Contoh formulir dokumen yang harus dilengkapi
KEMENTERIAN AGAMA R I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jln. Lapangan Banteng Barat No. 3 - 4
Telpon : 3812344, 3812642, 3811654, 3812216, 3812679, 3811810 JAKARTA
Website: www.ditpertais.net
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN KEGIATAN ORGANISASI KEMAHASISWAAN
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM
TAHUN ANGGARAN 2010
Nomor:
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tujuh bulan Juli tahun dua ribu sepuluh, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
1.
Nama
:
Prof. Dr. H. Machasin, MA
Jabatan
:
Direktur Pendidikan Tinggi Islam, Ditjen Pendidikan Islam Departemen Agama RI
Alamat
:
Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat 10710
Bertindak untuk dan atas nama Direktur Pendidikan Tinggi Islam Ditjen Pendidikan Islam. Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
2.
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
:
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah melakukan perjanjian kerjasama untuk pemberian
Bantuan Kegiatan Organisasi Kemahasiswaan Perguruan Tinggi Agama Islam Tahun Anggaran 2010 sesuai dengan
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor Dj.I/378/2010 tanggal 10 Juni 2010, dimana PIHAK
PERTAMA sebagai pemberi bantuan dan PIHAK KEDUA sebagai penerima Bantuan Kegiatan Organisasi
Kemahasiswaan Perguruan Tinggi Agama Islam Tahun Anggaran 2010 sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta
rupiah).
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk keperluan kelengkapan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Prof. Dr. H. Machasin, MA
(
)
MENGETAHUI,
Rektor/Ketua/Dekan FAI,
(______________________________)
KEMENTERIAN AGAMA R I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jln. Lapangan Banteng Barat No. 3 - 4
Telpon : 3812344, 3812642, 3811654, 3812216, 3812679, 3811810 JAKARTA
Website: www.ditpertais.net
TA
: 2010
Nomor Bukti :
MAK
: 572111
KWITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari
: Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Jumlah uang
:
Terbilang
:
Rp. 10.000.000
Sepuluh juta rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Bantuan Langsung (Block Grant) Kegiatan Lembaga Organisasi
Kemahasiswaan Tahun 2010 (10.08.01.0101.04298.572111) sesuai SPTB terlampir.
Mengetahui/ menyetujui
Penanggungjawab Program & Kegiatan/
Kasubdit Akademik & Kemahasiswaan
Diajukan ke KPPN IV
pada tanggal…………
Bendahara Pengeluaran
Semarang,
Ketua Panitia
materai 6000
Dr. H. Mastuki
NIP.19720104 199703 1 002
Mengetahui/ menyetujui
Rektor IAIN Walisongo Semarang
(…………………………….)
Iyan Sopian, S.Ag
NIP.19650709 198903 1 003
(…………….)
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jln. Lapangan Banteng Barat No. 3 - 4
Telpon : 3812344, 3812642, 3811654, 3812216, 3812679, 3811810 JAKARTA
Website: www.ditpertais.net
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN KEGIATAN ORGANISASI KEMAHASISWAAN
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM
TAHUN ANGGARAN 2010
Nomor:
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh tujuh bulan Juli tahun dua ribu sepuluh, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
1.
Nama
:
Prof. Dr. H. Machasin, MA
Jabatan
:
Direktur Pendidikan Tinggi Islam, Ditjen Pendidikan Islam Departemen Agama RI
Alamat
:
Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat 10710
Bertindak untuk dan atas nama Direktur Pendidikan Tinggi Islam Ditjen Pendidikan Islam. Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
2.
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
:
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah melakukan perjanjian kerjasama untuk pemberian
Bantuan Kegiatan Organisasi Kemahasiswaan Perguruan Tinggi Agama Islam Tahun Anggaran 2010 sesuai dengan
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor Dj.I/378/2010 tanggal 10 Juni 2010, dimana PIHAK
PERTAMA sebagai pemberi bantuan dan PIHAK KEDUA sebagai penerima Bantuan Kegiatan Organisasi
Kemahasiswaan Perguruan Tinggi Agama Islam Tahun Anggaran 2010 sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta
rupiah).
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk keperluan kelengkapan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
Prof. Dr. H. Machasin, MA
(
)
MENGETAHUI,
Rektor/Ketua/Dekan FAI,
(______________________________)
KEMENTERIAN AGAMA R I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jln. Lapangan Banteng Barat No. 3 - 4
Telpon : 3812344, 3812642, 3811654, 3812216, 3812679, 3811810 JAKARTA
Website: www.ditpertais.net
TA
: 2010
Nomor Bukti :
MAK
: 572111
KWITANSI/ BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari
: Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Jumlah uang
:
Terbilang
:
Rp. 10.000.000
Sepuluh juta rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Bantuan Langsung (Block Grant) Kegiatan Lembaga Organisasi
Kemahasiswaan Tahun 2010 (10.08.01.0101.04298.572111) sesuai SPTB terlampir.
Mengetahui/ menyetujui
Penanggungjawab Program & Kegiatan/
Kasubdit Akademik & Kemahasiswaan
Diajukan ke KPPN IV
pada tanggal…………
Bendahara Pengeluaran
Semarang,
Ketua Panitia
materai 6000
Dr. H. Mastuki
NIP.19720104 199703 1 002
Mengetahui/ menyetujui
Rektor IAIN Walisongo Semarang
(…………………………….)
Iyan Sopian, S.Ag
NIP.19650709 198903 1 003
(…………….)