Form Keterangan Mhs Aktif dan Rekomendasi

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Mahasiswa Aktif/Rekomendasi
Yth. Wakil Dekan Bidang Pendidikan, Penelitian dan Kemahasiswaan
Fakultas MIPA Universitas Indonesia, Kampus UI Depok

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

………………………………………………………………………………………

NPM

:

………………………………………………………………………………………

Tingkat /
Semester

:

………………………………………………………………………………………

Program
Studi

:

………………………………………………………………………………………

Telepon/HP

:

………………………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat keterangan Mahasiswa / Rekomendasi, pada semester
Ganjil / Genap 20 …… / 20 …… untuk keperluan :
……………………………………………………………………………………………….........................
.....

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan yang Bapak berikan saya ucapkan
terima kasih.
Depok, ………………………………….
20 …
Menyetujui :
Pembimbing Skripsi/Tesis/Disertasi

Hormat saya,

( …………………………………………. )
NIP

( ………………………………………. )
NPM
Mengetahui :

Manajer Pendidikan FMIPA UI

Ketua Departemen/Kaprodi

Dr. Dian Lestari, DEA
NIP. 196212271987032001

( ………………………………………. )
NIP