Prevalensi Karies Interproksimal Ditinjau Dengan Radiografi Bitewing Di Sekolah Dasar Letjend Djamin Ginting Kecamata Berastagi Kabupaten Karo
Lampiran 1
DEPARTEMEN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PREVALENSI KARIES INTERPROKSIMAL
DITINJAU DENGAN RADIOGRAFI BITEWING
DI SEKOLAH DASAR LETJEND DJAMIN GINTING
KECAMATAN BERASTAGI
KABUPATEN KARO
No. Kartu:
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa
:
Data Responden
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Usia
:
No.telp/HP
:
Universitas Sumatera Utara
Pertanyaan
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda pilih:
1.
Apakah anda menggunakan kawat gigi?
a.
Ya
b.
Tidak
2.
Apakah anda memiliki gigi geraham belakang?
a.
Ya
b.
Tidak
3.
Apakah pernah ada gigi yang berlubang?
a.
Ya
b.
Tidak
4.
Apakah makanan sering menyangkut diantara gigi geraham
belakang anda?
a.
Ya
b.
Tidak
5.
jika pertanyaan nomor 4 jawabannya Ya, apakah pernah
terasa ngilu dibahagian tersebut?
a.
Ya
b.
Tidak
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth :
Bapak/Ibu
.............................
Perkenalkan nama saya Raja Malem H (umur 20 tahun). Saya adalah
mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara dan saat ini saya
sedang melakukan penelitian yang berjudul :
Prevalensi Karies Interproksimal Ditinjau Dengan Radiografi Bitewing Di
Sekolah Dasar Letjend Djamin Ginting Kecamatan Berastagi Kabupaten Karo
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi karies interproksimal
pada anak yang berusia 10-12 tahun disalah satu sekolah dasar di Berastagi.
Manfaat penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi kepada
masyarakat dan pemerintahan daerah Kabupaten Karo mengenai prevalensi karies
interproksimal karena karies interproksimal sulit untuk dideteksi hanya dengan
pemeriksaan langsung dan membutuhkan pemeriksaan tambahan berupa radiografi
kedokteran gigi, yang dalam penelitian ini dilakukan radiografi bitewing.
Pada penelitian ini peserta, diminta untuk mengisi kuisioner dan bersedia
untuk dilakukan pengambilan foto ronsen. Pengambilan foto ronsen tidak berbahaya
dan tidak memiliki efek samping yang membahayakan karena paparan dosis
pengambilan foto ronsen bitewing hanya berkisar 0,001-0,008 msV (dosis berbahaya
Universitas Sumatera Utara
> 10 sV). Adapun efek samping yang pernah dilaporkan hanya berupa mual dan
muntah.
Partisipasi anak dari Ibu/Bapak bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap
data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk
kepentingan penelitian. Pada penelitian ini, anak dari Ibu/Bapak tidak akan dikenakan
biaya apapun dan mendapatkan souvenir sebagai ucapan terimakasih Bila Ibu/Bapak
membutuhkan penjelasan dan anak mengalami keluhan yang berhubungan dengan
penelitian ini, maka dapat menghubungi saya:
Nama: Raja Malem H
No. HP: 082369773314
Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu/Bapak yang telah mengizinkan anak
untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan anak Ibu/Bapak dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Ibu/Bapak bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan,
Desember 2015
Peneliti,
Raja Malem H
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
Setelah mendengar semua keterangan mengenai keuntungan, risiko dan hakhak sebagai subjek penelitian yang berjudul :
“PREVALENSI KARIES INTERPROKSIMAL DITINJAU DENGAN
RADIOGRAFI BITEWING DI SEKOLAH DASAR LETJEND DJAMIN
GINTING KECAMATAN BERASTAGI KABUPATEN KARO”
Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………….
Telepon/HP
: ……………………………………………….
Selaku orang tua dari anak :
Nama
: ……………………………………………….
Usia
: ……………………………………………….
Dengan penuh kesadaran atau tanpa paksan, menyatakan anak saya bersedia
berpartisipasi sebagai subjek dalam penelitian ini.
Medan, ……………………2016
Mahasiswa Peneliti
Orang tua / wali subjek
Universitas Sumatera Utara
( Raja Malem H )
( ................................. )
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
No
Nama
Lokasi Gigi
Daerah Gigi yang
Terkena Karies
Interproksimal
Kedalaman
1
Sandrina
45
Disto Interproksimal
K1
2
Louisa
-
-
-
3
Gabriella
-
-
-
4
Marsella
36
Disto Interproksimal
K1
5
Serliza
-
-
-
6
Prety
25
Disto Interproksimal
K1
26
Mesio Interproksimal
K1
25
Disto Interproksimal
K1
26
Mesio Interproksimal
K1
46
Disto Interproksimal
K1
47
Mesio Interproksimal
K1
7
8
Cindy
Auryn
9
Christin
26
Mesio Interproksimal
K2
10
Dea
26
Mesio Interproksimal
K1
36
Disto Interproksimal
K4
46
Disto Interproksimal
K1
47
Mesio Interproksimal
K1
11
Endah
12
Asanta
36
Mesio Interproksimal
K1
13
Putri
-
-
-
14
Iren
35
Mesio Interproksimal
K1
27
Disto Interproksimal
K1
-
-
-
15
Dwi
Universitas Sumatera Utara
16
17
Erikardo
Alga
65
Disto Interproksimal
K1
26
Mesio Interproksimal
K1
75
Disto Interproksimal
K1
36
Mesio Interproksimal
K1
35
Disto Interproksimal
K1
36
Disto Interproksimal
K4
18
Aldi
-
-
-
19
David
-
-
-
20
Frank
-
-
-
21
Vania
45
Mesio Interproksimal
K1
22
Ananda
25
Disto Interproksimal
K1
23
Dattia
-
-
-
24
Vidya
15
Disto Interproksimal
K1
16
Mesio Interproksimal
K2
45
Disto Interproksimal
K3
25
Viona
-
-
-
26
Kaleb
55
Disto Interproksimal
K1
27
Albert
25
Mesio Interproksimal
K1
28
Asmah
-
-
-
29
Lausevina
-
-
-
30
Estetika
-
-
-
31
Jesika
-
-
-
32
Mutiara
16
Mesio Interproksimal
K1
Universitas Sumatera Utara
33
Nia
-
-
-
34
Kevin
-
-
-
35
Maikel
16
Mesio interproksimal
K3
36
Regita
47
Mesio Interproksimal
K1
37
Vera
-
-
-
38
Debby
25
Disto Interproksimal
K1
39
Glentino
27
Mesio Interproksimal
K1
40
Siva
44
Disto Interproksimal
K1
41
Amelia
36
Disto Interproksimal
K1
42
Sania
34
Disto Interproksimal
K1
43
Fernando
-
-
-
44
Danda
35
Mesio Interproksimal
K1
45
Raihan
15
Disto Interproksimal
K1
46
Mirna
65
Disto Interproksimal
K1
47
Sifa
-
-
-
48
Anita
55
Disto Interproksimal
K2
46
Mesio Interproksimal
K1
49
Silvia
45
Mesio Interproksimal
K1
50
Agung
-
-
-
51
Cristine
34
Mesio Interproksimal
K1
52
Regina
25
Disto Interproksimal
K1
26
Mesio Interproksimal
K1
-
-
-
53
Liozvi
Universitas Sumatera Utara
54
Amelia
16
Mesio Interproksimal
K1
15
Disto Interproksimal
K1
55
Novia
16
Mesio Interproksimal
K1
56
Dio
-
-
-
57
Jesika
-
-
-
58
Pedro
46
Mesio Interproksimal
K1
59
Rico
45
Disto Interproksimal
K1
60
Aditia
35
Disto Interproksimal
K1
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Gigi a g terke a keseluruha
Frequency
Percent
37
61,16
23
38,84
60
100,0
Kedala a
Frequency
Valid
Percent
K1
45
86,53
K2
3
5,76
K3
2
3,84
K4
2
3,84
52
100,0
Total
Lokasi gigi a g terke a
Frequency
Percent
45
5
9.61
36
6
11.53
25
6
11.53
26
6
11.53
46
4
7.69
47
3
5.76
35
5
9.61
65
2
3.84
75
1
1.92
15
3
5.76
16
5
9.61
55
2
3.84
27
1
1.92
44
1
1.92
34
2
3.84
Universitas Sumatera Utara
52
Daerah Gigi yang Terkena Karies Interproksimal
100,0
VAR00001
Frequency
Valid
Disto
Interproksimal
Mesio
Interproksimal
Total
Percent
27
51.9
25
48.1
52
100,0
Ya g keli a
Frequency
Valid
Percent
1,00
25
67.6
2,00
12
32.4
Total
37
100,0
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
Waktu Penelitian
No
Kegiatan
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Januari
Februari
Maret
April
2015
2015
2015
2015
2015
2016
2016
2016
2016
1 2 3
1
Penyusunan
Proposal
2
Seminar
Proposal
3
Revisi
Proposal
4
Pengurusan
Surat Izin
5
Pengumpulan
Data
6
Pengolahan
dan Analisis
Data
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Universitas Sumatera Utara
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian PREVALENSI KARIES
INTERPROKSIMAL DITINJAU DENGAN RADIOGRAFI BITEWING DI
SEKOLAH DASAR LETJEND DJAMIN GINTING KECAMATAN BERASTAGI
KABUPATEN KARO
ini adalah sebesar lima juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah dengan rincian
sebagai berikut :
1. Biaya alat tulis, kertas, printer, tinta printer
Rp 150.000,00
2. Biaya fotocopy kuisioner
Rp
3. Biaya penjilidan dan penggandaan laporan
Rp 500.000,00
4. Biaya transportasi
Rp 2.500.000,00
5. Biaya foto radiografi Bitewing
Rp 1.500.000,00
6. Biaya logistik sampel
Rp
50.000,00
620.000,00
+
Jumlah
Rp 5.320.000,00
Anggaran biaya ditanggung oleh peneliti sendiri
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 9
CURRICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
: Raja Malem H
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan / 14 April 1995
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Alamat
: Jl. Pelita IV No. 120 Kampung Durian Medan.
Telepon/Hp
: 082369773314
: radja_poerba@yahoo.com
PENDIDIKAN
2000 – 2006
: SD Letjend Djamin Ginting Berastagi
2006 – 2009
: SMP Negeri 1 Berastagi
2009 – 2012
: SMA Negeri 1 Berastagi
2012 – Sekarang
: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara