17
c Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi.
Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien,
yang merupakan data focus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus Sigit, 2010.
D. Sumber data
a Sumber data primer: klien adalah sumber utama data primer dan perawat
dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui
orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang
menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi tidak sadar.
c Sumber data lainnya
d Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan
terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
e Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan
untuk menentukan rencana tindakan medis. f
Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose medis atau
dalam merancanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnose.
g Hasil pemeriksaan diagnostic: seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan
tes diagnostic, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostic
Universitas Sumatera Utara
18 dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan
keperawatan. h
Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah
merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
i Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif,
perawat dapat membaca literature yang berhubungan dengan maslah klien. Memperoleh literature sangat membantu perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan yang benar dan tepat Sigit, 2010.
E. Metode pengumpulan data
a Wawancara.
b Observasi
c Pemeriksaan fisik
d Studi dokumentasi
3. Rumusan Masalah
1. Defisit perawatan diri
Defenisi: kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perwatan kebersihan untuk dirinya.
Kemungkianan berhubngan dengan: a.
Kelelahan fisik. b.
Penurunan kesadaran. Kemungkian data yang ditemukan:
a. Badan kotor dan berbau.
b. Rambut kotor.
c. Kuku panjang dan kotor.
d. Bau mulut dan kotor.
Kondisi klinis kemungkian terjadi pada: a.
Stroke. b.
Fraktur.
Universitas Sumatera Utara
19 c.
Koma. Tujuan yang diharapkan:
a. Kebersihan diri sesuai pola.
b. Keadaan badan, mulut, rambut, dan kuku bersih.
c. Pasien rasa nyaman.
Intervensi Rasional
- Kaji kembali pola kebersihan diri
- Bantu klien dalam kebersihan
badan, mulut, rambut, dan kuku. -
Lakukan pendidikan kesehatan: o
Pentingnya o
kebersiahandiri. o
Pola kebersihan diri. o
Cara kebersihan. Data dasar dalam melakukan
intervensi. Mempertahankan rasa
nyaman
Meningkatkan pengetahuan dan membuat klien lebih
kooperatif.
2. Gangguan integritas kulit
Defenisi: risiko kerusakan kulit adalah keadaan kulit individual berisiko berubah secara merugikan Kim, 1995 dalam buku Potter Perry, 2005.
Kemungkian yang berhubungan dengan: a.
Bagian tubuh yang lam tertekan. b.
Imobilisasi c.
Terpapar zat kimia Kemungkinan data yang ditemukan:
a. Kerusakan jaringan kulit.
b. Gangrene.
c. Decubitus.
d. Kelemahan fisik.
Universitas Sumatera Utara
20 Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:
a. Stroke
b. Fraktur femur
c. Koma
d. Trauma medulla spinalis
Tujuan: a.
Klien akan memiliki kulit utuh selama hospitalisasi. b.
Klien akan bebas bau badan selama hospitalisai. Hasil yang diharapkan:
a. Kulit tanpa kemerahan.
b. Kulit akan hangat, lembut, halus, dan, terhidrasi baik.
c. Bau berkurang atau hilang
Intervensi Rasional
- Mandikan klien setiap hari
- Ubah posisi secara teratur
minimal setiap 2 jam
- Gunakan lotion pada kulit
setelah mandi
- Keringkan kulit dengan teliti
setelah setiap kali pembersihan. Pembersihan mengangkat minyak
yang berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang
meningkatkan perkembangan bakteri.
Tekanan yang digunakan lebih lama, lebih besar berisiko terjadi
kerusakan kulit.tekanan mengurangi sirkualasi, yang menghilangkan
oksigen dan nutrisi pada jaringan. Pires, Mueller, 1991
Emolien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban.
Kelembaban yang berlebihan menyebabkan maserasi kulit, yang
meningkatkan perkembangan bakteri
Sekresi keringat yang berlebiahn
Universitas Sumatera Utara
21 -
Berikan perawatan perineal setelah setiap kali buang air
kecil dan buang air besar dari kelenjar apokrin di daerah
aksila dan pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Mandi
menimalkan bau. Sekresi yang terakumulasi pada
permukaan kulit sekitar genetalia berperan sebagai tempat
penyimpanan infeksi
3. Gangguan perfusi jaringan serebral
Defenisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.
Kemungkinan berhubungan dengan: a.
Vasokonstriksi b.
Hypovolemia c.
Thrombosis vena d.
Menurunnya aliran darah e.
Edema f.
Pendarahan g.
immobilisasi Kemungkinan data yang ditemukan:
a. Edema
b. Pulsasi perifer kecil
c. Capillary refilllambat
d. Perubahan warna kuliypucat
e. Menurunnya sensasi
f. Penyembuhan luka lama
g. cyanosis
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada: a.
CHF b.
Infark miokardial
Universitas Sumatera Utara
22 c.
Peradangan pada jantung d.
Hipertensi e.
Syok f.
COPD Tujuan yang diharapkan:
a. Menurunnya insufisiensi jantung
b. Suara pernafasan dalam keadaan normal
Intervensi Rasional
- Monitor denyut jantung
dan irama -
Monitor tanda vital, bunyi jantung, CVP, edema,
tingkat kesadaran -
Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD,
elektrolit, darah lengkap -
Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan
- Berikan oksigen sesuai
kebutuhan -
Ukur intake dan outtake cairan
- Lakukan perawtan kulit
seperti pemberian lotion -
Hindari terjadinya palsava manuver seperti mengedan,
menahan napas, dan batuk Mengetahui kelainan jantung
Data dasar untuk mengetahui perkembangan pasien
Mengetahui keadaan umum pasien
Mengurangi kecemasan dan lebih kooperatif
Meningkatkan perfusi
Mengetahui kelebihan dan kekurangan
Menghindari gangguan integritas kulit
Mempertahankan pasokan oksigen
Universitas Sumatera Utara
23
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
I. BIODATA
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 7 tahun 11 bulan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : Sekolah Dasar SD
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa karo, Medan, Sumatera Utara
Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2014
No. Register : 00.92.77.27
RuanganKamar : Ruang III, Melati I
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi
: - Diagnosa Medis
:
Infeksi Selaput Otak Meningitis
II. KELUHAN UTAMA
:
Ibu pasien mengatakan ada pembengkakan pada pipi dan gusi kanan An. K dan pada tubuh An. K terdapat beberapa lukalecet pada daerah
tubuh yang tertekan.
Universitas Sumatera Utara
24
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. ProvocativePalliative
1. Apa penyebabnya
Akibat gigi An. K kotor dan berlubang serta pada keadaan kulit tampak kering kotor dan pergerakan yang kurang.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan Melakukan perawatan kebutuhan personal hygiene dan
mobilisasi pada An. K
B. QuantityQuality
