Kekuatan otot : Kuat

8. Genetalia : Vulva/ vagina

Oedem : tidak ada Keadaan : bersih Pengeluaran pervaginam : tidak ada Kelenjar bartholini

Pembengkakan : tidak ada Rasa nyeri : tidak ada Perineum

Luka parut (keadaan) : tidak ada Kelainan lain : tidak ada 9. Anus

Hemoroid : tidak ada C. Data Penunjang

a. Laboratorium

1) Hb : tidak dilakukan 2) Glukosaurin : negatif

3) Protein urin : negatif III. ANALISA

1. Diagnosa : G1P0A0 usia kehamilan 39 – 40 minggu janin hidup tunggal, intaruterin presentasi kepala

2. Masalah : a. Ibu tidak mengetahui tanda bahaya kehamilan b. Ibu tidak mengetahui tentang tanda-tanda persalinan c. Ibu belum mempersiapkan pendonor darah untuk

persalinan

3. Diagnosa/Masalah Potensial : Tidak ada masalah potensial

4. Kebutuhan akan tindakan segera : tidak ada kebutuhan akan tindakan segera

IV. PENATALAKSANAAN Jam 07. 30 :

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan normal.

Jam 07. 35 :

3. Memberitahu usia kehamilan ibu 39- 40 minggu

4. Memberitahu ibu bahwa ibu sudah memasuki keahamilan pada trimester III dan perkiraan persalinan pada tanggal 29 – 05 – 2014

5. Menjelaskan pada ibu mengenai perubahan- perubahan yang terjadi selama hamil yaitu perubahan fisik bahwa keluhan seperti sering buang air kecil yang sering terjadi pada ibu hamil pada trimester ketiga. Maka ibu tidak perlu khawaitir dengan yang dialami ibu.

6. Ibu terlihat tenang dan mengerti hal itu adalah perubahan yang fisiologis.

Jam 07.50 :

7. Memberikan konseling tntang tanda-tanda bahaya selama kehamilan, dan menganjurkan apabila ditemukan segera datang ke tenaga kesehatan terdekat, seperti :

a. Perdarahan pervaginam

b. Sakit kepala yang berlebihan

c. Gangguan penglihatan

d. Pembengkakan pada daerah muka, tagan dan kaki

e. Gerakan janin berkurang

f. Sakit perut yang sangat

g. Keluar cairan secaa tiba-iba pada daerah kemaluan.

8. Ibu mengerti dan paham jika mengalami hal demikian akan segera datang ke tenaga kesehatan atau bidan

Jam 08.00 :

9. Memberitahu ibu tentang tanda – tanda persalinan seperti : a. Persalinan biasanya ditandai dengan keluar cairan lendir

bercampur darah yang keluar lewat alat kelamin.

b. Selain itu perut terasa tegang atau mules yang apabila dibawa berjalan malah bertambah sakit, disetai panas pada bagian pinggang. Nyeri ini tidak berkurang malahan frekuensinya bertambah dan semakin kuat dan lama.

c. Jika ibu sudsah merasakan hal ini segera datang ke tenaga kesehatan atau bidan terdekat.

d. Memberitahu ibu untuk mempersiapkan perlengkapan, peralatan persalinan, penolong persalinan yang diinginkan,

serta penentu keputusan dalam keluarga yang memilki golongan darah yang sama dengan ibu karena setiap persalinan dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi.

10. Ibu mengerti dan paham apa yang harus dilakukan Jam 08.10 :

11. Memberi ibu terapi sesuai dengan kebutuhannya yaitu tablet Fe, vitamin dan memberitahu cara mengkonsumsi setelah makan ibu mengerti dan paham cara mengkonsumsi obat tersebut.

12. Memberitahu ibu jika ibu mengalami keluhan ibu segera datang ke tenaga kesehatan atau bidan

13. Memberitahu ibu apabila sudah terasa mules-mules atau keluar cairan secara tiba-tiba seperti ketuban. Ibu dapat segera datang ke tenaga kesehan atau kebidan.

14. Ibu akan kembali jika sudah merasakan mules atau keluar cairan secara tiba-tiba dari kelaminnya akan segera datang ke bidan.

Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima

Perasaan tentang kehamilan ini : ibu merasa senang dengan kehamilan ini

Status perkawinan : syah

Kawin : 1 kali

Kawin 1 : Umur ibu 24 tahun dengan suami umur 32 tahun

Lamanya : 1 tahun

l . Data Sosial

1) Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan : Ibu mengatakan tidak mengetahui tanda bahaya kehamilan

2) Persiapan perlengkapan persalinan: Ibu mengatakan sudah mempersiapkan perlengkapan persalinan

3) Persiapan komplikasi persalinan (pendonor darah, persiapan biaya melahirkan, persiapan transportasi untuk persiapan rujukan) : Ibu mengatakan sudah mempersiapkan biaya dan transportasi untuk persalinan tetapi ibu belum mempersiapkan pendonor darah 4) Siapa penolong persalinan : ibu mengatakan ingin ditolong oleh

bidan

5) Dimana tempat melahirkan : ibu mengatakan ingin melahirkan di BPM

6) Pengetahuan yang lain: ibu mengatakan tidak mengetahui pengetahuan lain

II. DATA OBYEKTIF A. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,7 0 C Nadi : 80 x/menit Respirasi : 22 x/menit Tinggi badan: 160 cm

Berat badan : 79 kg Berat badan sebelum hamil : 68 kg IMT : BB/ TB(m)2 _{: 68 / 1,60}2 _{= 68 / 2,56 = 26,5 (gemuk)} Ket: Underweight : 18,5 normal : 18 – 24,9 gemuk : 25 – 29,9 obesitas : > 30

2. Kepala :

Rambut : Hitam, lurus, bersih, tidak rontok Muka : Tidak ada odema

Mata : Konjungtiva merah muda dan tidak anemis, sklera putih dan tidak ikterik

Telinga : Simetris, bersih, dan tidak ada pengeluaran Hidung : Simetris, dan tidak ada pengeluaran

Mulut : Bibir dan lidah tidak pucat, tidak ada carises

3. Leher :

JPV : Tidak ada peningkatan

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran 4. Dada dan payudara :

a.. Dada :

Jantung : Bunyi jantung teratur, reguler Paru : Bunyi vesikuler

b. Payudara

Bentuk : Simetris

Puting susu : Menonjol pada kedua payudara Pengeluaran : Terdapat sedikit kolostrum Rasa nyeri : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada Striae : Tidak ada

5. Pemeriksaan Kebidanan a. Abdomen :

Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan Striae : Terdapat striae gravidarum Bekas luka : Tidak ada bekas luka operasi

Oedem : Tidak ada Acites : Tidak ada Lain – lain : Tidak ada Palpasi :

TFU : 34 cm

Leopold I : teraba bagian lunak, bulat, tidak melenting Leopold II : teraba bagian memanjang janin sebelah kiri

dan bagian-bagian kecil disebelah kanan ibu Leopold III : teraba bagian keras, bulat, melenting, bagian

terendah janin belum masuk PAP Leopold IV : Tidak dilakukan

Taksiran Berat Badan Anak (TBBA) :

(TFU-13) X 155 = (34 – 13) X 155 = 3255 gram Auskultasi :

DJA : Punctum Maximum (PM) : 2 jari dibawah pusat Tempat : Dibawah pusat (sebelah kiri ibu)

Frekuensi : 135 x/ menit teratur 6. Punggung dan pinggang :

Posisi tulang belakang : sedikit lordosis Pinggang nyeri : tidak ada 7. Ekstremitas atas dan bawah :

a. Atas

Kebersihan : bersih lila : 25 cm

Reflek bisep/trisep : positif Kekuatan otot : kuat

Pergerakan (abduksi & aduksi) : normal (aktif) b. Bawah

Oedem : tidak ada

Reflek patella : positif Reflek Babinski : positif

Pergerakan (abduksi & aduksi) : normal (aktif) Kekuatan otot : Kuat

8. Genetalia : Vulva/ vagina

Oedem : tidak ada

Keadaan : bersih

Pengeluaran pervaginam : tidak ada Kelenjar bartholini

Pembengkakan : tidak ada

Rasa nyeri : tidak ada

Perineum

Luka parut (keadaan) : tidak ada Kelainan lain : tidak ada 9. Anus

Hemoroid : tidak ada C. Data Penunjang

a. Laboratorium

1) Hb : tidak dilakukan 2) Glukosaurin : negatif

3) Protein urin : negatif III. ANALISA

1. Diagnosa : G1P0A0 usia kehamilan 39 – 40 minggu janin hidup tunggal, intaruterin presentasi kepala

2. Masalah : a. Ibu tidak mengetahui tanda bahaya kehamilan b. Ibu tidak mengetahui tentang tanda-tanda persalinan c. Ibu belum mempersiapkan pendonor darah untuk

persalinan

3. Diagnosa/Masalah Potensial : Tidak ada masalah potensial

4. Kebutuhan akan tindakan segera : tidak ada kebutuhan akan tindakan segera

IV. PENATALAKSANAAN Jam 07. 30 :

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan normal.

Jam 07. 35 :

3. Memberitahu usia kehamilan ibu 39- 40 minggu

4. Memberitahu ibu bahwa ibu sudah memasuki keahamilan pada trimester III dan perkiraan persalinan pada tanggal 29 – 05 – 2014

5. Menjelaskan pada ibu mengenai perubahan- perubahan yang terjadi selama hamil yaitu perubahan fisik bahwa keluhan seperti sering buang air kecil yang sering terjadi pada ibu hamil pada trimester ketiga. Maka ibu tidak perlu khawaitir dengan yang dialami ibu.

6. Ibu terlihat tenang dan mengerti hal itu adalah perubahan yang fisiologis.

Jam 07.50 :

7. Memberikan konseling tntang tanda-tanda bahaya selama kehamilan, dan menganjurkan apabila ditemukan segera datang ke tenaga kesehatan terdekat, seperti :

a. Perdarahan pervaginam

b. Sakit kepala yang berlebihan

c. Gangguan penglihatan

d. Pembengkakan pada daerah muka, tagan dan kaki

e. Gerakan janin berkurang

f. Sakit perut yang sangat

g. Keluar cairan secaa tiba-iba pada daerah kemaluan.

8. Ibu mengerti dan paham jika mengalami hal demikian akan segera datang ke tenaga kesehatan atau bidan

Jam 08.00 :

9. Memberitahu ibu tentang tanda – tanda persalinan seperti : a. Persalinan biasanya ditandai dengan keluar cairan lendir

bercampur darah yang keluar lewat alat kelamin.

b. Selain itu perut terasa tegang atau mules yang apabila dibawa berjalan malah bertambah sakit, disetai panas pada bagian pinggang. Nyeri ini tidak berkurang malahan frekuensinya bertambah dan semakin kuat dan lama.

c. Jika ibu sudsah merasakan hal ini segera datang ke tenaga kesehatan atau bidan terdekat.

d. Memberitahu ibu untuk mempersiapkan perlengkapan, peralatan persalinan, penolong persalinan yang diinginkan,

serta penentu keputusan dalam keluarga yang memilki golongan darah yang sama dengan ibu karena setiap persalinan dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi.

10. Ibu mengerti dan paham apa yang harus dilakukan Jam 08.10 :

11. Memberi ibu terapi sesuai dengan kebutuhannya yaitu tablet Fe, vitamin dan memberitahu cara mengkonsumsi setelah makan ibu mengerti dan paham cara mengkonsumsi obat tersebut.

12. Memberitahu ibu jika ibu mengalami keluhan ibu segera datang ke tenaga kesehatan atau bidan

13. Memberitahu ibu apabila sudah terasa mules-mules atau keluar cairan secara tiba-tiba seperti ketuban. Ibu dapat segera datang ke tenaga kesehan atau kebidan.

14. Ibu akan kembali jika sudah merasakan mules atau keluar cairan secara tiba-tiba dari kelaminnya akan segera datang ke bidan.