Kegiatan Bidang PMP dan PMA Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur | Bidang Dikdas, Dinas Dikpora Kab. Magetan

PETUNJUK PENGISIAN SPPD PROVINSI :

1. DIPRINT PADA KERTAS F4 (UKURAN 21.5x33 cm) SEBANYAK EMPAT KALI ( 4 x ), BUKAN DIFOTO COPY
2. YANG DITANDATANGANI DAN DISTEMPEL BASAH YANG ADA TANDA CAWANG (V )
3. JANGAN DIKETIK NAMA PENANDATANGANNYA

4. NAMA PENANDATANGANNYA YAITU KEPALA SEKOLAH, BESERTA NIP, PANGKAT, GOL, DLL CUKUP DIISI DI FORM BERIKUT
INI DAN DIJEPRET BESERTA SPPD PROVINSI NYA :

NAMA

:

_______________________________________________________________

NIP

:

_______________________________________________________________

PANGKAT / GOL.

:

_______________________________________________________________

JABATAN

:

_______________________________________________________________

UNIT KERJA

:

_______________________________________________________________

KAB. / KOTA

:

_______________________________________________________________

Berangkat dari

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
PENJAMINAN KEPASTIAN LAYANAN PENDIDIKAN SMP
Lembar ke
Kode Nomor
Nomor
Pejabat berwenang memberi perintah

3.

4.

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji menurut PP
Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
Maksud perjalanan dinas

5.

Alat angkut yang dipergunakan

6.
7.
8.

9.
10

Ke
Pada Tanggal

:
:
:

Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

a. tempat berangkat
b. Tempat tujuan
a.Lama perjalanan dinas
b.Tanggal berangkat
c.Tanggal harus kembali/ Tiba di tempat baru *)
Pengikut : Nama
a.
b.
c.
d.
Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Fungsi/ Sub fungsi/ Kegiatan/ MAK
Keterangan Lain-Lain

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Dra. Sri Utami

NIP. 19560707 198103 2 010
a.Pembina Tk. I / IV b

I

a.Kab. Gresik
b. Kota Surabaya
a.3 (tiga) hari
b.23 Oktober 2011
c.26 Oktober 2011
Tanggal Lahir

Tiba Di
Berangkat dari
Pada tanggal

: Kota Surabaya
: 23 Oktober 2011

Kepala

b.Guru IPS SMPN 1 Gresik
c.

Kendaraan Umum

: Kab. Gresik
: Kota Surabaya
: 23 Oktober 2011
Kepala SMPN 1 Gresik

Drs. H. Sutrisno, M.Pd.

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.
2.

(tempat Kedudukan)

Seksi Sarana Dan Prasarana

Ir. Ermin Herlina, M.Si
NIP. 19650609 199412 2 001

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

19560707 198103 2 010
: Kota Surabaya
: Kab. Gresik
: 26 Oktober 2011

: Seksi Sarana Dan Prasarana

Bidang PMP Dan PMA Dinas Pendidikan Prov. Jawa Timur

Ir. Ermin Herlina, M.Si

NIP. 19650609 199412 2 001

II

Tiba Di
Berangkat dari
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:

Berangkat
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:

:
:

III

Tiba Di

: Kab. Gresik

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Penanggung Jawab Kegiatan

Keterangan

a.
b.

(tempat kedudukan)

Pada Tanggal

: 26 Oktober 2011
Kepala SMPN 1 Gresik

Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP

Dikeluarkan :
Pada tanggal :

Surabaya
22 Oktober 2011
Penanggung Jawab Kegiatan

Penjaminan Kepastian Layanan Pendidikan SMP

Drs. HUDIYONO, M.Si.
NIP. 19640323 198503 1 010

IV

V

Drs. H. Sutrisno, M.Pd.
19560707 198103 2 010

Catatan Lain-lain
Perhatian

Drs. HUDIYONO, M.Si.
NIP. 19640323 198503 1 010

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.