TINJAUAN PUSTAKA Sindrom Metabolik Pada Pasien Skizofrenik Rawat Jalan

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Pasien skizofrenik dan pasien gangguan mental emosional lainnya juga memiliki tingkat komorbiditas penyakit fisik yang tinggi. Namun beberapa penelitian di Amerika Serikat menunujukkan bahwa tingkat pengenalan penyakit fisik diantara orang-orang dengan penyakit mental sangat buruk. Koran dan kawan-kawan memperkirakan 45 pasien pada sistem kesehatan mental umum di Kalifornia memiliki penyakit fisik dan dari mereka ini 47 tidak terdeteksi oleh dokter yang mengobatinya. Proporsi yang besar dari penyakit fisik ini juga diakui menjadi penyebab atau yang mengeksaserbasi penyakit mental pasien. Penelitian oleh Koranyi pada pasien di klinik psikiatri menunjukkan penemuan yang mirip: 43 pasien memiliki penyakit fisik dan dari mereka 46 tidak terdiagnosis oleh dokter yang merujuk dokter non psikiater gagal sebanyak 33 dan psikiater telah gagal sebanyak 50. 2 Individu-individu dengan skizofrenia memiliki harapan hidup yang lebih pendek 20 daripada populasi umum dan kerentanan yang lebih besar terhadap beberapa penyakit, termasuk diabetes, penyakit jantung koroner, hipertensi, dan emfisema. Satu penjelasan terhadap kerentanan ini menunjukkan gaya hidup orang-orang dengan penyakit mental berat, yang sering berhubungan dengan kebiasaan diet yang buruk, obesitas, tingkat merokok yang tinggi, dan penggunaan alkohol dan zat. Beberapa antipsikotik yang digunakan untuk mengobati skizofrenia telah dikaitkan dengan penambahan berat badan, onset diabetes, peningkatan kadar lipid plasma dan penemuan abnormal pada elektrokardiogram. Tambahan lagi terhadap kemungkinan masalah-masalah kesehatan fisik yang eksaserbasi, hal yang umum pada skizofrenia, antipsikotik telah dihubungkan dengan efek samping lainnya yang mempengaruhi kesehatan termasuk peningkatan prolaktin, pembentukan katarak, gangguan – gangguan pergerakan dan disfungsi seksual. Karena risiko kesehatan yang tinggi berhubungan dengan skizofrenia dan pengobatan yang digunakan untuk penatalaksanannya, monitoring kesehatan fisik sebagai promosi kesehatan adalah penting khususnya pada populasi pasien ini. 5 Vita Camellia : Sindrom Metabolik Pada Pasien Skizofrenik Rawat Jalan, 2008 USU e-Repository © 2008 Obat antipsikotik merupakan hal yang utama untuk pengobatan gangguan psikotik dan juga digunakan secara luas pada beberapa kondisi psikiatrik lainnya. Dikenalkan 50 tahun yang lalu, obat ini telah membantu jutaan orang untuk mengatasi simtom-simtom yang diderita mereka. Pada pasien yang berespons baik, antipsikotik dapat berarti perbedaan antara menuju ikut serta mengisi kehidupan komunitas dan menjadi cacat berat. 13 Antipsikotik generasi pertama The first generation antipsychotics =FGAs masih tersedia luas dan efektif untuk mengobati simtom positif psikotik. Namun FGAs tidak mengatasi secara adekuat beberapa aspek penting dan yang umum dari penyakit psikotik seperti simtom negatif, hendaya kognitif, dan simtom afektif. Tambahan lagi FGAs memiliki efek samping ekstrapiramidal yang bermakna pada dosis efektif. 13 Usaha untuk memberikan medikasi yang efektif dengan efek samping hanya sedikit dan kurang berat membawa kepada perkembangan antipsikotik generasi kedua Second generation antipsychotics =SGAs , sering disebut juga sebagai antipsikotik atipikal. Dimana SGAs ini lebih efektif daripada obat sebelumnya untuk mengobati simtom-simtom afektif, kognitif, negatif dari gangguan psikotik. Namun antipsikotik atipikal tersebut telah dilaporkan dapat menyebabkan pertambahan berat badan yang bermakna dan risiko yang dapat meningkat untuk terjadinya dislipidemi dan Diabetes Mellitus tipe-2 . 3 Faktor risiko utama untuk timbulnya penyakit kardiovaskular adalah adanya adiposit yang berlebihan, yang mana dapat diperkirakan secara tidak langsung menurut BMI Body Mass Index . BMI meningkat dikaitkan dengan risiko meningkat penyakit medik dan mortalitas, namun tidak semua lemak tubuh dikaitkan dengan tingkat risiko yang sama, contohnya adiposit pada abdomen yang meningkat, khususnya lemak abdomen visceral yang paling kuat dihubungkan dengan sensitivitas insulin yang menurun. Sensitivitas insulin yang menurun kadang-kadang dirujuk sebagai resistensi insulin yang berkaitan dengan perubahan fisiologik yang tersebar luas. Resistensi insulin dikaitkan dengan kontrol glukosa yang terhambat, adanya dislipidemi aterogenik yang melibatkan trigeliserida plasma yang meningkat dan partikel Low Density Lipoprotein LDL yang teroksidasi lebih banyak, tekanan darah yang meningkat, risiko yang meningkat pada penggumpalan darah dan Vita Camellia : Sindrom Metabolik Pada Pasien Skizofrenik Rawat Jalan, 2008 USU e-Repository © 2008 meningkatnya tanda-tanda inflamasi yang memang semuanya berhubungan dengan risiko yang meningkat untuk terjadinya penyakit kardiovaskular. 3 Menurut National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III NCEP-ATP III ditemuinya 3 dari 5 kriteria ini mendukung suatu sindrom metabolik: obesitas abdominal, resistensi insulin , tekanan darah yang tinggi, trigliserid yang meningkat dan High Density Lipopprotein HDL yang dibawah normal. 1,3,6-9,13,14 Sindrom metabolik menurut definisinya merupakan suatu gangguan multisistem, sindrom metabolik atau sindrom X atau sindrom resistensi insulin yang diidentifikasi pada mulanya oleh Reaven, besarnya pengaruh untuk kesehatan publik dari sindrom metabolik ditunjukkan oleh prevalensi yang diperkirakan sekarang kira-kira 24 pada orang dewasa di Amerika Serikat. 8 Penambahan berat badan dengan menggunakan antipsikotik konvesional telah dicatat sejak tahun 1950 yang berhubungan dengan penggunaan klorpromazin, pada waktu itu, perhatian yang lebih besar diberikan pada efek samping neurologik dari antipsikotik, meskipun penambahan berat badan telah diamati mencapai 50 pada pasien dengan pengobatan jangka panjang antipsikotik. Penambahan berat badan lebih umum dengan antipsikotik potensi rendah seperti klorpromazin dan tioridazin. Penambahan berat badan yang disebabkan keduanya telah ditemukan antara 1.4-4 kg selama bulan pertama pengobatan, biasanya berhenti dalam 1-2 tahun dari permulaan pengobatan. Satu meta-analisis oleh Allison dkk, memasukkan lebih 80 penelitian dan pengukuran pada 30 000 pasien. Penambahan berat badan diperkirakan pada 10 minggu adalah 0.04 kg pada ziprasidon, 0.43 kg pada flupenazin, 0.48 kg pada haloperidol, 2.00 kg pada risperidon, 2.10 kg pada klorpromazin, 3.49 kg pada tioridazin, 3.51 kg pada olanzapin dan 3.99 kg pada klozapin. 9 Meskipun kita tidak memiliki data yang pasti mengenai prevalensi obesitas pada skizofrenia sebelum menggunakan obat antipsikotik atau pasien skizofrenia yang tanpa obat, prevalensi obesitas pada pasien skizofrenik yang diobati adalah tinggi dan diperkirakan sekarang, terentang dari 40-60 pada populasi skizofrenia yang diterapi, sementara 30 pada populasi umum, meletakkan mereka pada risiko kondisi medis umum seperti Vita Camellia : Sindrom Metabolik Pada Pasien Skizofrenik Rawat Jalan, 2008 USU e-Repository © 2008 diabetes melitus dengan penyakit kardiovaskuler meskipun tanpa diikuti penambahan berat badan. 15 Prevalensi yang tinggi dari diabetes diantara orang-orang dengan skizofrenia dapat dihubungkan dengan prevalensi obesitas yang tinggi, karena 90 individu dengan diabetes tipe 2 adalah obese. 5 Satu penelitian pada tahun 1996 yang dilakukan di Italia menilai prevalensi diabetes pada 95 pasien skizofrenik yang berusia 45-75 tahun yang dirawat pada fasilitas perawatan jangka panjang di Itali. Prevalensi diabetes keseluruhan adalah 15,8 95 confidence interval CI , 12,1 sampai 19,5 dan meningkat dari 0 pada mereka yang lebih muda dari 50 tahun, menjadi 12,9 pada mereka yang berada pada kelompok usia 50-59 tahun, menjadi 18,9 pada mereka usia 60-69 tahun dan lalu menurun menjadi 16,7 pada mereka yang berusia 70-74. Pada penelitian tersebut, diabetes lebih umum pada pasien-pasien yang tidak menerima daripada mereka yang menerima neuroleptik. 16 Bukti-bukti yang ada mendukung bahwa perubahan lipid serum adalah sesuai dengan perubahan berat badan. Antipsikotik konvensional potensi tinggi contohnya haloperidol memperlihatkan berhubungan dengan risiko hiperlipidemi yang lebih rendah dibandingkan terhadap antipsikotik konvensional potensi rendah contohnya klorpromazin dan tioridazin. Diantara antipsikotik atipikal, klozapin dan olanzapin yang berhubungan dengan peningkatan kolesterol total, LDL dan trigliserida dan dengan penurunan kolesterol HDL yang terbesar. Aripiprazol dan ziprasidon yang berhubungan dengan paling sedikit penambahan berat badan, dan tidak menunjukkan berhubungan dengan pemburukan kadar lipid. Risperidon dan quetiapin memperlihatkan efek tingkat menengah pada lipid. 1,5,9 Definisi sindrom metabolik yang paling umum didefinisikan menurut Adult Treatment Protocol ATP III of The National Cholesterol Education Program dan ATP III A yang telah dirubah oleh The American Hearth Association , yang diikuti oleh The American Diabetes Association , dengan penurunan ambang glukosa puasa terganggu sampai 100 mgdl. Definisi yang lebih baru oleh The International Diabetic Federation Tabel 2 yang menekankan pentingnya lingkar perut, penggunaan kriteria yang lebih tegas dan kriteria-kriteria khusus ras. 1 Vita Camellia : Sindrom Metabolik Pada Pasien Skizofrenik Rawat Jalan, 2008 USU e-Repository © 2008 Tabel 2. Definisi sindrom metabolik 1 Kriteria ATP III a ATP III A a International Diabetes Federation b Lingkar Pinggang cm Lk102 ; Pr 88 Lk102 ; Pr 88 Lk ≥ 94; Pr ≥ 80 kriteria wajib Tekanan darah c mmHg ≥ 13085 ≥ 13085 ≥ 13085 HighDensity Lipoprotein HDL mgdl Lk 40; Pr 50 Lk 40; Pr 50 Lk 40; Pr 50 Trigliserid mgdl ≥ 150 ≥ 150 ≥ 150 Glukosa puasa mgdl d ≥ 110 ≥ 100 ≥ 100 a. sindrom metabolik Metabolic syndrome, MetS jika 3 dari lima kriteria dijumpai b. MetS bila 2 kriteria tambahan dijumpai lingkar perut merupakan kriteria wajib c. Atau jika diobati dengan obat antihipertensif d. Atau jika dengan insulin atau obat hipoglikemi ATP, Adult Treatment Protocol of the National cholesterol Education Program Dikutip dari: De Hert M., van Eyck D., Nayer A.,Metabolic Abnormalities Associated with Second Generation Antipsychotics: Fact or Fiction?. Development of Guidelines for Screening and Monitoring. Int Clin Psychopharmacol.2006;21 suppl 2:S11-S15 Beberapa penelitian yang baru mencari apakah pasien-pasien dengan penyakit mental serius memiliki prevalensi yang meningkat untuk sindrom metabolik dibandingkan dengan populasi umum. Sesuai dengan pernyataan sebelumnya, prevalensi yang disesuaikan umur age adjusted prevalence yang terbaru, terjadinya sindrom metabolik diantara populasi umum pada orang dewasa di Amerika Serikat sekitar 24 . 8 Straker dkk menilai prevalensi sindrom metabolik pada 89 pasien yang mendapat perawatan di psikitrik dengan diagnosis yang berbeda dan diterapi sedikitnya dengan 1 jenis antipsikotik atipikal dan menemukan 29.2 memenuhi kriteria sindrom metabolik. Keberadaan sindrom ini dihubungkan dengan usia lebih tua, BMI yang lebih tinggi dan nilai yang lebih tinggi pada kriteria sindrom metabolik tiap individu tapi tidak dengan diagnosis spesifik atau pemberian pengobatan antipsikotik. Adanya obesitas abdominal merupakan yang paling sensitif 92.0 sementara glukosa puasa 110 mgdl adalah paling sepesifik 95.2 dalam mengidentifiksi adanya sindrom metabolik dengan tepat. Kombinasi adanya obesitas dan glukosa darah puasa yang meningkat memiliki sensitivitas 100. 17 Penelitian cross-sectional Kato dkk, pada 48 pasien skizofrenik rawat jalan menemukan bahwa pasien skizofrenik Hispanik memiliki prevalensi Vita Camellia : Sindrom Metabolik Pada Pasien Skizofrenik Rawat Jalan, 2008 USU e-Repository © 2008 sindrom metabolik 74 dan yang non Hispanik 41, menunjukkan terdapat perbedaan bermakna sindrom metabolik menurut suku p 0.05. 18 Penelitian Littrel dkk dan penelitian Heiskanen dkk menilai juga pengobatan medikasi antipsikotik dan gagal untuk mengobservasi perbedaan yang bermakna pada prevalensi sindrom metabolik atas kelompok pengobatan antipsikotik tipikal dan atipikal. Penelitian-penelitian ini menunjukkan bahwa bagian yang bermakna untuk parameter sindrom metabolik adalah yang terdapat pada proses penyakit psikiatrik itu sendiri dan bahwa obat antipsikotik mungkin faktor tidak langsung yang dapat menimbulkan risiko sindrom metabolik. Namun kesimpulan ini terbatas oleh penelitian cross sectional dan jumlah sampel yang relatif kecil. 7 Mekanisme terjadinya perubahan metabolik dengan obat-obat antipsikotik tidak dapat didefinisikan secara sempurna. 10 Walaupun beberapa jalur terlibat, salah satu konsekuensi yang paling penting adalah peningkatan kadar glukosa, lipid dan asam amino yang membawa kepada penyakit kardiovaskular begitu juga dengan pelepasan insulin yang meningkat dan down-regulation dari reseptor insulin, yang pada akhirnya membawa kepada resistensi insulin Perubahan-perubahan ini dapat menimbulkan kegagalan sel beta pankreas dan menimbulkan diabetes tipe-2, juga peningkatan nafsu makan tanpa kompensasi peningkatan aktivitas fisik menimbulkan obesitas. 10 Berbagai sistem organ dipengaruhi termasuk jaringan adiposa, otot, hati, jaringan saraf dan jaringan adrenal. Tetapi dari sudut pandang klinik, tempat yang paling penting yang terkena adalah pembuluh darah. Pengaruh yang kumulatif dari faktor-faktor risiko sepertt intoleransi glukosa, dislipidemia, dan hipertensi sangat mungkin memberikan konstribusi risiko untuk meningkatkan risiko terjadinya penyakit kardiovaskular pada seseorang dengan sindrom metabolik. 8 Hiperinsulinemia, pengganti untuk istilah resistensi insulin dan pertanda untuk sindrom metabolik, pengaruhnya sendiri berhubungan dengan 2 sampai 3 kali lipat peningkatan penyakit kardiovaskular. Komponen lainnya dari sindrom metabolik ini yang dapat memberikan kontribusi pada keadaan pro-atherogenic termasuk jumlah yang meningkat dari Plasminogen-Activator Inhibitor I PAT-I, angiotension II, interleukin-6 IL-6, Tumor Necrosis Factor Vita Camellia : Sindrom Metabolik Pada Pasien Skizofrenik Rawat Jalan, 2008 USU e-Repository © 2008 Alpha TNF- α dan lain-lain. Kontribusi relatif dari berbagai perubahan terhadap risiko kardiovaskular pada individu dengan sindrom metabolik adalah tidak jelas. 8 Respons insulin yang terhambat misal: resistensi insulin diduga merupakan pusat sindrom metabolik dan mungkin yang bertanggung jawab pada kelainan-kelainan lainnya yang berkembang. 8 Resistensi insulin merupakan kontributor utama pada intoleransi glukosa dan kelainan lipid yang terdapat pada sindrom metabolik, dimana terdapat sedikitnya efek yang dikenal dari insulin yaitu untuk mengambat lipolisis pada adiposit. Dengan adanya resistensi insulin, lipolisis yang tidak terkendalikan menimbulkan pengiriman asam laktat bebas true fatty acids ke hati meningkat untuk mensintesis trigliserid dan pembentukan ke dalam partikel very low density lipoprotein VLDL. Kadar VLDL yang lebih tinggi akan mengkontribusikan kadar HDL yang lebih rendah karena pertukaran timbul balik antara lipoprotein ini diperantarai oleh protein cholesterol ester transfer . 8 Telah ditunjukkan bahwa tekanan darah berhubungan dengan resistensi insulin, tidak tergantung pada usia, jenis kelamin, dan derajat tingkat obesitas. Telah terlihat bahwa insulin dapat menstimulasi vasodilatasi endotelium dan hal ini tampak menumpul pada individu yang resistensi insulin, ini menunjukkan bahwa mekanisme tersebut yang menerangkan peningkatan tekanan darah pada sindrom metabolik. Bukti bahwa resistensi insulin mendasari sindrom metabolik juga dibuktikan bahwa pengobatan farmakologi dengan insulin sintesis Thiazolinediones dapat memberikan efek yang bermanfaat tidak hanya pada glukosa dan lipid tetapi juga tekanan darah dan pada inflamasi dan kekacauan pro-aterogenik. 8 Beberapa hal yang mendukung bahwa obesitas visceral merupakan penentu primer dari resistensi insulin dan sebagai gambaran perubahan patofisiologik yang fundamental yang menyebabkan sindrom metabolik. Faktor-faktor humoral pada adiposit dilepaskan dalam bagian penyimpanan lemak visceral pada otot dan hati. Adiponektin adalah adipokine yang lain dari minat yang besar. Kadar dari hormon polipeptida ini menurun dengan peningkatan adiposis dan penggantian adiponektin telah terlihat untuk meningkatkan sensitivitas insulin. 8 Vita Camellia : Sindrom Metabolik Pada Pasien Skizofrenik Rawat Jalan, 2008 USU e-Repository © 2008 Peran dari leptin pada resistensi insulin tidak jelas. Dimana beberapa peneliti mendukung bahwa leptin dapat menghambat kerja insulin, tetapi leptin secara dramatis meningkatkan sensitivitas insulin pada pasien dengan lipodystrophy . Resistensi insulin dapat terjadi pada orang yang kurus, kemungkinan diakibatkan defek pada reseptor dan postreseptor insulin yang diwariskan. Disamping ini peran sentral obesitas visceral pada kasus-kasus terbanyak dari resistensi insulin dan sindrom metabolik telah diterima secara luas. 8 Dimana saat penambahan berat, hiperglikemi, kadar glukosa yang meningkat, atau diabetes, mungkin merupakan tanda dan gejala-gejala dari sindrom metabolik yang diinduksi antipsikotik, meskipun demikian dokter seharusnya melanjutkan pengobatan. Monitoring yang hati-hati pada pasien yang berisiko dapat membantu dalam pencegahan sindrom metabolik dan juga penatalaksanaan pada setiap gejala-gejala yang mungin terjadi. Dengan pasien-pasien skizofrenik yang telah memiliki risiko yang meningkat untuk diabetes, keuntungan dan kerugian pada setiap pengobatan antipsikotik harus dipertimbangkan sebelum pengobatan dimulai pada pasien. 19 Monitoring metabolik pada pasien skizofrenik menurut guidelines konsensus American Psychiatric Association dan American Diabetic Association 4 Variabel Baseline Minggu ke-4 Minggu Ke-8 Minggu ke-12 Tiap 4 bulan Tiap Tahun Tiap 5 Tahun Riwayat keluargapribadi a √ √ Berat BMI √ √ √ √ √ Lingkar Pinggang √ √ Tekanan darah √ √ √ KGD puasa √ √ √ Profil lipid puasa √ √ √ a= Riwayat keluarga dan pribadi dari obesitas, diabetes, hipertensi, penyakit kardiovaskular Dikutip dari: Cohn TA, Sernyak MJ. Metabolic Monitoring for Patients Treated with Antipsychotic Medications. Can J Psychiatry 2006;51:492-501 Tujuan penatalaksanaan pada pasien-pasien dengan sindrom metabolik seharusnya mempertimbangkan setiap komponen dari sindrom: pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau risiko yang setara dengan penyakit arteri koroner contohnya pasien dengan diabetes. Kadar kolesterol low density lipoprotein LDL seharusnya diturunkan dibawah 100 mgdl; pada pasien dengan faktor-faktor risiko yang multipel kadar LDL diturunkan dibawah 130 Vita Camellia : Sindrom Metabolik Pada Pasien Skizofrenik Rawat Jalan, 2008 USU e-Repository © 2008 mgdl. Trigliserida serum diturunkan dibawah 150 mgdl, tekanan darah menjadi 12080 mmHg atau kurang, glukosa plasma dibawah 110 mgdl dan HDL dinaikkan menjadi sedikitnya 40 mgdl. Pencapaian tujuan-tujuan ini akan memerlukan perubahan gaya hidup yang signifikan pada banyak pasien dan mungkin memerlukan intervensi farmakologik juga. 7

BAB IV KERANGKA KONSEP