Asuhan Keperawatan pada An.F dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh di Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Medan Amplas
i
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN KLIEN
B Asuhan Keperawatan Kasus 2.6Pengkajian
BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 2 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl.Pancal Gg. Bersama No.8A Harjosari II Medan Amplas
Golongan Darah : B
(2)
i Genogram
Komposisi keluarga :
Keluarga Ny. S mempunyai 5 orang anak, 3 anak laki-laki, dan 2 anak
perempuan.
1. KELUHAN UTAMA
Saat dilakukan pengkajian Ny. S mengatakan An. F kurang nafsu makan,
tampak lemah, pola makan tidak teratur BB 7kg, TB 86cm
Meninggal
Klien
Perempuan
(3)
i
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG a. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Penyebab An.F kurang nafsu makan karena bosan dengan makanan yang
disajiakn oleh Ny.S, contoh makanan yang disajiakan Ny.S adalah nasi putih,
tempe, dan terkadang satu telur dibagi dua.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan:
Hal-hal yang memperbaiki keadaan An. F adalah menganjurkan kepada Ny. S
memilih makanan yang murah dan bergizi.
b. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
An. F mengatakan lemas
2. Bagaimana dilihat
An. F terlihat lemas dan kusam
3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU a. Penyakit yang pernah dialami
An. F pernah mengalami step (kejang) pada saat berurum 11 bulan karena
demam tinggi.
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
An. F hanya dibawa ketempat kusut anak, dan Ny. S tidak membawanya
berobat kemedis
(4)
i
An. F tidak pernah dirawat di rumah sakit, dan An. M hanya dirawat dirumah
d. Alergi
An. F tidak ada riwayat alergi sampai saat ini
e. Imunisasi
Imunisasi An. F lengkap
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA C.Orang Tua
Ny. S mengalami riwayat penyakit kulit (skabies) sehingga kulit Ny. S
kotor, dan menular sebagian kepada anak-anaknya
c. Saudara Kandung
Pada keluarga Ny. S tidak ada mengalami riwayat penyakit yang menular
dan membahayakan.
d. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan
e. Anggota keluarga yang meninggal
Keluarga inti dari An. F belum ada yang meninggal.
f. Penyebab meninggal
Didalam keluarga ini belum ada yang meninggal
(5)
i a. Keadaan umum
Keadaan An. F tampak lemah, kusam, dan malas beraktivitas.
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,7ºc
Nadi : 86 x/m
Pernafasan : 22 x/m
TB : 86 cm
BB : 7 kg
LB : 50 cm
LT : 17 cm
LK : 50 cm
c. Pemeriksaan Head to toe
Kepala An. F normal, penyebaran rambut An. F tidak merata, rambut An. F
kecoklatan dan rambut An. F berbau dan warna kulitn An. F kusam, dan bersisik.
Konjungtiva anemis dan tidak terdapat oedema, tidak terdapa pernafasan cuping
hidung, dan bibir terlihat pecah-pecah
6. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Pola makan dan minum
Frekuensi makan An. F 3x sehari. Nafsu makan An. F tidak selera, dan
An. F tidak ada riwayat alergi. Waktu pemberian makan pada pagi, siang, dan
malam hari ketika pagi, siang, dan malam hari An. F tidak nafsu makan, jadi Ny.
S memberikan jajan-jajanan untuk mengatasinya. Dan pola minum An. F kurang
terpenuhi karna An. F malas minum.
(6)
i
Personal hygiene An. F buruk karena belum bisa mandi sendiri, dan
kebersihan gigi An. F juga tidak bersih/terawat dan gigi An. F belum tumbuh
merata, dan An. F jarang dimandikan karena Ny. S terlalu sibuk kerja, dan Ny. S
Tidak pernah membersihan kuku kaki dan tangan An. F.
c. Pola eliminasi 1. BAB
Pola BAB An. F 1x sehari dengan karakteristik feses lembek, tidak ada
riwayat pendarahan.
2. BAK
Pola BAK An. F 3 sampai 4x sehari dengan karakteristik urine kuning
pekat dan berbau khas tidak ada keluhan nyeri.
(7)
i No. DX Hari/ Tangga l
Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
1 Rabu, 20 Mei 2015 09.00 Wib s/d 11.00 Wib
1 Mengkaji pengetahuan klien
tentang pentingnya nutrisi bagi
tubuh.
2 Mengkaji motivasi klien untuk
mengubah kebiasaan makan.
3 Menanyakan makanan kesukaan
klien.(Klien mengatakan sangat
suka makan tempe)
4 Menentukan kemampuan klien
untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi. (Klien belum mampu
unutk memenuhi kebutuhan
nutrisinya)
5 Menghitung TB dan BB klien
(TB :86cm BB :7kg)
6 Mengajarkan klien/keluarga
tentang makanan bergizi dan
tidak mahal.
7 Memberikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya.
S : Klien mengatakan
belum terlalu mengerti
tentang kebutuhan
nutrisi
O :
1.BB : 7 kg
2.TB : 86 cm
3.Klien tampak tidak
mengerti tentang
yang telah dijelaskan
oleh mahasiswa
tentang apa
pentingnya kebutuhan
pemenuhan nutrisi
bagi tubuh. Klien
tampak sangat sangat
kurus, rambut kusam,
pecah-pecah, kulit
kering
dankelembaban kulit
(8)
i
A : Masalah teratasi
sebagian.
1Menanyakan
makanan kesukaan
klien.(Klien
mengatakan sangat
suka makan tempe).
2Menghitung TB dan
BB klien
( TB : 86cm BB :
7kg)
P : Intervensi
dilanjutkan
1 Mengkaji
pengetahuan
klien/keluarga tentang
pentingnya nutrisi
bagi tubuh.
2 Mengkaji motivasi
klien/keluarga untuk
mengubah kebiasaan
makan.
3 Menentukan
(9)
i
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.
(Klien belum mampu
unutk memenuhi
kebutuhan nutrisinya)
4 Mengajarkan
klien/keluarga tentang
makanan bergizi dan
tidak mahal.
5 Memberikan
informasi yang tepat
tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana
memenuhinya. 2 Kamis, 21 Mei 2015 09.00 Wib s/d 12.00
1 Mengkaji pengetahuan
klien/keluarga tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh.
2 Mengkaji motivasi klien/keluarga
untuk mengubah kebiasaan
makan.
3 Menentukan kemampuan klien
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
(Klien belum mampu unutk
memenuhi kebutuhan nutrisinya)
S : Klien/keluarga
mengatakan bahwa ia
sudah sedikit mengerti
tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh.
O : Klien bisa
menjawab hampir tepat
pertanyaan yang di
ajukan mahasiswa
(10)
i
4 Mengajarkan klien/keluarga
tentang makanan bergizi dan tidak
mahal.
5 Memberikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya.
kebutuhan nutrisi bagi
tubuh.
A : Masalah teratasi
sebagian.
P : Intervensi
(1)
i a. Keadaan umum
Keadaan An. F tampak lemah, kusam, dan malas beraktivitas.
b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,7ºc
Nadi : 86 x/m
Pernafasan : 22 x/m
TB : 86 cm
BB : 7 kg
LB : 50 cm
LT : 17 cm
LK : 50 cm
c. Pemeriksaan Head to toe
Kepala An. F normal, penyebaran rambut An. F tidak merata, rambut An. F
kecoklatan dan rambut An. F berbau dan warna kulitn An. F kusam, dan bersisik.
Konjungtiva anemis dan tidak terdapat oedema, tidak terdapa pernafasan cuping
hidung, dan bibir terlihat pecah-pecah
6. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Pola makan dan minum
Frekuensi makan An. F 3x sehari. Nafsu makan An. F tidak selera, dan
An. F tidak ada riwayat alergi. Waktu pemberian makan pada pagi, siang, dan
malam hari ketika pagi, siang, dan malam hari An. F tidak nafsu makan, jadi Ny.
S memberikan jajan-jajanan untuk mengatasinya. Dan pola minum An. F kurang
terpenuhi karna An. F malas minum.
(2)
i
Personal hygiene An. F buruk karena belum bisa mandi sendiri, dan
kebersihan gigi An. F juga tidak bersih/terawat dan gigi An. F belum tumbuh
merata, dan An. F jarang dimandikan karena Ny. S terlalu sibuk kerja, dan Ny. S
Tidak pernah membersihan kuku kaki dan tangan An. F.
c. Pola eliminasi 1. BAB
Pola BAB An. F 1x sehari dengan karakteristik feses lembek, tidak ada
riwayat pendarahan.
2. BAK
Pola BAK An. F 3 sampai 4x sehari dengan karakteristik urine kuning
pekat dan berbau khas tidak ada keluhan nyeri.
(3)
i No. DX Hari/ Tangga l
Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi
1 Rabu, 20 Mei 2015 09.00 Wib s/d 11.00 Wib
1 Mengkaji pengetahuan klien
tentang pentingnya nutrisi bagi
tubuh.
2 Mengkaji motivasi klien untuk
mengubah kebiasaan makan.
3 Menanyakan makanan kesukaan
klien.(Klien mengatakan sangat
suka makan tempe)
4 Menentukan kemampuan klien
untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi. (Klien belum mampu
unutk memenuhi kebutuhan
nutrisinya)
5 Menghitung TB dan BB klien
(TB :86cm BB :7kg)
6 Mengajarkan klien/keluarga
tentang makanan bergizi dan
tidak mahal.
7 Memberikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya.
S : Klien mengatakan
belum terlalu mengerti
tentang kebutuhan
nutrisi
O :
1.BB : 7 kg
2.TB : 86 cm
3.Klien tampak tidak
mengerti tentang
yang telah dijelaskan
oleh mahasiswa
tentang apa
pentingnya kebutuhan
pemenuhan nutrisi
bagi tubuh. Klien
tampak sangat sangat
kurus, rambut kusam,
pecah-pecah, kulit
kering
dankelembaban kulit
(4)
i
A : Masalah teratasi
sebagian.
1Menanyakan
makanan kesukaan
klien.(Klien
mengatakan sangat
suka makan tempe).
2Menghitung TB dan
BB klien
( TB : 86cm BB :
7kg)
P : Intervensi
dilanjutkan
1 Mengkaji
pengetahuan
klien/keluarga tentang
pentingnya nutrisi
bagi tubuh.
2 Mengkaji motivasi
klien/keluarga untuk
mengubah kebiasaan
makan.
3 Menentukan
(5)
i
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.
(Klien belum mampu
unutk memenuhi
kebutuhan nutrisinya)
4 Mengajarkan
klien/keluarga tentang
makanan bergizi dan
tidak mahal.
5 Memberikan
informasi yang tepat
tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana
memenuhinya.
2
Kamis,
21 Mei
2015
09.00
Wib s/d
12.00
1 Mengkaji pengetahuan
klien/keluarga tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh.
2 Mengkaji motivasi klien/keluarga
untuk mengubah kebiasaan
makan.
3 Menentukan kemampuan klien
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
(Klien belum mampu unutk
memenuhi kebutuhan nutrisinya)
S : Klien/keluarga
mengatakan bahwa ia
sudah sedikit mengerti
tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh.
O : Klien bisa
menjawab hampir tepat
pertanyaan yang di
ajukan mahasiswa
(6)
i
4 Mengajarkan klien/keluarga
tentang makanan bergizi dan tidak
mahal.
5 Memberikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya.
kebutuhan nutrisi bagi
tubuh.
A : Masalah teratasi
sebagian.
P : Intervensi