Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD. dr. Pirngadi Medan
LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Dx
1.
Hari/tgl
Selasa/
03-062014
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Pukul
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
09.00 WIB
tanda-tanda S:
- Mengkaji
Pasien mengatakan
vital pasien:
o
Sesak nafas berkurang.
• Suhu tubuh : 37
•
celcius
•
130/80 mmHg
•
regular
•
cepat
O:
-
Tekanan darah:
-
Nadi: 68x/i,
Pernafasan: 24x/i,
Skala nyeri: 3
-
(ringan)
10.00 WIB
12.00 WIB
12.30 WIB
-
Mengobservasi
pernafasan pasien.
pola
-
Mengobservasi
penyimpangan
dada
inspeksi
penurunan
ekspansi
atau
ketidaksimetrisan
gerakan dada.
Terpasang oksigen 4
liter/menit.
Posisi semi fowler
T: 37o celcius
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 68x/i
Pernafasan : 22x/i
Tidak terdengar
bunyi nafas
tambahan
Dada bergerak
simetris.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan:
− Memberikan terapi oksigen
− Memberi posisi yang
nyaman kepada klien
-
Meninggikan
kepala
tempat
tidur
atau
− Observasi ketidaksimetrisan
membuat posisi pasien
gerakan dada
semi
fowler(setengah
duduk).
-
oksigen
Memberikan
sebanyak 4 liter/menit.
Universitas Sumatera Utara
1.
Rabu/0406-2014
10.00 WIB
-
Mengkaji
tanda-tanda S:
Pasien mengatakan
vital pasien:
o
Sesak nafas berkurang.
• Suhu tubuh : 37
•
celcius
•
120/80 mmHg
•
regular
•
cepat
O:
-
Tekanan darah:
Nadi: 70x/i,
Pernafasan: 26x/i,
Skala nyeri: 3
-
(ringan)
11.00 WIB
11.30 WIB
Mengobservasi
pernafasan pasien.
A:
pola Masalah teratasi sebagian
P:
Mengobservasi
penyimpangan
dada Intervensi dilanjutkan:
inspeksi
penurunan − Memberikan terapi oksigen
ekspansi
atau
− Memberi posisi yang
ketidaksimetrisan
nyaman kepada klien
gerakan dada.
-
Meninggikan
kepala
tempat
tidur
atau
membuat posisi pasien
semi
fowler(setengah
duduk).
-
Memberikan
oksigen
sebanyak 2 liter/menit.
13.30 WIB
-
Terpasang oksigen 2
liter/menit.
Posisi semi fowler
T: 37o celcius
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 68x/i
Pernafasan : 22x/i
Tidak terdengar
bunyi nafas
tambahan
Dada bergerak
simetris.
− Observasi ketidaksimetrisan
gerakan dada
Universitas Sumatera Utara
1.
Kamis/0506-2014
10.00 WIB
-
Mengkaji
tanda-tanda S:
Pasien mengatakan
vital pasien.
o
Sesak nafas berkurang.
• Suhu tubuh : 37
•
celcius
•
130/80 mmHg
•
regular
•
cepat
O:
-
Tekanan darah:
-
Nadi: 68x/i,
Pernafasan: 24x/i,
Skala nyeri: 3
-
(ringan)
11.00 WIB
11.30 WIB
-
Mengobservasi
pernafasan pasien
-
Mengobservasi
penyimpangan
dada
inspeksi
penurunan
ekspansi
atau
ketidaksimetrisan
gerakan dada.
Terpasang oksigen 2
liter/menit.
Posisi semi fowler
T: 37o celcius
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 70x/i
Pernafasan : 20x/i
Tidak terdengar
bunyi nafas
tambahan
Dada bergerak
simetris.
pola
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan:
− Memberikan terapi oksigen
− Memberi posisi yang
nyaman kepada klien
-
Meninggikan
kepala
tempat
tidur
atau
− Observasi ketidaksimetrisan
membuat posisi pasien
gerakan dada
semi
fowler(setengah
duduk).
-
oksigen
Memberikan
sebanyak 2 liter/menit.
13.30 WIB
Universitas Sumatera Utara
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Dx
1.
Hari/tgl
Selasa/
03-062014
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Pukul
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
09.00 WIB
tanda-tanda S:
- Mengkaji
Pasien mengatakan
vital pasien:
o
Sesak nafas berkurang.
• Suhu tubuh : 37
•
celcius
•
130/80 mmHg
•
regular
•
cepat
O:
-
Tekanan darah:
-
Nadi: 68x/i,
Pernafasan: 24x/i,
Skala nyeri: 3
-
(ringan)
10.00 WIB
12.00 WIB
12.30 WIB
-
Mengobservasi
pernafasan pasien.
pola
-
Mengobservasi
penyimpangan
dada
inspeksi
penurunan
ekspansi
atau
ketidaksimetrisan
gerakan dada.
Terpasang oksigen 4
liter/menit.
Posisi semi fowler
T: 37o celcius
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 68x/i
Pernafasan : 22x/i
Tidak terdengar
bunyi nafas
tambahan
Dada bergerak
simetris.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan:
− Memberikan terapi oksigen
− Memberi posisi yang
nyaman kepada klien
-
Meninggikan
kepala
tempat
tidur
atau
− Observasi ketidaksimetrisan
membuat posisi pasien
gerakan dada
semi
fowler(setengah
duduk).
-
oksigen
Memberikan
sebanyak 4 liter/menit.
Universitas Sumatera Utara
1.
Rabu/0406-2014
10.00 WIB
-
Mengkaji
tanda-tanda S:
Pasien mengatakan
vital pasien:
o
Sesak nafas berkurang.
• Suhu tubuh : 37
•
celcius
•
120/80 mmHg
•
regular
•
cepat
O:
-
Tekanan darah:
Nadi: 70x/i,
Pernafasan: 26x/i,
Skala nyeri: 3
-
(ringan)
11.00 WIB
11.30 WIB
Mengobservasi
pernafasan pasien.
A:
pola Masalah teratasi sebagian
P:
Mengobservasi
penyimpangan
dada Intervensi dilanjutkan:
inspeksi
penurunan − Memberikan terapi oksigen
ekspansi
atau
− Memberi posisi yang
ketidaksimetrisan
nyaman kepada klien
gerakan dada.
-
Meninggikan
kepala
tempat
tidur
atau
membuat posisi pasien
semi
fowler(setengah
duduk).
-
Memberikan
oksigen
sebanyak 2 liter/menit.
13.30 WIB
-
Terpasang oksigen 2
liter/menit.
Posisi semi fowler
T: 37o celcius
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 68x/i
Pernafasan : 22x/i
Tidak terdengar
bunyi nafas
tambahan
Dada bergerak
simetris.
− Observasi ketidaksimetrisan
gerakan dada
Universitas Sumatera Utara
1.
Kamis/0506-2014
10.00 WIB
-
Mengkaji
tanda-tanda S:
Pasien mengatakan
vital pasien.
o
Sesak nafas berkurang.
• Suhu tubuh : 37
•
celcius
•
130/80 mmHg
•
regular
•
cepat
O:
-
Tekanan darah:
-
Nadi: 68x/i,
Pernafasan: 24x/i,
Skala nyeri: 3
-
(ringan)
11.00 WIB
11.30 WIB
-
Mengobservasi
pernafasan pasien
-
Mengobservasi
penyimpangan
dada
inspeksi
penurunan
ekspansi
atau
ketidaksimetrisan
gerakan dada.
Terpasang oksigen 2
liter/menit.
Posisi semi fowler
T: 37o celcius
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 70x/i
Pernafasan : 20x/i
Tidak terdengar
bunyi nafas
tambahan
Dada bergerak
simetris.
pola
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan:
− Memberikan terapi oksigen
− Memberi posisi yang
nyaman kepada klien
-
Meninggikan
kepala
tempat
tidur
atau
− Observasi ketidaksimetrisan
membuat posisi pasien
gerakan dada
semi
fowler(setengah
duduk).
-
oksigen
Memberikan
sebanyak 2 liter/menit.
13.30 WIB
Universitas Sumatera Utara