Prevalensi Karies Interproksimal Ditinjau Dengan Radiografi Bitewing Di Sekolah Dasar Letjend Djamin Ginting Kecamata Berastagi Kabupaten Karo

 

 

 

Lampiran 1

DEPARTEMEN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PREVALENSI KARIES INTERPROKSIMAL
DITINJAU DENGAN RADIOGRAFI BITEWING
DI SEKOLAH DASAR LETJEND DJAMIN GINTING
KECAMATAN BERASTAGI
KABUPATEN KARO
 

No. Kartu:


Tanggal Pemeriksaan :
Nama Pemeriksa

:

Data Responden
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Usia

:

No.telp/HP


:

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

Pertanyaan
Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda pilih:
1.
Apakah anda menggunakan kawat gigi?
a.
Ya
b.
Tidak
2.
Apakah anda memiliki gigi geraham belakang?
a.

Ya
b.
Tidak
3.
Apakah pernah ada gigi yang berlubang?
a.
Ya
b.
Tidak
4.
Apakah makanan sering menyangkut diantara gigi geraham
belakang anda?
a.
Ya
b.
Tidak
5.
jika pertanyaan nomor 4 jawabannya Ya, apakah pernah
terasa ngilu dibahagian tersebut?
a.

Ya
b.
Tidak

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

LAMPIRAN 2

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Kepada Yth :
Bapak/Ibu
.............................
Perkenalkan nama saya Raja Malem H (umur 20 tahun). Saya adalah
mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara dan saat ini saya

sedang melakukan penelitian yang berjudul :
Prevalensi Karies Interproksimal Ditinjau Dengan Radiografi Bitewing Di
Sekolah Dasar Letjend Djamin Ginting Kecamatan Berastagi Kabupaten Karo
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi karies interproksimal
pada anak yang berusia 10-12 tahun disalah satu sekolah dasar di Berastagi.
Manfaat penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi kepada
masyarakat dan pemerintahan daerah Kabupaten Karo mengenai prevalensi karies
interproksimal karena karies interproksimal sulit untuk dideteksi hanya dengan
pemeriksaan langsung dan membutuhkan pemeriksaan tambahan berupa radiografi
kedokteran gigi, yang dalam penelitian ini dilakukan radiografi bitewing.
Pada penelitian ini peserta, diminta untuk mengisi kuisioner dan bersedia
untuk dilakukan pengambilan foto ronsen. Pengambilan foto ronsen tidak berbahaya
dan tidak memiliki efek samping yang membahayakan karena paparan dosis
pengambilan foto ronsen bitewing hanya berkisar 0,001-0,008 msV (dosis berbahaya

 
Universitas Sumatera Utara

 


 

> 10 sV). Adapun efek samping yang pernah dilaporkan hanya berupa mual dan
muntah.
Partisipasi anak dari Ibu/Bapak bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap
data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk
kepentingan penelitian. Pada penelitian ini, anak dari Ibu/Bapak tidak akan dikenakan
biaya apapun dan mendapatkan souvenir sebagai ucapan terimakasih Bila Ibu/Bapak
membutuhkan penjelasan dan anak mengalami keluhan yang berhubungan dengan
penelitian ini, maka dapat menghubungi saya:
Nama: Raja Malem H
No. HP: 082369773314
Terima kasih saya ucapkan kepada Ibu/Bapak yang telah mengizinkan anak
untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan anak Ibu/Bapak dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan
Ibu/Bapak bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.

Medan,


Desember 2015

Peneliti,

Raja Malem H

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
Setelah mendengar semua keterangan mengenai keuntungan, risiko dan hakhak sebagai subjek penelitian yang berjudul :
“PREVALENSI KARIES INTERPROKSIMAL DITINJAU DENGAN
RADIOGRAFI BITEWING DI SEKOLAH DASAR LETJEND DJAMIN
GINTING KECAMATAN BERASTAGI KABUPATEN KARO” 
Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ……………………………………………….

Alamat

: ……………………………………………….

Telepon/HP

: ……………………………………………….

Selaku orang tua dari anak :
Nama

: ……………………………………………….

Usia

: ……………………………………………….


Dengan penuh kesadaran atau tanpa paksan, menyatakan anak saya bersedia
berpartisipasi sebagai subjek dalam penelitian ini.

Medan, ……………………2016
Mahasiswa Peneliti

Orang tua / wali subjek

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

( Raja Malem H )

( ................................. )


Lampiran 4

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

 

Lampiran 5

 
Universitas Sumatera Utara

 

 


No

Nama

Lokasi Gigi

Daerah Gigi yang
Terkena Karies
Interproksimal

Kedalaman

1

Sandrina

45

Disto Interproksimal

K1

2

Louisa

-

-

-

3

Gabriella

-

-

-

4

Marsella

36

Disto Interproksimal

K1

5

Serliza

-

-

-

6

Prety

25

Disto Interproksimal

K1

26

Mesio Interproksimal

K1

25

Disto Interproksimal

K1

26

Mesio Interproksimal

K1

46

Disto Interproksimal

K1

47

Mesio Interproksimal

K1

7

8

Cindy

Auryn

9

Christin

26

Mesio Interproksimal

K2

10

Dea

26

Mesio Interproksimal

K1

36

Disto Interproksimal

K4

46

Disto Interproksimal

K1

47

Mesio Interproksimal

K1

11

Endah

12

Asanta

36

Mesio Interproksimal

K1

13

Putri

-

-

-

14

Iren

35

Mesio Interproksimal

K1

27

Disto Interproksimal

K1

-

-

-

15

Dwi

 
Universitas Sumatera Utara

 

16

17

 

Erikardo

Alga

65

Disto Interproksimal

K1

26

Mesio Interproksimal

K1

75

Disto Interproksimal

K1

36

Mesio Interproksimal

K1

35

Disto Interproksimal

K1

36

Disto Interproksimal

K4

18

Aldi

-

-

-

19

David

-

-

-

20

Frank

-

-

-

21

Vania

45

Mesio Interproksimal

K1

22

Ananda

25

Disto Interproksimal

K1

23

Dattia

-

-

-

24

Vidya

15

Disto Interproksimal

K1

16

Mesio Interproksimal

K2

45

Disto Interproksimal

K3

25

Viona

-

-

-

26

Kaleb

55

Disto Interproksimal

K1

27

Albert

25

Mesio Interproksimal

K1

28

Asmah

-

-

-

29

Lausevina

-

-

-

30

Estetika

-

-

-

31

Jesika

-

-

-

32

Mutiara

16

Mesio Interproksimal

K1

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

33

Nia

-

-

-

34

Kevin

-

-

-

35

Maikel

16

Mesio interproksimal

K3

36

Regita

47

Mesio Interproksimal

K1

37

Vera

-

-

-

38

Debby

25

Disto Interproksimal

K1

39

Glentino

27

Mesio Interproksimal

K1

40

Siva

44

Disto Interproksimal

K1

41

Amelia

36

Disto Interproksimal

K1

42

Sania

34

Disto Interproksimal

K1

43

Fernando

-

-

-

44

Danda

35

Mesio Interproksimal

K1

45

Raihan

15

Disto Interproksimal

K1

46

Mirna

65

Disto Interproksimal

K1

47

Sifa

-

-

-

48

Anita

55

Disto Interproksimal

K2

46

Mesio Interproksimal

K1

49

Silvia

45

Mesio Interproksimal

K1

50

Agung

-

-

-

51

Cristine

34

Mesio Interproksimal

K1

52

Regina

25

Disto Interproksimal

K1

26

Mesio Interproksimal

K1

-

-

-

53

Liozvi

 
Universitas Sumatera Utara

 

54

 

Amelia

16

Mesio Interproksimal

K1

15

Disto Interproksimal

K1

55

Novia

16

Mesio Interproksimal

K1

56

Dio

-

-

-

57

Jesika

-

-

-

58

Pedro

46

Mesio Interproksimal

K1

59

Rico

45

Disto Interproksimal

K1

60

Aditia

35

Disto Interproksimal

K1

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

Lampiran 6
Gigi  a g terke a keseluruha   
Frequency

Percent
37

61,16

23

38,84

60

100,0

 
Kedala a  
Frequency

Valid

Percent

K1

45

86,53

K2

3

5,76

K3

2

3,84

K4

2

3,84

52

100,0

Total

 
Lokasi gigi  a g terke a  
Frequency

Percent

45

5

9.61

36

6

11.53

25

6

11.53

26

6

11.53

46

4

7.69

47

3

5.76

35

5

9.61

65

2

3.84

75

1

1.92

15

3

5.76

16

5

9.61

55

2

3.84

27

1

1.92

44

1

1.92

34

2

3.84

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

52

Daerah Gigi yang Terkena Karies Interproksimal

100,0

VAR00001
Frequency

Valid

Disto
Interproksimal
Mesio
Interproksimal
Total

Percent

27

51.9

25

48.1

52

100,0

Ya g keli a

Frequency

Valid

Percent

1,00

25

67.6

2,00

12

32.4

Total

37

100,0

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

 

 

LAMPIRAN 7
Waktu Penelitian
No

Kegiatan

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Januari

Februari

Maret

April

2015

2015

2015

2015

2015

2016

2016

2016

2016

1 2 3

1

Penyusunan
Proposal

2

Seminar
Proposal

3

Revisi
Proposal

4

Pengurusan
Surat Izin

5

Pengumpulan
Data

6

Pengolahan
dan Analisis
Data

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

LAMPIRAN 8

RINCIAN BIAYA PENELITIAN

Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian PREVALENSI KARIES
INTERPROKSIMAL DITINJAU DENGAN RADIOGRAFI BITEWING DI
SEKOLAH DASAR LETJEND DJAMIN GINTING KECAMATAN BERASTAGI
KABUPATEN KARO
ini adalah sebesar lima juta tiga ratus dua puluh ribu rupiah dengan rincian
sebagai berikut :
1. Biaya alat tulis, kertas, printer, tinta printer

Rp 150.000,00

2. Biaya fotocopy kuisioner

Rp

3. Biaya penjilidan dan penggandaan laporan

Rp 500.000,00

4. Biaya transportasi

Rp 2.500.000,00

5. Biaya foto radiografi Bitewing

Rp 1.500.000,00

6. Biaya logistik sampel

Rp

50.000,00

620.000,00
+

Jumlah

Rp 5.320.000,00

Anggaran biaya ditanggung oleh peneliti sendiri

 
Universitas Sumatera Utara

 

 

LAMPIRAN 9
CURRICULUM VITAE

DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: Raja Malem H

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Tempat/Tanggal Lahir

: Medan / 14 April 1995

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

: Jl. Pelita IV No. 120 Kampung Durian Medan.

Telepon/Hp

: 082369773314

Email

: radja_poerba@yahoo.com

PENDIDIKAN
2000 – 2006

: SD Letjend Djamin Ginting Berastagi

2006 – 2009

: SMP Negeri 1 Berastagi

2009 – 2012

: SMA Negeri 1 Berastagi

2012 – Sekarang

: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

 
Universitas Sumatera Utara