BAB I. LAPORAN KASUS 1.1 IDENTITAS PASIEN

(1)

BAB I. LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

 Inisial Pasien : An. MF  Kelamin : Laki-laki

 Usia : 5 bulan

 Agama : Islam

 Alamat : Tangerang  Keluarga yang bisa dihubungi : Ibu pasien  No MR : 0000665417

1.2 ANAMNESA

 Tanggal Masuk Rumah Sakit: 18 September 2015

 Anamnesa dilakukan alloanamnsesa oleh ibu dan pasien pada tanggal 18 September 2015 pk 17.45 di Siloam Hospital Lippo Village

 KELUHAN UTAMA :

• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Ibu pasien mengeluhkan anaknya demam yang naik turun sejak 3 hari SMRS disertai ruam kemerahan. Ibu pasien sempat mengukur demam yaitu dengan suhu 38 C-390_{C .}

Tidak terdapat peningkatan suhu pada waktu tertentu. Pasien sudah belumnya berobat ke klinik dan diberikan antibiotic berupa ampisilin, namun tidak mengalami perbaikan. Sejak demam ibu pasien mengaku muncul ruam-ruam kemerahan pada kepala,wajah, dan leher lalu menyebar ke seluruh tubuh dan ke keempat anggota gerak. Ruam kemerahan tidak disertai rasa gatal dan sudah diberikan bedak tabur.

Terdapat keluhan BAB cair sebanyak 3 kali sejak semalam, berwarna kuning, tidak terdapat bau asam maupun busuk, dan tanpa disertai lendir dan darah sebanyak setengah sampai satu gelas belimbing. Pasien BAK terakhir hari ini setengah jam yang lalu, berwarna kuning bening sebanyak setengah gelas belimbing, masih mau minum, sedikit lebih rewel, namun saat menangis masih mengeluarkan air mata. Keluhan batuk, pilek,

(2)

mata berair, nyeri telan, sesak, kejang, alergi, asma, nyeri persendian, disangkal. Terdapat keluhan sering muntah setelah minum ASI. Tidak terdapat penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan disangkal.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat keluhan yang serupa disangkal. Riwayat alergi, asma dan alergi disangkal. Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit karena penyakit serius. Pasien belum pernah menjalani operasi dan tidak sedang dalam pengobatan tertentu.

 RIWAYAT KELUARGA :

• Riwayat keluhan serupa pada keluarga dan lingkungan sekitar disangkal.

• Riwayat penyakit kronik seperti DM, TB paru, HIV, dan penyakit lainnya disangkal. Riwayat asma dan alergi dalam keluarga disangkal,

 RIWAYAT KEHAMILAN :

• Ibu rutin kontrol antenatal care setiap bulan selama 9 bulan di Posyandu. Ibu pasien menyangkal sakit selama kehamilan, tidak ada kejang, darah tinggi, maupun perdarahan. Ibu pasien juga tidak mengonsumsi obat-obatan maupun jamu selama hamil.

 RIWAYAT PERSALINAN DAN PERINATAL:

Pasien merupakan anak pertama, lahir secara SC atas indikasi KPD dengan usia gestasi 7 bulan, tidak langsung menangis, keluhan kuning disangkal. Pasien sempat diinkubator dan dirawat di Rumah Sakit selama 2 hari karena biru dan sesak.

• BBL: 2400 gram

• PBL: ibu pasien tidak ingat  RIWAYAT NUTRISI:

Pasien mendapatkan ASI ekslusif sejak lahir sampai sekarang setiap 2 jam sekali dan setiap kali menyusui sekitar 15-25 menit.

 RIWAYAT TUMBUH K KEMBANG

Pasien sudah dapat tersenyum saat usia 2 bulan dan mengangkat kepala usia 3,5 bulan dan sekarang sudah dapat telungkup dan balik badan.

 RIWAYAT IMUNISASI

• Ayah pasien tidak mengingat pasti riwayat imunisasi anaknya, hanyaingat pasien mendapat imunisasi berupa BCG 1x, DTP 2x, Polio 2x, dan Hepatitis B 2x.

(3)

1.3 PEMERIKSAAN FISIK 1.3.1 Status Generalis

 Keadaan Umum : Sakit ringan  Kesadaran : Compos Mentis Tanda-tanda Vital :

 Nadi : 130x/menit  Pernapasan : 28x/menit  Suhu : 37.8o _C

1.3.2 Status Antropometri  BB : 6.5 kg  TB : 66 cm  BB Ideal : 7.5 kg  BB/U : -2<SD<+2  TB/U : 0SD  BB/TB : -2SD  LK : 40.5 cm

Kesan : gizi baik perawakan normal

1.3.3 Status Lokalis

 Kulit : sawo matang, tampak lesi makulopapular eritema

 Kepala : normosefali, ubun-ubun datar, belum menutup, ruam kemerahan dan Pembesaran KGB suboksipital sinistra dan retroaurikular bilateral, masing-masing berukuran 0.5cm x 0.5cm, padat, tepi regular, berbatas tegas, mobile, NT-, fluktuasi-.

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor 2mm/2mm , RCL+/+, RCTL +/+, injeksi -/-, berair-,

cekung- THT : tidak ada kelainan,secret -/-, serumen -/- mukosa basah, tonsil T1-T1, faring tenang, stomatitis

(4)

bagian depan dan belakang tengkuk  Thorax : tampak lesi makulopapular eritema

 Paru : Simetris pada saat statis dan dinamis. Taktil vocal fremitus simetris.

Sonor pada seluruh lapang paru bilateral

Vesicular +/+, rhonki /, wheezing /, retraksi - Jantung : Bunyi S1, S2 normal, gallop -,

murmur- Abdomen : supel, datar, timpani, BU+ , NT - pada ke-9 regio, organomegali-, turgor baik,

tampak lesi makulopapular eritema pada seluruh abdomen  Punggung : tampak lesi makulopapular eritema

 Ekstremitas : akral hangat, CRT > 2 detik, edema-/-, tampak lesi makulopapular eritema

 Genitalia : tidak ada kelainan, hiperemis –

1.4 RESUME

Pasien laki-laki berusia 5 bulan datang dengan keluhan demam yang naik turun sejak 3 hari SMRS disertai dengan ruam kemerahan pada seluruh badan. Suhu badan pasien sekitar 38 C-39C. Tidak terdapat peningkatan suhu pada waktu tertentu dan sudah mengonsumsi ampisilin, namun tidak mengalami perbaikan. Sejak demam ibu pasien mengaku muncul ruam-ruam kemerahan pada kepala,wajah, dan leher lalu menyebar ke seluruh tubuh dan ke keempat anggota gerak dan tampa disertai rasa gatal. Terdapat keluhan diare akut sebanyak 3 kali sejak semalam, berwarna kuning sebanyak setengah sampai satu gelas belimbung. Pasien BAK terakhir hari ini setengah jam yang lalu, kuning bening sebanyak setengah gelas belimbing, masih mau minum, sedikit lebih rewel, namun masih mengeluarkan air mata. Riwayat persalinan dan perinatal menunjukan pasien premature. Riwayat tumbuh kembang dan imunisasi baik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan, kompos menitis, dan subfebris (37.8 C). Tampak lesi makulopapular pada seluruh tubuh (wajah, leher, keempat ekstremitas, punggung, dada dan abdomen) disertai embesaran KGB suboksipital sinistra dan retroaurikular bilateral, masing-masing berukuran 0.5cm x 0.5cm, padat, tepi regular, berbatas tegas, mobile, NT-, dan tidak terdapat fluktuasi. Pada pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan adanya tanda-tanda dehidrasi seperti ubun-ubun dan mata cekung, mukosa kering, maupun turgor yang melambat.

(5)

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 18 September 2015 Pemeriksaan Lab darah

Full Blood Count

Haemoglobin 9.5 g/dL 10.80-12.80 Hematocrit 28.90 % 35.00-43.00 Erythrocyte (RBC) 3.79 10^6/µL 3.60-5.20 White Blood Cell (WBC) 4.64 10^3/ µL 6.00-17.00 Differential Count

Basophil 0 % 0-1

Eosinophil 2 % 1-3

Band Neutrophil 3 % 2-6

Segment Neutrophil 39 % 50-70

Lymphocyte 51 % 25-40

Monocyte 5 % 2-8

Platelet Count 436000 10^3/ µL 150000-450000 MCV, MCH, MCHC

MCV 55.90 fL

MCH 18.40 pg

MCHC 31.30 g/dL

Electrolyte (Na, K, Cl)

Sodium ( Na) 135 Mmol/l 137-145 Potasium (K) 4.2 mg/dL 3.6-5.0 Chloride (Cl) 102 mL/mnt/1.73 m^2 98-107 Interpretasi: anemia mikrositik hipokrom  defisiensi besi

Urinalisis

Makroskopik

Color Yellow

Appearance Clear Clear

Spesific Gravity 1.025 1000-1030

pH 7.00 4.50-8.00

Leukosit Esterase Negatif Cells/µL Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif mg/dL Negatif Glucose Negatif mg/dL Negatif

(6)

Keton Negatif mg/dL Negatif Urobilinogen 0.20 mg/dL 0.10 Bilirubin Negatif Negatif Occult Blood Negatif Negatif Mikroskopik

Eritrosit 1 mg/dL 0-3

Leukosit 3 mg/dL 0-10

Epithel (2+) (1+)

Casts Negatif Crystals Negatif Others Negatif Interpretasi : dalam batas normal Tanggal 20 September :

Stool Examination: Green, smooth, mucus, blood, RBC 01, WBC 13, Rotavirus

-1.6 DIAGNOSIS KERJA : Roseola Infantum

Diare akut tanpa dehidrasi Anemia defisiensi besi

1.7 TATALAKSANA

 Medikamentosa :

IVFD D5 ¼ NS 500ml/24 jam Zinckit 5ml 1x1 selama 10 hari

ORS 70 ml tiap kali BAB dan 35 ml tiap kali muntah PCT 0.8 ml bila demam (.38.5 C)

Non-Medikamentosa:

Edukasi ibu tentang pemberian cairan dan oralit

(7)

Edukasi ibu untuk tetap memberikan anaknya zinc walaupun sudah tidak diare Edukasi ibu pada pasien bahwa diare akan menetap selama beberapa hari hingga seminggu, namun yang perludiperhatikan adalah tanda-tanda dehidrasi

Berikan ibu penjelasan tentang ruam yang dialami anaknya, tidak perlu diberikan obat, karena akan sembuh dengan sendirinya

Edukasi ibu tentang menjaga kebersihan

Follow up:

Tanggal Follow up

19/10/2015 S: Hari ini belum BAB, BAK 1x banyak, kuning jernih ssebanyak ½ gelas. Demam sudah turun. Batuk kering sesekali. Keluhan pilek, mual, muntah disangkal. Keluhan timbul ruam pada wajah dan leher dimulai sejak demam

O: KU : Tampak sakit ringan Kesadaran : CM

 Nadi : 120 x/menit  Pernapasan : 32 x/menit  Suhu : 36.7o _C

 Kulit : sawo matang, tampak lesi makulopapular eritema  Kepala : normosefali, ubun-ubun datar, belum menutup

4x5cm, ruam kemerahan.

Pembesaran KGB suboksipital sinistra dan retroaurikular bilateral, masing-masing berukuran

0.5cm x 0.5cm, padat, tepi regular, berbatas tegas, mobile, NT-, fluktuasi-.

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2mm/2mm , RCL+/+, RCTL +/+, injeksi -/-, berair-,

cekung- THT : tidak ada kelainan,sec,ret -/-, serumen -/- mukosa basah, tonsil T1-T1, faring

(8)

tenang,NCH- Leher : pembesaran kelenjar getah bening -/-, lesi makulopapular eritema pada

bagian depan dan belakang tengkuk  Thorax : tampak lesi makulopapular eritema

 Paru : Simetris pada saat statis dan dinamis. Taktil vocal fremitus simetris.

Sonor pada seluruh lapang paru bilateral Vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, retraksi

- Jantung : Bunyi S1, S2 normal, gallop -, murmur- Abdomen : supel, datar, timpani, BU+ , NT - pada

ke-9 regio, organomegali-, turgor baik, tampak lesi makulopapular eritema pada seluruh abdomen

 Punggung : tampak lesi makulopapular eritema  Ekstremitas : akral hangat, CRT > 2 detik, edema-/-,

tampak lesi makulopapular eritema  Genitalia : tidak ada kelainan, hiperemis – A: Roseola Infantum

Diare akut tanpa dehidrasi Anemia defisiensi besi

P : IVFD D5 ¼ NS 500ml/24 jam PCT 0.8 ml bila demam (.38.5 C) Zinckit 5ml 1x1 selama 10 hari

ORS 70 ml tiap kali BAB dan 35 ml tiap kali muntah Teruskan pemberian ASI

20/10/2015 S: BAB 1x, hijau pekat, air>ampas, bau asam, sekitar 1 gelas, lendir-, darah-. BAK 1x banyak, kuning jernih ssebanyak ½ gelas. Demam sudah turun. Batuk kering sesekali. Keluhan pilek, mual, muntah disangkal. Ruam masih ada

(9)

Kesadaran : CM

 Nadi : 120 x/menit  Pernapasan : 32 x/menit  Suhu : 36.7o _C

 Kulit : sawo matang, tampak lesi makulopapular eritema  Kepala : normosefali, ubun-ubun datar, belum menutup,

ruam kemerahan.