Contoh dokumen yang harus dilengkapi peseta ujian MPPA
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
Daftar Riwayat Hidup
I.
Data Pribadi
a. Nama Lengkap
b. Jabatan
c. Pangkat/Golongan
d. Tempat/tanggallahir
e. Agama
f. Dasar Penerimaan
g. Pendidikan Terakhir
II.
Riwayat Pekerjaan (contoh)
Tahun
Nama Jabatan/Unit
Kerja
2010-2014
Kabag Utilitas
CO
NT
Lingkup Pekerjaan
Koordinasi dengan bagian Lingkungan dan
pihak eksternal untuk melakukan
pengukuran kualitas Air
Pengendalian Kualitas Air dari produksi
Kontrol Operasional IPAL sesuai SOP
dll
Diskripsi lingkup pekerjaan detail khusus untuk jabatan/fungsi yang memiliki tugas terkait
control kualitas air atau pengeloolaan air
III.
Riwayat Pelatihan/Seminar
OH
Tampilkan riwayat pelatihan yang berhubungan dengan kualitas air atau jenis pelatihan pengelolaan air
yang lain. Jenis pelatihan yang lain tidak perlu di tulis.
Gresik, 24 Maret 2014
TTD
(Nama yang bersangkutan)
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
KOP Perusahaan
Surat Keterangan
CO
No….
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :
Jabatan :
Menerangkan bahwa karyawan sebagai berikut:
NT
Nama:
Jabatan :
Telah bekerja di PT. …………….. sejak bula …. tahu
… sa pai sekarang. Pada bulan tahu
… hi gga
…. Bekerja di bida g ….,. Salah satu peran dan tanggung jawabnya adalah melakukan (pengendalian
kualitas air limbah/Pengelolaan Kualitas air limbah/melakukan evaluasi pengelolaan kualitas air
limbah/maintenance IPAL…. Dala rangka pengendalian kualitas air limbah).
OH
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
Jakarta…. Ju i
….
4
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
CO
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat, Tgl. Lahir
:
Alamat
:
Telepon/HP
:
NT
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dan atau informasi yang kami
sampaikan di dalam berkas permohonan Sertifikasi Manajer Pengendalian
Pencemaran Air (MPPA) beserta dokumen-dokumen pendukungnya adalah benar
dan sah.
OH
Apabila data dan atau informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya yang
kami sampaikan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
yang berlaku dan proses sertifikasi MPPA dibatalkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Hormat kami,
Materai Rp.
6.000
……………………………………
(Nama Lengkap)
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
SURAT PERNYATAAN MINAT
SERTIFIKASI KOMPETENSI MPPA
CO
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: _________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
: _________________________________________________
Alamat
: _________________________________________________
Telepon/HP
: _________________________________________________
NT
Menyatakan minatnya untuk melanjutkan proses sertifikasi kompetensi MPPA dari
tahap Uji kompetensi hingga ke tahap Sertifikasi kompetensi MPPA Nasional dan
bersedia mematuhi ketentuan:
persyaratan dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3 Tahun 2009
mengenai Sertifikasi Kompentensi dan Standar Kompetensi Manajer
Pengendalian Pencemaran Air; dan
lembaga sertifikasi dalam pemeliharaan sertifikat kompetensi.
OH
Menyatakan bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3
Tahun 2009 maka saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut sesuai dengan
formulir aplikasi MPPA yang telah saya isi: (pilih salah satu jawaban berikut dengan
melingkari huruf)
a. SMA eksakta dan atau sederajat dengan pengalaman minimal 5 (lima) tahun
di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
b. D-1,D-2,D-3 eksakta dengan pengalaman minimal 2 (dua) tahun di
kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
c. S-1,S-2,S-3 dengan pengalaman minimal 1 (satu) tahun di kegiatan/bagian
pengendalian pencemaran air.
Apabila di kemudian hari ternyata data dan atau informasi yang kami sampaikan
tidak benar dan tidak memenuhi ketentuan diatas, maka proses sertifikasi MPPA
dapat dibatalkan dan sertifikat kompetensi MPPA yang telah dikeluarkan dapat
dicabut atau dibatalkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Hormat kami,
Materai Rp.
6.000
……………………………………
(Nama Lengkap)
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
KETERANGAN dan PERSYARATAN DASAR UJI SERTIFIKASI
CO
Ikatan Ahli Teknik
Penyehatan dan Teknik
Lingkungan Indonesia
MANAJER PENGENDALI PENCEMARAN AIR
Latar Belakang
Kementerian Lingkungan Hidup dan Bidang Sertifikasi IATPI membuka kesempatan bagi personil di pihak penanggungjawab
usaha atau kegiatan yang memiliki kewenangan dan tanggungjawab terhadap pencegahan dan penanggulangan pencemaran
air, untuk mengikuti Sertifikasi Manajer Pengendali Pencemaran Air (MPPA). Sertifikasi MPPA merupakan salah satu kegiatan
dalam program Manajer Pengendali Pencemaran Air (MPPA) yang bertujuan untuk meningkatkan upaya pengendalian
pencemaran lingkungan dari unit kegiatan produksi atau jasa yang mengeluarkan limbah cair yang didukung oleh kualitas
sumber daya manusia yang memadai. Tiap unit kegiatan produksi atau jasa yang menghasilkan limbah cair setidaknya memiliki
Personil Manajer atau Koordinator Pengendali Pencemaran Lingkungan yang memiliki kompetensi memadai dilandasi
pengetahuan, keterampilan, dan penerapan di tempat kerja sesuai acuan kerja yang berlaku nasional. Seorang Manajer atau
Koordinator tersebut guna memenuhi kompetensi yang diinginkan, diharuskan menempuh program sertifikasi MPPA. Kegiatan
Sertifikasi MPPA ini mengacu ke Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3 Tahun 2009 mengenai Sertifikasi Kompentensi dan
Standar Kompetensi Manajer Pengendalian Pencemaran Air.
NT
OH
Persyaratan Dasar Sertifikasi Kompetensi MPPA (PermenLH No 3/2009):
Latar belakang pendidikan dan pengalaman kerja aplikan :
a. SMA eksakta dan atau sederajat dengan pengalaman minimal 5 (lima) tahun di kegiatan/bagian
pengendalian pencemaran air.
b. D-3 eksakta dengan pengalaman minimal 2 (dua) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
c. S-1 dengan pengalaman minimal 1 (satu) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
Pengalaman kerja terkait dengan upaya pengendalian pencemaran air atau pengelolaan air limbah, dibuktikan
dengan melampirkan surat keterangan dari perusahaan yang bersangkutan.
Lulus Uji Sertifikasi MPPA
Bagi Aplikan yang akan melakukan Uji Sertifikasi diharuskan:
1. Mengisi formulir Pendaftaran Uji Sertifikasi MPPA.
Formulir Pendaftaran diserahkan paling lambat 5 hari sebelum uji Sertifikasi dilakukan dan di alamatkan ke:
Bidang Sertifikasi IATPI, Jakarta
Up. Ibu Dessy atau Ibu Puji
Jl. Penjernihan 1 No. 19E Bendungan Hilir, Pejompongan Jakata Pusat 10210
Telp/Faks: (021) 5709405, email: sekretariat@iatpi.org
Pengembalian formulir pendaftaran harus dilengkapi dengan:
Fotocopy dari KTP yang masih berlaku
Fotocopy Ijazah
Fotocopy sertifikat pendukung (Sertifikat Pelatihan/Penghargaan di Bagian Pengendalian Pencemaran Air)
Curriculum Vitae
Pasfoto 4x6 (2 buah) terbaru.
Surat Keterangan dari perusahaan bahwa aplikan telah bekerja di bagian yang terkait dengan upaya
pengendalian pencemaran air atau pengelolaan air limbah selama beberapa tahun sesuai dengan prasayarat
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
2.
dasar.
Surat pernyataan kebenaran dokumen (bermaterai)
Membayar biaya Ujian Sertifikasi dan pendaftaran MPPA.
Pembayaran biaya Ujian Sertifikasi MPPA dapat dilakukan secara Tunai pada saat pengembalian formulir atau pada
saat Ujian Sertifikasi ataupun transfer melalui rekening yang ditentukan.
CO
NT
OH
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
CO
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Ikatan Ahli Teknik
Penyehatan dan Teknik
Lingkungan Indonesia
MANAJER PENGENDALI PENCEMARAN AIR
Formulir ini harus Anda isi dengan lengkap sebagai syarat untuk mengikuti Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Air
(MPPA). IATPI akan menilai layak-tidaknya Anda untuk mengikuti sertifikasi berdasarkan informasi yang Anda sampaikan. Jika dinilai
belum layak sesuai ketentuan dari Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 3 tahun 2009, maka anda belum dapat melakukan uji
sertifikasi MPPA.
A. DATA PRIBADI
Tulis nama Anda
secara lengkap tanpa
disingkat, dan sesuai
dengan tanda
pengenal
kependudukan.
1
NT
Nama Depan:
_____________ ________
Nama Tengah:
_____________ ________
Nama Belakang:
Isikan hanya gelar
akademik dan bukan
gelar-gelar lainnya.
2
Nama Lengkap
_____________ ________
Gelar Akademik:
OH
____ - _____ - ____ - ____ - ___ _
3
Bagian desa, kampung,
atau kecamatan
tempat kelahiran tidak
mutlak diisi.
Data Kelahiran
Foto Diri
Kota/Kabupaten:
_____________ ________
Propinsi:
Negara:
_____________ ____
_____________ ____
Tanggal:
Jenis Kelamin ()
/ /
Beri tanda petik ()
untuk Jenis Kelamin.
tanggal
bulan
PRIA
tahun
WANITA
Alamat Tempat
Tinggal merupakan
alamat yang saat ini
didiami Aplikan.
4
Jalan:
Alamat Tempat Tinggal
_____________ __________ ____________
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
Kota /Kabupaten:
Kode Pos:
_____________ __________ _
CO
Propinsi:
Nomor Telepon dan
Fax harus diawali
dengan kode area.
_____________ ____
Nomor Telepon:
___-_____
Negara:
_____________ ____
Nomor Fax:
_____________ ____
Nomor Telepon Genggam:
_____________ ____
_____________ ____
Alamat E-mail:
_____________ ____
NT
B. RIWAYAT KERJA BAGIAN PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR
Selain tentang tempat Anda bekerja saat ini, IATPI juga membutuhkan informasi tentang riwayat kerja Anda terdahulu terutama
yang berkaitan dengan bagian pengendalian pencemaran air. Seperti diketahui, salah satu syarat untuk dapat langsung mengikuti
Ujian Sertifikasi MPPA ini adalah pengalaman kerja minimal di bagian pengendalian pencemaran air (lihat keterangan dan
persyaratan dasar MPPA)
1
Cantumkan nama
tempat Anda bekerja
saat ini sebagaimana
dikenal secara resmi
Informasi Tempat Kerja Saat Ini
Nama Organisasi:
OH
_____________ __________ ____________
Nama Bagian atau Divisi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
_____________ __________ ____________
Kota /Kabupaten:
_____________ __________
_________
Propinsi:
Negara:
_____________ ___
_____________ ___
_____________ ___
Nomor Telepon:
Anda hanya dapat
memberi 1 tanda ()
di bagian Jenis Tempat
Kerja. Lengkapi
dengan informasi
mengenai jenis
industri jika Jenis
Tempat Kerja Anda
adalah Industri.
Kode Pos:
Jenis Tempat Kerja:
Nomor Fax:
_____________ ___
Industri, __________________ __________
Kontraktor
Konsultan
Lbg Pendidikan
Lainnya, __________________ __________
Jabatan Terakhir:
_____________ __________
Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi
Manajer
Asisten manajer
Supervisor atau kepala bagian
Tenaga ahli
_______
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
Durasi Kerja:
-
sampai
CO
tahun
bulan
Cantumkan nama
tempat Anda bekerja
terdahulu
sebagaimana dikenal
secara resmi.
2
-
bulan
Tahun
Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (1)
Nama Organisasi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
NT
_____________ __________ ____________
Kota /Kabupaten:
_____________ __________ _
Propinsi:
_____________ ___
Jenis Tempat Kerja:
_________
Negara:
_____________ ___
_____________ ___
Nomor Telepon:
Kode Pos:
Nomor Fax:
OH
_____________ ___
Industri, __________________ __________
Kontraktor
Konsultan
Lbg Pendidikan
Lainnya, __________________ __________
Jabatan Terakhir:
_____________ __________ ____________
Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi
Manajer
Asisten manajer
Supervisor atau kepala bagian
Tenaga ahli
________
Durasi Kerja:
-
bulan
Cantumkan nama
tempat Anda bekerja
terdahulu
sebagaimana dikenal
secara resmi
3
tahun
sampai
-
bulan
tahun
Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (2)
Nama Organisasi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
_____________ __________ ____________
Kota /Kabupaten:
_____________ __________ _
Kode Pos:
_________
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
Propinsi:
_____________ ___
Nomor Telepon:
CO
_____________ ___
Jenis Tempat Kerja:
Negara:
_____________ ___
Nomor Fax:
_____________ ___
Industri, __________________ __________
Kontraktor
Konsultan
Lbg Pendidikan
Lainnya, __________________ __________
Jabatan Terakhir:
NT
_____________ __________ ____________
Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi
Manajer
Durasi Kerja:
-
tahun
bulan
C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
sampai
Asisten manajer
Supervisor atau kepala bagian
Tenaga ahli
_______
OH
-
bulan
tahun
IATPI membutuhkan informasi tentang latar belakang pendidikan formal Anda. Seperti diketahui, salah satu syarat bagi seseorang
untuk dapat langsung mengikuti Ujian Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Air ini adalah latar belakang pendidikan formal
sesuai persyaratan dasar.
Lengkapi bagian
berikut dengan
informasi mengenai
pendidikan formal
tertinggi yang pernah
Anda ikuti.
1
Latar Belakang Pendidikan Formal
Jenjang ():
SMU atau setingkat
D-3
Lengkapi bagian
berikut jika Anda
sudah mengikuti
Pelatihan Dasar
Manajer Pengendalian
S-2 TL
TK
___
Nama Lembaga Pendidikan:
Jurusan:
_____________ __
_____________ __
Kota/Kabupaten:
- TL = Tek Lingkungan,
dan TK = Teknik Kimia
S-1
Jurusan ():
_____________ __
Propinsi/Negara Bagian:
_____________ __
Negara:
Gelar Akademik:
Tahun masuk
____________
_____
-
2
Tahun keluar
Pelatihan Dasar Manajer Pengendalian Pencemaran Air
Lembaga Pelatihan Penyelenggara
Lulus Test ():
_____________ __________ _
LULUS
TIDAK
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
Pencemaran Air.
Durasi Program:
__
____
Waktu Penyelenggaraan:
-
CO
jumlah
Lokasi Penyelenggaraan Pelatihan
satuan waktu
bulan
_____________ ___
tahun
D. PENUTUP
Dengan menandatangani formulir ini, Anda menyatakan bahwa informasi yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan
dapat dibuktikan melalui bukti-bukti tertulis.
Tandatangan:
Bagian untuk diisi Petugas IATPI
No. Urut Aplikasi:
Tabel di bagian
kiri bawah
hanya untuk
diisi petugas
dari IATPI
Tanggal terima:
Jadwal Ujian:
Tempat:
Paraf petugas
NT
OH
/ /
tanggal
bulan
tahun
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
Daftar Riwayat Hidup
I.
Data Pribadi
a. Nama Lengkap
b. Jabatan
c. Pangkat/Golongan
d. Tempat/tanggallahir
e. Agama
f. Dasar Penerimaan
g. Pendidikan Terakhir
II.
Riwayat Pekerjaan (contoh)
Tahun
Nama Jabatan/Unit
Kerja
2010-2014
Kabag Utilitas
CO
NT
Lingkup Pekerjaan
Koordinasi dengan bagian Lingkungan dan
pihak eksternal untuk melakukan
pengukuran kualitas Air
Pengendalian Kualitas Air dari produksi
Kontrol Operasional IPAL sesuai SOP
dll
Diskripsi lingkup pekerjaan detail khusus untuk jabatan/fungsi yang memiliki tugas terkait
control kualitas air atau pengeloolaan air
III.
Riwayat Pelatihan/Seminar
OH
Tampilkan riwayat pelatihan yang berhubungan dengan kualitas air atau jenis pelatihan pengelolaan air
yang lain. Jenis pelatihan yang lain tidak perlu di tulis.
Gresik, 24 Maret 2014
TTD
(Nama yang bersangkutan)
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
KOP Perusahaan
Surat Keterangan
CO
No….
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :
Jabatan :
Menerangkan bahwa karyawan sebagai berikut:
NT
Nama:
Jabatan :
Telah bekerja di PT. …………….. sejak bula …. tahu
… sa pai sekarang. Pada bulan tahu
… hi gga
…. Bekerja di bida g ….,. Salah satu peran dan tanggung jawabnya adalah melakukan (pengendalian
kualitas air limbah/Pengelolaan Kualitas air limbah/melakukan evaluasi pengelolaan kualitas air
limbah/maintenance IPAL…. Dala rangka pengendalian kualitas air limbah).
OH
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..
Jakarta…. Ju i
….
4
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
CO
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat, Tgl. Lahir
:
Alamat
:
Telepon/HP
:
NT
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dan atau informasi yang kami
sampaikan di dalam berkas permohonan Sertifikasi Manajer Pengendalian
Pencemaran Air (MPPA) beserta dokumen-dokumen pendukungnya adalah benar
dan sah.
OH
Apabila data dan atau informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya yang
kami sampaikan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
yang berlaku dan proses sertifikasi MPPA dibatalkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Hormat kami,
Materai Rp.
6.000
……………………………………
(Nama Lengkap)
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
SURAT PERNYATAAN MINAT
SERTIFIKASI KOMPETENSI MPPA
CO
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: _________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
: _________________________________________________
Alamat
: _________________________________________________
Telepon/HP
: _________________________________________________
NT
Menyatakan minatnya untuk melanjutkan proses sertifikasi kompetensi MPPA dari
tahap Uji kompetensi hingga ke tahap Sertifikasi kompetensi MPPA Nasional dan
bersedia mematuhi ketentuan:
persyaratan dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3 Tahun 2009
mengenai Sertifikasi Kompentensi dan Standar Kompetensi Manajer
Pengendalian Pencemaran Air; dan
lembaga sertifikasi dalam pemeliharaan sertifikat kompetensi.
OH
Menyatakan bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3
Tahun 2009 maka saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut sesuai dengan
formulir aplikasi MPPA yang telah saya isi: (pilih salah satu jawaban berikut dengan
melingkari huruf)
a. SMA eksakta dan atau sederajat dengan pengalaman minimal 5 (lima) tahun
di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
b. D-1,D-2,D-3 eksakta dengan pengalaman minimal 2 (dua) tahun di
kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
c. S-1,S-2,S-3 dengan pengalaman minimal 1 (satu) tahun di kegiatan/bagian
pengendalian pencemaran air.
Apabila di kemudian hari ternyata data dan atau informasi yang kami sampaikan
tidak benar dan tidak memenuhi ketentuan diatas, maka proses sertifikasi MPPA
dapat dibatalkan dan sertifikat kompetensi MPPA yang telah dikeluarkan dapat
dicabut atau dibatalkan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Hormat kami,
Materai Rp.
6.000
……………………………………
(Nama Lengkap)
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
KETERANGAN dan PERSYARATAN DASAR UJI SERTIFIKASI
CO
Ikatan Ahli Teknik
Penyehatan dan Teknik
Lingkungan Indonesia
MANAJER PENGENDALI PENCEMARAN AIR
Latar Belakang
Kementerian Lingkungan Hidup dan Bidang Sertifikasi IATPI membuka kesempatan bagi personil di pihak penanggungjawab
usaha atau kegiatan yang memiliki kewenangan dan tanggungjawab terhadap pencegahan dan penanggulangan pencemaran
air, untuk mengikuti Sertifikasi Manajer Pengendali Pencemaran Air (MPPA). Sertifikasi MPPA merupakan salah satu kegiatan
dalam program Manajer Pengendali Pencemaran Air (MPPA) yang bertujuan untuk meningkatkan upaya pengendalian
pencemaran lingkungan dari unit kegiatan produksi atau jasa yang mengeluarkan limbah cair yang didukung oleh kualitas
sumber daya manusia yang memadai. Tiap unit kegiatan produksi atau jasa yang menghasilkan limbah cair setidaknya memiliki
Personil Manajer atau Koordinator Pengendali Pencemaran Lingkungan yang memiliki kompetensi memadai dilandasi
pengetahuan, keterampilan, dan penerapan di tempat kerja sesuai acuan kerja yang berlaku nasional. Seorang Manajer atau
Koordinator tersebut guna memenuhi kompetensi yang diinginkan, diharuskan menempuh program sertifikasi MPPA. Kegiatan
Sertifikasi MPPA ini mengacu ke Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 3 Tahun 2009 mengenai Sertifikasi Kompentensi dan
Standar Kompetensi Manajer Pengendalian Pencemaran Air.
NT
OH
Persyaratan Dasar Sertifikasi Kompetensi MPPA (PermenLH No 3/2009):
Latar belakang pendidikan dan pengalaman kerja aplikan :
a. SMA eksakta dan atau sederajat dengan pengalaman minimal 5 (lima) tahun di kegiatan/bagian
pengendalian pencemaran air.
b. D-3 eksakta dengan pengalaman minimal 2 (dua) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
c. S-1 dengan pengalaman minimal 1 (satu) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran air.
Pengalaman kerja terkait dengan upaya pengendalian pencemaran air atau pengelolaan air limbah, dibuktikan
dengan melampirkan surat keterangan dari perusahaan yang bersangkutan.
Lulus Uji Sertifikasi MPPA
Bagi Aplikan yang akan melakukan Uji Sertifikasi diharuskan:
1. Mengisi formulir Pendaftaran Uji Sertifikasi MPPA.
Formulir Pendaftaran diserahkan paling lambat 5 hari sebelum uji Sertifikasi dilakukan dan di alamatkan ke:
Bidang Sertifikasi IATPI, Jakarta
Up. Ibu Dessy atau Ibu Puji
Jl. Penjernihan 1 No. 19E Bendungan Hilir, Pejompongan Jakata Pusat 10210
Telp/Faks: (021) 5709405, email: sekretariat@iatpi.org
Pengembalian formulir pendaftaran harus dilengkapi dengan:
Fotocopy dari KTP yang masih berlaku
Fotocopy Ijazah
Fotocopy sertifikat pendukung (Sertifikat Pelatihan/Penghargaan di Bagian Pengendalian Pencemaran Air)
Curriculum Vitae
Pasfoto 4x6 (2 buah) terbaru.
Surat Keterangan dari perusahaan bahwa aplikan telah bekerja di bagian yang terkait dengan upaya
pengendalian pencemaran air atau pengelolaan air limbah selama beberapa tahun sesuai dengan prasayarat
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
2.
dasar.
Surat pernyataan kebenaran dokumen (bermaterai)
Membayar biaya Ujian Sertifikasi dan pendaftaran MPPA.
Pembayaran biaya Ujian Sertifikasi MPPA dapat dilakukan secara Tunai pada saat pengembalian formulir atau pada
saat Ujian Sertifikasi ataupun transfer melalui rekening yang ditentukan.
CO
NT
OH
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
CO
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Ikatan Ahli Teknik
Penyehatan dan Teknik
Lingkungan Indonesia
MANAJER PENGENDALI PENCEMARAN AIR
Formulir ini harus Anda isi dengan lengkap sebagai syarat untuk mengikuti Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Air
(MPPA). IATPI akan menilai layak-tidaknya Anda untuk mengikuti sertifikasi berdasarkan informasi yang Anda sampaikan. Jika dinilai
belum layak sesuai ketentuan dari Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No. 3 tahun 2009, maka anda belum dapat melakukan uji
sertifikasi MPPA.
A. DATA PRIBADI
Tulis nama Anda
secara lengkap tanpa
disingkat, dan sesuai
dengan tanda
pengenal
kependudukan.
1
NT
Nama Depan:
_____________ ________
Nama Tengah:
_____________ ________
Nama Belakang:
Isikan hanya gelar
akademik dan bukan
gelar-gelar lainnya.
2
Nama Lengkap
_____________ ________
Gelar Akademik:
OH
____ - _____ - ____ - ____ - ___ _
3
Bagian desa, kampung,
atau kecamatan
tempat kelahiran tidak
mutlak diisi.
Data Kelahiran
Foto Diri
Kota/Kabupaten:
_____________ ________
Propinsi:
Negara:
_____________ ____
_____________ ____
Tanggal:
Jenis Kelamin ()
/ /
Beri tanda petik ()
untuk Jenis Kelamin.
tanggal
bulan
PRIA
tahun
WANITA
Alamat Tempat
Tinggal merupakan
alamat yang saat ini
didiami Aplikan.
4
Jalan:
Alamat Tempat Tinggal
_____________ __________ ____________
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
Kota /Kabupaten:
Kode Pos:
_____________ __________ _
CO
Propinsi:
Nomor Telepon dan
Fax harus diawali
dengan kode area.
_____________ ____
Nomor Telepon:
___-_____
Negara:
_____________ ____
Nomor Fax:
_____________ ____
Nomor Telepon Genggam:
_____________ ____
_____________ ____
Alamat E-mail:
_____________ ____
NT
B. RIWAYAT KERJA BAGIAN PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR
Selain tentang tempat Anda bekerja saat ini, IATPI juga membutuhkan informasi tentang riwayat kerja Anda terdahulu terutama
yang berkaitan dengan bagian pengendalian pencemaran air. Seperti diketahui, salah satu syarat untuk dapat langsung mengikuti
Ujian Sertifikasi MPPA ini adalah pengalaman kerja minimal di bagian pengendalian pencemaran air (lihat keterangan dan
persyaratan dasar MPPA)
1
Cantumkan nama
tempat Anda bekerja
saat ini sebagaimana
dikenal secara resmi
Informasi Tempat Kerja Saat Ini
Nama Organisasi:
OH
_____________ __________ ____________
Nama Bagian atau Divisi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
_____________ __________ ____________
Kota /Kabupaten:
_____________ __________
_________
Propinsi:
Negara:
_____________ ___
_____________ ___
_____________ ___
Nomor Telepon:
Anda hanya dapat
memberi 1 tanda ()
di bagian Jenis Tempat
Kerja. Lengkapi
dengan informasi
mengenai jenis
industri jika Jenis
Tempat Kerja Anda
adalah Industri.
Kode Pos:
Jenis Tempat Kerja:
Nomor Fax:
_____________ ___
Industri, __________________ __________
Kontraktor
Konsultan
Lbg Pendidikan
Lainnya, __________________ __________
Jabatan Terakhir:
_____________ __________
Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi
Manajer
Asisten manajer
Supervisor atau kepala bagian
Tenaga ahli
_______
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
Durasi Kerja:
-
sampai
CO
tahun
bulan
Cantumkan nama
tempat Anda bekerja
terdahulu
sebagaimana dikenal
secara resmi.
2
-
bulan
Tahun
Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (1)
Nama Organisasi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
NT
_____________ __________ ____________
Kota /Kabupaten:
_____________ __________ _
Propinsi:
_____________ ___
Jenis Tempat Kerja:
_________
Negara:
_____________ ___
_____________ ___
Nomor Telepon:
Kode Pos:
Nomor Fax:
OH
_____________ ___
Industri, __________________ __________
Kontraktor
Konsultan
Lbg Pendidikan
Lainnya, __________________ __________
Jabatan Terakhir:
_____________ __________ ____________
Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi
Manajer
Asisten manajer
Supervisor atau kepala bagian
Tenaga ahli
________
Durasi Kerja:
-
bulan
Cantumkan nama
tempat Anda bekerja
terdahulu
sebagaimana dikenal
secara resmi
3
tahun
sampai
-
bulan
tahun
Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (2)
Nama Organisasi:
_____________ __________ ____________
Jalan:
_____________ __________ ____________
Kota /Kabupaten:
_____________ __________ _
Kode Pos:
_________
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
Propinsi:
_____________ ___
Nomor Telepon:
CO
_____________ ___
Jenis Tempat Kerja:
Negara:
_____________ ___
Nomor Fax:
_____________ ___
Industri, __________________ __________
Kontraktor
Konsultan
Lbg Pendidikan
Lainnya, __________________ __________
Jabatan Terakhir:
NT
_____________ __________ ____________
Jenjang Ekivalen Jabatan ():
Direksi
Manajer
Durasi Kerja:
-
tahun
bulan
C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
sampai
Asisten manajer
Supervisor atau kepala bagian
Tenaga ahli
_______
OH
-
bulan
tahun
IATPI membutuhkan informasi tentang latar belakang pendidikan formal Anda. Seperti diketahui, salah satu syarat bagi seseorang
untuk dapat langsung mengikuti Ujian Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Air ini adalah latar belakang pendidikan formal
sesuai persyaratan dasar.
Lengkapi bagian
berikut dengan
informasi mengenai
pendidikan formal
tertinggi yang pernah
Anda ikuti.
1
Latar Belakang Pendidikan Formal
Jenjang ():
SMU atau setingkat
D-3
Lengkapi bagian
berikut jika Anda
sudah mengikuti
Pelatihan Dasar
Manajer Pengendalian
S-2 TL
TK
___
Nama Lembaga Pendidikan:
Jurusan:
_____________ __
_____________ __
Kota/Kabupaten:
- TL = Tek Lingkungan,
dan TK = Teknik Kimia
S-1
Jurusan ():
_____________ __
Propinsi/Negara Bagian:
_____________ __
Negara:
Gelar Akademik:
Tahun masuk
____________
_____
-
2
Tahun keluar
Pelatihan Dasar Manajer Pengendalian Pencemaran Air
Lembaga Pelatihan Penyelenggara
Lulus Test ():
_____________ __________ _
LULUS
TIDAK
Eni Endri Yeni | Senior Marketing Partner | PT Benefita Indonesia
| HP: 0 8 1 3 1 0 1 3 8 0 4 8 | Email: eniendriyeni@benefita.com
www.pelatihanlingkungan.com
www.trainingproper.com
www.limbahb3 .com
Pencemaran Air.
Durasi Program:
__
____
Waktu Penyelenggaraan:
-
CO
jumlah
Lokasi Penyelenggaraan Pelatihan
satuan waktu
bulan
_____________ ___
tahun
D. PENUTUP
Dengan menandatangani formulir ini, Anda menyatakan bahwa informasi yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan
dapat dibuktikan melalui bukti-bukti tertulis.
Tandatangan:
Bagian untuk diisi Petugas IATPI
No. Urut Aplikasi:
Tabel di bagian
kiri bawah
hanya untuk
diisi petugas
dari IATPI
Tanggal terima:
Jadwal Ujian:
Tempat:
Paraf petugas
NT
OH
/ /
tanggal
bulan
tahun