2.3 Asuhan Keperaw
PROGRAM D FAKULTAS K
2.3.1 Pengkajian Keper I.
BIODATA IDENTITAS PASIE
Nama Jenis Kelamin
Umur Status Perkawinan
Agama Pendidikan
Pekerjaan Alamat
Tanggal Masuk RS No. Register
Ruangankamar Golongan Darah
Tanggal Pengkajian Tanggal Operasi
Diagnosa Medis
II. KELUHAN UTAM
Klien post operasi s dasar sehari-hari, te
dengan luka insisi menggunakan skala n
rawatan Kasus DIII KEPERAWATAN
S KEPERAWATAN USU erawatan
IEN : Ny.R
: Perempuan : 29 tahun
: Sudah menikah : Kristen
: Diploma : Ibu Rumah Tangga
: Jl. Bilal, komplek Anggarah, N : 1 juni 2014
: 00.90.67.51 : Neonati, Tulip 1
: A an
: 2 juni 2014 : 1 juni 2014
: Post Sectio Saecaria SC
MA
sectio saecaria hari ke 2 mengatakan sulit m
terasa sedikit nyeri di bagian abdomen di at i ±13 cm horizontal pada saat bergerak, ska
la nyeri numerik 0-10 h, No: 71K
melakukan aktivitas atas simpisis pubis ,
kala nyeri 4, dengan
Universitas Sumatera Utara
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Post operasi Sectio Saecaria hari ke 2 2.
Hal-hal yang memperbaiki Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan bantuan keluarga
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan terasa nyeri di bagian abdomen di atas simpisis pubis pada saat melakukan pergerakan, skala nyeri 4, dengan menggunakan
skala numerik 0-10 2.
Bagaimana dilihat Muka tampak meringis
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pada abdomen di atas simpisis pubis, luka insisi ± 13 cm, horizontal 2.
Apakah menyebar Klien mengatakan nyeri tidak menjalar
D. Severity
Klien mengatakan nyeri mengganggu aktivitas dasar sehari-hari, skala nyeri 4, dengan menggunakan skala numerik 0-10
E. Time
Klien mengatakan nyeri timbul pada saat klien melakukan pergerakan atau perubahan posisi
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami sakit Appendicitis B.
Pengobatantindakan yang dilakukan Klien mengatakan penyembuhan penyakit usus buntunya dengan operasi
C. Pernah dirawatdioperasi
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dan dioperasi pada tanggal 20 Desember 2007 di Rumah Sakit Dr.Pirngadi Medan
Universitas Sumatera Utara
D. Lama dirawat
7 hari seminggu E.
Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang maupun
lingkungan F.
Imunisasi Klien mengatakan mendapatkan Imunisasi lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Klien mengatakan ibu dari klien menderita asam lambung B.
Saudara kandung Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit berat
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan D.
Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang mengalami
gangguan jiwa
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
G:0 P:1
A:0 HPHT: 22-09-2013 TTP: 29-06-2014
No Umur
KomplikasiMasalah Kondisi
Anak Penolong
Kehamilan Persalinan
Nifas 1.
28 Tidak ada
masalah selama
kehamilan Persalinan Sectio
Saecaria karena
berat bayi 4,0 Kg Masalah
mobilisasi dini Kondisi
anak baik.
Apgar score 8
Dokter bedah,
perawat anastesi,per
awat pelaksana
Universitas Sumatera Utara
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien dapat menerima kondisinya sekarang dan yakin akan bisa beraktivitas seperti biasanya
B. Konsep diri
1. Gambaran diri
: Klien bersemangat ingin segera sembuh 2.
Ideal diri : Klien percaya bahwa ia akan segera sembuh
3. Harga diri
: Klien tidak malu dengan kondisinya sekarang 4.
Peran diri : Klien seorang istri dan dalam keluarga
5. Identitas
: Klien pribadi yang sabar dan tenang C.
Keadaan emosi Keadaan emosi klien baik
D. Hubungan social
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan saat ini orang yang berarti adalah ibu, suami dan anaknya
2. Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik 3.
Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain baik
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan, keluarga dan tetangga sering menjenguk klien selama di rawat di rumah sakit, klien juga berhubungan baik dengan
perawat. E.
Spiritual 1.
Nilai dan keyakinan Klien beragama kristen
2. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama dirawat klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah
Universitas Sumatera Utara
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Kesadaran komposmentis B.
Tanda-tanda vital 1.
Suhu tubuh : 37
C 2.
Tekanan darah : 13080 mmhg
3. Nadi
: 80 xmenit 4.
Pernafasan : 20 xmenit
5. Skala nyeri
: 4 6.
TB : 152 cm
7. BB
: 55 kg C.
Pemeriksaan head to toe 1.
Kepala dan rambut − Bentuk
: bulat simetris − Ubun-ubun
: keras dan tertutup − Kulit kepala
: kulit kepala bersih 2.
Rambut − Penyebaran dan keadaan rambut
: penyebaran rambut merata, warna hitam agak sedikit kusam, tekstur sedikit kasar
− Bau : agak sedikit bau apek
− Warna kulit : normal
3. Wajah
− Warna kulit : normal , sawo matang
− Struktur wajah : simetris
4. Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, simetris antara kiri
dan kanan − Konjungtiva dan sclera
: konjungtiva tidak pucat, sclera berwarna putih
− Pupil : pupil normal, bentuk bulat,
letak sentral, isokor ± 3mm − Cornea dan iris
: cornea transparan, halus, bersinar dan jernih; iris berwarna hitam
Universitas Sumatera Utara
− Visus :
− Tekanan bola mata : tidak ada peningkatan tekanan
bola mata
5. Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : keras dan stabil
− Lubang hidung : simetris antara keduanya,
tiadak ada sekret − Cuping hidung
: tidak ada pernafasan cuping hidung
6. Telinga
− Bentuk telinga : simetris antara kiri dan kanan
− Ukuran telinga : normal , sama ukurannya antara kiri dan
kanan − Lubang telinga
: bersih, tidak tampak serumen − Ketajaman pendengaran
: baik 7.
Mulut dan faring − Keadaan bibir
: merah muda, lembab, simetris dan halus − Keadaan gusi dan gigi : gusi berwarna merah muda, halus dan
lembab; gigi berwarna sedikit kekuningan dan adanya karag gigi di beberapa gigi bagian belakang
− Keadaan lidah : berwarna merah pudar, lembab, sedikit
kasar pada bagian permukaan − Orofaring
: - 8.
Leher − Posisi trachea
: normal, teraba pada keduan sisi − Thyroid
: tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid − Suara
: normal dan jelas − Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe − Vena jugularis
: vena jugularis dapat teraba − Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba
9. Pemeriksaan integument
− Kebersihan : kebersihan klien kurang
Universitas Sumatera Utara
− Kehangatan : kulit klien teraba hangat
− Warna : sawo matang , tidak pucat
− Turgor : baik, 3 detik
− Kelembatan : baik
− Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
10. Pemeriksaan thoraksdada
− Inspeksi thoraks normal, barrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis : normal
− Pernafasan : frekuensi 20 xmenit, irama reguler
− Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas 11.
Pemeriksaan paru − Palpasi getaran suara
: getaran merata di paru-paru kanan dan kiri
− Perkusi : resonan
− Auskultasi suara nafas, suara ucapan, suara tambahan : bronkovesikuler, suara nafas normal, tidak ada suara tambahan
12. Pemeriksaan jantung
− Inspeksi : warna kulit dada normal seperti warna kulit tubuh,
tidak ada kebiruan atau pucat − Palpasi
: tidak teraba massa atau benjolan − Perkusi
: dullnes − Auskultasi : 80xmenit
13. Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi bentuk, benjolan Bentuk normal dan simetris, ada luka bekas insisi ± 13cm, dibagian
abdomen kuadran 3 dan 4 berbentuk horizontal − Auskultasi
Frekuensi peristaltik usus :13xmenit − Palpasi tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien
Tidak ada nyeri tekan, tetapi klien mengatakan tidak terlalu nyeri. Ada luka bekas insisi dan keadaan luka baik, tidak ada kemerahan
disekitar luka
Universitas Sumatera Utara
− Perkusi suara abdomen Timpani
14. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
− Genitalia rambut pubis, lubang uretra Tidak ada kelainan, memakai duk
− Anus dan perineum lubang anus, kelainan pada anus, perineum Tidak ada kelainan
15. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot,
edema − Ekstremitas atas
Tidak ada edema − Ekstremitas bawah
Tidak ada edema 16.
Pemeriksaan neorologi nervus cranialis Fungsi neurologi normal
17. Fungsi motorik
Fungsi motorik normal 18.
Fungsi sensorik identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran
Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan
rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan getaran yang diberi pada daerah wajah.
19. Refleks bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar
Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis terangsang
dengan baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon achiles.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makanhari
Klien makan 3x sehari
Universitas Sumatera Utara
2. Nafsuselera makan
Nafsu makan baik 3.
Nyeri ulu hati Tidak terdapat nyeri ulu hati
4. Alergi
Tidak ada makan yang membuat alergi atau makanan yang tidak disukai 5.
Mual dan muntah Klien tidak mengalami mual ataupun muntah
6. Waktu pemberian makanan
Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan 7.
Jumlah dan jenis makanan Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan
makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan
8. Waktu pemberian cairanminum
Dalam sehari klien dapat menghabiskan 5-7 gelas sedang 9.
Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan
,menelan dan mengunyah
B. Perawatan diripersonal hygiene
1. Kebersihan tubuh
Klien tidak mandi selama habis operasi 2.
Kebersihan gigi dan mulut Klien melakukan oral hygiene pada pagi hari dengan batuan perawat dan
keluarga rutin setiap hari 3.
Kebersihan kuku dan kaki Kuku klien terlihat bersih
Universitas Sumatera Utara
C. Pola kegiatanaktivitas
1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Klien mandi 1x sehari, oral hygiene dilakukan pada pagi hari, klien makan
3x sehari, ganti pakaian 1x sehari. Semua aktivitas dasar sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengatakan susah buat melakukan
pergerakan 2.
Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit Klien tidak pernah melakukan ibadah
D. Pola Eliminasi
1. Pola BAB
: 1x sehari - Karakter feses
: berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, bau khas feses
- Riwayat perdaharan : tidak ada riwayat perdarahan - BAB terakhir
: tanggal 31 juni 2014, pagi hari - Diare
: tidak ada - Penggunaan laktasif : tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : 6-7 kali sehari
- Karakteristik urine :kemerah-merahan,
bau khas urine
- Nyerirasa terbakarkesulitan BAK :tidak ada nyeri , rasa
terbakar atau kesulitan saat berkemih - Riwayat penyakit ginjalkandung kemih
: tidak ada - Penggunaan diuretik
: tidak ada - Upaya mengatasi masalah
: tidak ada masalah BAK
Universitas Sumatera Utara
2.3.2 Analisa Data
Kategori