Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Prioritas masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD.dr. Pirngadi Medan Tahun 2014

Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan

Prioritas Masalah Kebutuhan

Dasar

Oksigenasi

di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Mirna Noviani

112500100

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2014

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadiran Allah SWT atas Rahmat, nikmat, dan ridho-Nya hingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Prioritas masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD.dr. Pirngadi Medan Tahun 2014” sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan pembimbing, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada:

1. Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan, kesabaran, serta petunjuk di kala penulis mengalami kesulitan.

2. Kepada ayahanda Drs. Asmar Surya dan ibunda J. Hasibuan serta abang dan kakak Irfan Muharram, Ihsan Affandi, Faulia Anggraini, Riska Suryani yang telah memberikan motivasi dan dukungan penuh baik secara moril maupun materil serta doa yang tiada putus-putusnya.

3. dr. Dedi Ardinata M. Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ellyta Aizar, S.Kp. M. Biomed, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu, tenaga serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Reni Asmara Ariga, S.Kp. MARS, selaku penguji yang meluangkan waktu untuk menguji Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

7. Mula Taringan S.Kp, M.Kes, selaku seketaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

8. Teman dekat saya di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Nia Syafitri Tanjung, Chalida Irawan, Vici Novita, Aulia Nelri, Ng. Arnita Novita Sari, Intan Yuni MP, Elisa Putri Saragih, Eunike Debora, Syukron Fahrozi Ritonga yang telah membantu dan memotivasi saya dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.

9. Teman-teman Fakultas Keperawatan stambuk 2011, yang telah memberikan inspirasi melalui semangat kepada penulis.

Penulis mengharapakan semoga segala yang diberikan kepada penulis mendapatkan balasan dari kebaikan Allah SWT. Atas semua kekhilafan dan kekurangan penulis yang lakukan, dengan segenap hati penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya kepada semua pihak. Penullis berharap semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat demi meningkatkan pelayanan Keperawatan.

Medan, 20 Juni 2014

(Mirna Noviani) NIM : 112500100

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

Bab I Pendahuluan ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 2

C. Manfaat ... 3

Bab II Pengolahan Kasus ... 4

A. Konsep dasar dengan Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi... 4

1. Pengkajian ... 8

2. Analisa data ... 11

3. Rumusan masalah ... 12

4. Perencanaan ... 15

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 18

1. Pengkajian ... 18

2. Analisa data ... 21

3. Masalah keperawatan ... 24

4. Diagnosa keperawatan ... 24

5. Perencanaan keperawatan dan rasional ... 24

6. Pelaksanaan keperawatan dan evaluasi (SOAP) ... 31

BAB III Kesimpulan dan Saran ... 40

A. Kesimpulan ... 40

B. Saran ... 41

Daftar Pustaka Lampiran 1

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Menurut Maslow, kebutuhan dasar manusia adalah sebuah teori yang digunakan perawat untuk memahami hubungan antara kebutuhan dasar manusia pada saat memberikan perawatan. Menurut teori ini, beberapa kebutuhan dasar manusia tertentu lebih besar daripada kebutuhan dasar manusia yang lainnya. Besarnya kebutuhan dasar yang terpenuhi sangat menentukan tingkat kesehatan dan posisi pada rentang sehat-sakit (Potter & Perry, 2006).

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai organ sel (Hidayat, 2006). Oksigenasi dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan. Perawat sering kali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya. Fungsi sistem pernapasan dan jantung adalah menyuplai kebutuhan oksigen tubuh (Potter & Perry, 2006).

Pemenuhan kebutuhan oksigen dapat terjadi jika gangguan pada fungsi jantung dan paru. Salah satu bentuk gangguan fungsi jantung adalah gagal jantung kongestif. Congestive Heart Failure (CHF) adalah keadaan patofisiologi berupa kelainan fungsi jantung, sehingga tidak mampu mempompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism jaringan atau kemampuan untuk memompa darah keseluruh tubuh yang disertai peninggian volume diastollik yang meningkat yang sering juga disebut gagal jantung kanan dan kiri (Mansjoer, 2001).

Penyebab CHF secara pasti belum diketahui, meskipun demikian secara umum dikenal berbagai faktor yang berperan penting terhadap timbulnya gagal jantung. Kajian epidemiologi menunjukkan bahwa ada berbagai kondisi yang mendahului dan menyertai gagal jantung. Faktor risiko jantung koroner seperti diabetes dan merokok juga merupakan faktor yang dapat berpengaruh pada perkembangan dari gagal jantung. Selain itu faktor kolesterol total dengan kolesterol HDL juga dikatakan sebagai faktor risiko independen perkembangan gagal jantung (Mariyono, 2007).

Seperti halnya penyakit kardiovaskuler yang lain, CHF tidak lepas dari gaya hidup yang kurang sehat yang banyak dilakukan seiring berubahnya pola

hidup, seperti mengkonsumsi lemak tinggi, kurang beraktivitas, merokok dan konsumsi alkohol. Hasil survei Amerika menemukan bahwa hamper 40% kebutuhan kalori mereka berasal dari lemak. Kondisi ini sangat beresiko terhadap kejadian penyakit jantung. Terutama bila konsumsi lemak ini tidak diiringin dengan konsumsi serat dan buah-buhan dan sayuran yang cukup. Selain itu, beberapa studi menemukan bahwa alkohol dapat mengurangi resiko penyakit jantung dan juga dapat meningkatkan molekul tertentu yang dapat meningkatkan penyakit jantung. Alkohol dapat berefek secara langsung pada jantung, alkohol ditemukan menyebabkan gagal jantung pada 2-3% dari kasus (Mariyono, 2007).

Pada saat penulis melakukan praktek klink di ruang kenanga 2 RSUD dr. Pringadi Medan selama 5 hari ditemukan 5 orang dirawat karena gagal jantung kongestif yang salah satunya Tn. S. Penulis membuat karya tulis ilmiah yaitu asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar oksigenasi pada klien yang mengalami gangguan oksigenasi khususnya pada klien gagal jantung kongestif di RSUD dr. Pirngadi Medan.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mampu memberikan asuhan keperawatan dengan masalah gangguan kebutuhan dasar oksigenasi berdasarkan penyakit Congestive Heart Failure (CHF) dan dapat mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

2. Tujuan Khusus menjadi

Tujuan khusus asuhan keperawatan ini adalah

a. Untuk mengetahui pengkajian tentang oksigenasi berdasarkan penyakit Congestive Heart Failure (CHF).

b. Untuk mengetahui masalah keperawatan tentang oksigenasi berdasarkan penyakit Congestive Heart Failure (CHF).

c. Memaparkan intervensi tentang oksigenasi berdasarkan penyakit Congestive Heart Failure (CHF).

d. Melakukan implementasi tentang oksigenasi berdasarkan penyakit Congestive Heart Failure (CHF).

e. Mengevaluasi tentang oksigenasi berdasarkan penyakit Congestive Heart Failure (CHF).

C. Manfaat

1. Manfaat dalam pendidikan

Hasil asuhan keperawatan yang diperoleh dapat menjadi sumber pengetahuan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien Congestive Heart Failure (CHF).

2. Manfaat dalam praktik keperawatan

Asuhan keperawatan ini sangat berguna untuk menambah wawasan ilmu pengetahuan dan sebagai bahan penerapan ilmu yang telah didapati selama kuliah

3. Manfaat dalam kebutuhan klien dan keluarga klien

Untuk menambah pengetahuan bagi klien dan keluarga klien, serta dapat meningkatkan kemandirian keluarga untuk merawat klien dengan kebutuhan dasar oksigenasi.

BAB II

PENGOLAHAN KASUS

A. Konsep dasar dengan Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi

Kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh untuk mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Hidayat, 2006).

Oksigen (O2) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas (Tarwoto & Wartonah, 2006).

Oksigen dipasok ke dalam tubuh melalui sistem pernapasan/respirasi yang melibatkan sistem pernapasan terdiri atas serangkaian organ yang berfungsi melakukan pertukaran gas antara atmosfer dengan plasma melalui proses ventilasi paru-paru, difusi, transportasi oksigen, dan perfusi jaringan. Fungsi ini berlangsung selama kehidupan untuk mempertahankan hemostatis dengan mengatur penyediaan oksigen, mengatur penggunaan nutrisi, malakukan eliminasi sisa metabolisme (karbondioksida) dan mengatu keseimbangan asam basa (Asmadi, 2008).

Proses pernapasan setiap manusia berbeda-beda, hal ini dipengaruhi oleh besar kecilnya paru-paru, cara bernapas dan kekuatan bernapas. Untuk orang dewasa, Daya tampung paru-paru untuk menampung udara pernapasan sebanyak 6 liter (Suryanti, 2004).

Perubahan dalam oksigenasi salah satunya yaitu, gangguan pertukaran gas. Gangguan pertukaran gas merupakan kondisi penurunan gas, baik oksigen maupun karbondioksida antara alveoli paru dan sistem vaskular, terjadinya gangguan pertukaran gas menunjukan kapasitas difusi menurun, yang disebabkan oleh penurunan luas permukaan difusi, penebalan membran alveolar kapiler, terganggunya pengangkutan O2 dari paru ke jaringan akibat rasio ventilasi perfusi tidak baik, anemia, keracunan CO2 dan terganggunya aliran darah (Hidayat, 2009).

1. Menurut Ikhsannuddin (2004), Indikasi Pemberian O2 : a. Klien dengan kadar O2 rendah dari analisa darah.

b. Klien dengan peningkatan kerja napas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui peningkatan laju dan adanya kerja otot-otot bantu pernapasan.

c. Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi gangguan O₂ melalui peningkatan laju pompa jantung yang adekuat.

2. Menurut Ikhsannuddin (2004), Tanda dan Gejala : a. Sianosis.

b. Hipovolemi. c. Anemia berat. d. Keracunan CO. e. Asidosis.

3. Menurut Ikhsannuddin (2004), Metode Pemberian O2 : Metode pemberian O2 dapat dibagi atas 2 tehnik, yaitu : a. Sistem aliran rendah

Pemberian O2 sistem aliran rendah ini ditujukan untuk klien yang memerlukan O2 tetapi masih mampu bernapas dengan pola pernapasan normal, misalnya klien dengan Volume Tidal 500 ml dengan kecepatan pernapasan 16 – 20 kali permenit.

1) Kateter nasal

Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan O₂ secara kontinu dengan aliran 1-6 L/mnt dengan konsentrasi 24%-44%.

Keuntungan bila diberi kateter nasal adalah pemberian O₂ stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap. Kerugian bila diberi kateter nasal adalah tidak dapat memberikan konsentrasi O2 yang lebih dari 45% tehnik memasukkan kateter nasal lebih sulit dari nasal kanul, dapat terjadi distensi lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran

dengan lebih dari 6 L/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, kateter mudah tersumbat.

2) Nasal kanul

Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan O₂ kontinu dengan aliran 1-6 L/mnt dengan konsentrasi O₂ sama dengan kateter nasal.

Keuntungan bila diberi nasal kanul adalah Pemberian O₂ stabil dengan volume tidal dan laju pernapasan teratur, mudah memasukkan kanul dibanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan nyaman.

Kerugian bila diberi kateter nasal kanul adalah tidak dapat memberikan konsentrasi lebih dari 44% suplai O2 berkurang bila klien bernapas lewat mulut, mudah lepas karena kanul hanya 1 cm, dapat mengiris selaput lendir

3) Sungkup muka sederhana (simple mask)

Merupakan alat pemberian O₂ kontinu atau selang seling 5-8 L/mnt dengan konsentrasi O₂ 40-60%.

Keuntungan bila diberi sungkup muka sederhana (simple mask) adalah konsentrasi O₂ yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, sistem humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol.

Kerugian bila diberi sungkup muka sederhana (simple mask) tidak dapat memberikan O2 kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan CO2 jika aliran rendah.

4) Sungkup muka dengan kantong rebreathing

Merupakan suatu tehnik pemberian O2 dengan konsentasi tinggi yaitu 60-80% dengan aliran 8-12 L/menit (Ikhsannuddin, 2004). Sungkup ini memiliki kantong yang terus mengembang dengan baik pada saat inspirasi dan ekspirasi. Pada saat klien inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup dan kantong reservoir, ditambah

oksigen dari udara kamar yang masuk dalam lubang ekspirasi pada kantong (Tarwoto dan Wartonah, 2010).

Keuntungan bila diberi sungkup muka kantong rebreating adalah konsentrasi O₂ lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan selaput lendir.

Kerugian bila diberi sungkup muka kantong rebreating adalah tidak dapat memberikan O₂ konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan CO₂, kantong O₂ bisa terlipat.

5) Sungkup muka dengan kantong non rebreathing.

Merupakan tehnik pemberian O₂ dengan Konsentrasi O₂ mencapai 99% dengan aliran 8-12 L/mnt dimana udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi (Ikhsannuddin, 2004). Sungkup ini mempunyai 2 katup, yaitu katup pertama mempunyai fungsi mencengah udara kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka pada saat ekspirasi (Tarwoto dan Wartonah, 2010).

Keuntungan bila diberi sungkup muka kantong non rebreating adalah konsentrasi O₂ yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan selaput lendir.

Kerugian bila diberi sungkup muka kantong non rebreating adalah kantong O₂ bisa terlipat.

b. Sistem aliran tinggi

Suatu tehnik pemberian O₂ dimana FiO₂ lebih stabil dan tidak dipengaruhi oleh tipe pernapasan, sehingga dengan tehnik ini dapat menambahkan konsentrasi O₂ yang lebih tepat dan teratur.

1) Sungkup muka (ventury mask)

Prinsip pemberian O₂ dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari tabung akan menuju ke sungkup yang kemudian akan dihimpit untuk mengatur suplai O₂ sehingga tercipta tekanan negatif, akibatnya udaraluar dapat diisap dan aliran udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini sekitar 4-14 L/mnt dengan konsentrasi 30-55%.

Keuntungan bila diberi sungkup muka ventury mask adalah konsentrasi O₂ yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat dan tidak dipengaruhi perubahan pola napas terhadap FiO₂, suhu dan kelembaban gas dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO₂

Kerugian sistem ini pada umumnya hampir sama dengan sungkup muka yang lain pada aliran rendah.

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien (Potter & Perry, 2006). Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2006).

A. Riwayat keperawatan

Dalam membuat riwayat keperawatan yang berhubungan dengan sistem kardiovaskuler perawat dapat menanyakan tentang gangguan yang dirasakan klien sampai perlu pertolongan. Keluhan utama pada klien gangguan dengan sistem kardivaskular secara umum antara lain: sesak napas, batuk, nyeri dada, pingsan, berdebar-debar, cepat lelah, edema ekstemitas, dan sebagainya.

B. Riwayat kesehatan saat ini

Perawat menayakan tentang perjalan sejak timbul keluhan hingga klien meminta pertolongan. Misalnya: sejak kapan keluhan dirasakan, berapa lama dan berapa kali keluhan itu muncul, apa yang dilakukan jika keluhan itu terjadi, keadaan apa yang dapat memperberat dan memperingan keluhan, usaha apa yang diatasi jika keluhan itu muncul. C. Riwayat kesehatan yang dahulu

Perawat menanyakan tantang penyakit yang pernah dialami sebelumnya. Misalnya klien pernah dirawat sebelumnya, dengan penyakit apa, apakah pernah mengalami sakit yang berat, dan sebagainya.

D. Riwayat keluarga

Menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami keluarga, serta bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga ditanyakan. Penyakit keturunan keturunan dalam keluarga.

E. Riwayat kebiasaan

Perawat menayakan kebiasaan dalam pola hidup, misalnya minum alkohol, atau obat-obatan tertentu, merokok. Tanyakan kebiasaan tentang kebiasaan merokok terkait sudah berapa lama, berapa batang perhari, dan jenis rokok.

F. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum

Gambaran kondisi klien yang terobservasi oleh perawat seperti tingkat keteganggan atau kelelahan, warna kulit, tingkat kesadaran kualitasif maupun kuantitatif dengan penilaian Glasglow Coma Scale (GCS), pola napas.

2. Tanda-tanda vital

Pengkajian tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan rutin yang dilakukan perawat dalam berbagai kondisi klinik klien. Tanda vital ukur untuk menentukan status kesehatan klien, biasanya untuk menguji respon klien terhadap stress fisiologi atau psikologi dan terhadap terapi medik atau keperawatan (Potter & Perry, 2006)).

3. Pemeriksaan mata a. Kesimetrisan mata.

b. Konjungtiva pucat (anemi). c. Kornea dan pupil.

d. Alis dan klopak mata. 4. Kulit

a. Sianosis perifer (vasokonstrinsik dan menurunnya aliran darah perifer).

b. Sianosis secara umum (hipoksemia). c. Penurunan turgor (dehidrasi).

e. Edema periorbital. 5. Jari dan kuku

a. Sianosis.

b. Clubbing finger.

6. Mulut dan bibir

a. Membran mukosa sianosis.

b. Bernapas dengan mengerutkan mulut. 7. Vena leher

a. Adanya distensi/bendungan

Distensi vena jugularis lebih dari 5-2 cm atau lebih dari 3 cm H2O atau terlihat adanya pulsasi menunjukkan bendungan darah pada vena sistemik atau peningkatan tekanan atrium kanan.

b. Arteri karotis

Palpasi pada daerah karotis bertujuan untuk menilai adanya aterosklerosis pada arteri karotis kanan dan kiri. Jika teraba arteri karotis berdenyut seperti berdansa, ini merupakan tanda insufisiensi aorta.

c. Trakea

Palpasi trakea bertujuan menemuka adanya oliver sign dimana trakea tertarik kebawah setiap kali jantung berdenyut. Hal ini merupakan tanda aneurisma aorta. Selain ini, juga diamati kesemetrisan trakea.

8. Pemeriksaan dada/thoraks

a. Retraksi otot bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispenea, atau obstruksi jalan pernapasan).

b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan kanan.

c. Tactil Fremitus, thrills (pergerakan pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga pernapasan).

d. Suara napas normal (Vaskuler, bronchoveskuler, bronkhial).

e. Suara napas tidak normal (Creckler/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction).

9. Pola pernapasan

a. Sinkronisasi gerakan dinding dada-abdomen.

b. Pola napas (abnormal: dispnea, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, pernapasan Cheyne Stokes).

c. Tanda-tanda retraksi otot intercosta dan superasternal merupakan manefestasi kesulitan bernapas.

10. Jantung

a. Pembesaran vena didada menandakan adanya kongestif atau bendungan vena cava inferior.

b. Denyut nadi abnormal di dada atau di punggung mengindikasikan adanya aneurisme.

c. Denyut apeks jantung.

d. Retraksi di perecordium, jika seirama dengan sistolik merupakan tanda perikarditis dan insufisiensi trikuspidalis, serta aorta.

2. Analisa Data 1. Patofisiologi

Kelainan instrinsik pada kontraktilitas mikardium yang khas pada gagal jantung akibat kelainan pada jantung istemik, kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun dapat mengurangi curah jantung sekuncup dan dapat meningkatkan volume residu ventrikel.

a. Respon sistem saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor. b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap

peningkatan volume

c. Vasokontriksi arterirenal dan aktivasi sistem rennin angiotensin

d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH adan reabsorbsi terhadap cairan kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume darah sirkulasi yang dipompa untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperaktekan waktu pengisian vebtrikel dari arteri coronaria. Menurunnya COP dan menyebab oksigen yang tidak adekuat ke mikrokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan

peningkatan tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertensi) terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.

Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap pningkatan kronis tekanan vena. Hipertensi pulmonary dapat meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan terjadi kongestif sistematik dan edema.

2. Analisa data dengan rumusan masalah gangguan pola napas Gagal jantung kongestif

Pembesaran jantung

Perubahan membran kapiler alveolus

Ventilasi tidak adekuat

Gangguan pola napas

3. Rumusan Masalah

1. Tidak efektifnya pembersihan jalan napas

a. Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan saluran pernapasan.

b. Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Suara napas tidak normal. 2) Perubahan jumlah pernapasan. 3) Batuk.

5) Demam.

6) Kesulitan bernapas. 7) Adanya sputum. c. Faktor yang berhubungan :

1) Produksi sekresi yang kental.

2) Penurunan oksigen dalam udara inspirasi. 2. Tidak efektifnya pola napas

a. Definisi: kondisi dimana inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat.

b. Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi. 2) Napas cuping hidung.

3) Perubahan gerakan dada. 4) Fase ekspirasi yang lama.

5) Menggunakan otot-otot bantu napas. c. Faktor yang berhubungan dengan :

1) Lemahnya otot pernapasan. 2) Nyeri.

3) Penurunan energi. 4) Turunnya ekspansi paru. 5) Depresi pusat pernapasan. 3. Penurunan perfusi jaringan

a. Definisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler.

b. Kemungkinan data yang ditemukan: 1) Nyeri dada.

2) Dispnea.

3) Penggunaan otot bantu pernapasan. 4) Pengembangan cuping hidung. 5) Retraksi dada.

c. Faktor yang berhubungan dengan : 1) Gangguan pertukaran.

2) Gangguan aliran arteri. 3) Gangguan aliran vena.

4) Ketidaksesuaian antara ventilasi dan aliran darah. 4. Gangguan pertukaran gas

a. Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vaskuler. Dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau kelebihan akibat batuk yang tidak efektif.

b. Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Dispnea pada usaha napas.

2) Napas dengan bantuan mulut pada fase ekspirasi panjang. 3) Agitasi.

4) Lelah, latergi.

5) Meningkatnya tahanan vascular paru.

6) Menurunnya saturasi oksigen, meningkatnya pCO2. 7) Sianosis.

c. Faktor yang berhubungan :

1) Perubahan membran kapiler-alveolus. 2) Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi.

4. Perencanaan Gangguan Pola Napas

No

Dx Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil:

1.Menurunnya insufisiensi jantung.

2.Suara napas klien dalam keadaan normal. 3.Tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Kriterial hasil :

1.Tidak ada sesak napas.

2.Tanda-tanda vital dalam batas normal. 3.Suara napas dalam keadaan normal. 4.Tidak ada suara tambahan.

5.Klien dapat istirahat pada malam hari

6.Mampu membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan. 7.Mampu menggambarkan rencana atau perawatan dirumah. Rencana dan tindakan Rasional

Tindakan mandiri

1. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.

2. Pantau pola pernapasan:

bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan usmaul, pernapasan chyne stoke, apnea

3. Monitor TTV.

4. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.

1. Untuk mengkaji adanya suara napas atau suara tambahan yang terjadi.

2. Untuk mengetahui adanya perubahan pola napas.

3. TD dapat meningkat

sehubungan dengan SVR. 4. Untuk mengetahui adanya

perubahan bentuk dada klien dan penggunaan otot napas.

Lanjutan

5. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal

6. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

7. Tinggikan kaki, hindarin tekanan bawah lutut.

8. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.

9. Memberikan pendidikan

kesehatan : proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat

10.Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi).

Tindakan kolaborasi

11.Berikan oksigen sesuai indikasi

12.Pantau EKG dan foto dada.

5. Untuk mengetahui adanya kecemasan yang dialami klien.

6. Untuk memudahkan klien untuk memperoleh oksigen dan meningkatkan ekspansi dada.

7. Untuk mengurangin distensi vena.

8. Untuk mengeluarkan sekret.

9. Mengurangi kecemasan pada klien dan keluarga klien dengan alat yang akan dilakukan kepada klien.

10.Untuk meningkatkan

pengetahuan klien dan untuk mencengah kekambuhan klien akibat ketidakpatuhan klien

11.Pemberian oksigen sesuai terapi dapat mengurangi sesak napas yang dirasakan klien.

12.Foto dada menunjukkan adanya pembesaran jantung dan adanya perubahan kongestif pulmonal.

Lanjutan

13.Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi.

13. Obat bronkodilator dapat meningkatkan oksigen dengan medilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretik ringan untuk menurunkan kongestif paru.

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 42 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SLTA Pekerjaan : Pedagang Gas

Alamat : Jalan Pasar V Martita Martubung Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2014

No. Register : 00.76.83.96 Ruangan/Kamar : Kenanga 2 Golongan Darah : -

Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014

Diagnosa Medis : Gagal Jantung Kongestif

TB : 166 cm

BB : 48 kg

b. Tanda-tanda vital

a. Suhu tubuh : 370C

b. Tekanan darah : 130/110 mmHg c. Nadi : 90 x/menit d. Pernapasan : 30 x/menit e. Skala nyeri : Sedang (5)

I. Keluhan Utama

Klien mengatakan sesak napas yang sudah dirasaka klien seminggu yang lalu. Ia mengatakan sesak napas, nyeri saat bernapas dan batuk-batuk.

II. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien dirawat dirumah sakit sejak 7 hari yang lalu diruangan kenanga 2. Klien mengatakan sesak napas, nyeri pada saat bernapas dan batuk-batuk. Keadaan umum compos mentis, tekanan darah 130/110 mmHg, nadi 90 x/menit irregular, RR 30 x/menit, suhu 37°C. Tidak ada pitting edema pada kedua pergelangan kaki. Kulit teraba dingin.

Pada saat pengkajian, konjungtiva klien mengalami anemi, klien tampak menggunakan cuping hidung dan menggunakan bantuan alat pernapasan, Adanya pembesaran vena jugularis, denyut nadi karotis klien teraba kuat. Turgor kulit klien kembali > 3 detik, kulit klien tampak pucat. kuku klien tampak sianosis dan terdapat clubbing finger. Membran mulut klien sianosis dan bibir tampak kering vena jugularis klien mengalami distensi/bendungan pada saat dilakukan pengkajian terdapat distensi 5 cm. arteri karotis teraba kuat dan irregular.

III. Riwayat Kesehatan yang Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami obesitas, kolesterol dan hipertensi, tindakan penggobatan yang dilakukan klien hanya meminum obat herbal.

IV. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan ibu klien dan adik laki-laki klien mengalami hipertansi. Ibu klien meninggal karena hipertensi yang tidak terkontrol dan ayah klien meninggal karena diabetes mellitus.

V. Riwayat Kebiasaan

Istri klien mengatakan klien sangat kuat merokok biasanya klien menghabiskan 2-3 bungkus rokok dalam sehari. Pertama kali klien merokok pada saat SMA. Istri klien mengatakan klien sangat suka memakan makanan yang berlemak dan bersantan.

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan dada/thoraks

Pada saat pengkajian. Frekuensi pernapasan 30 x/menit dengan irama irregular dan bentuk dada klien tampak funnel chest. Klien tampak mengalami kesulitan bernapas terlihat klien menggunakan oksigen 3 liter. b. Pemeriksaan paru

Suara napas klien berbunyi wheezing dan pada saat diperkusi berbunyi hiperesonan. menggunakan otot bantu pernapasan.

c. Pemeriksaan jantung

Pada saat dipalpasi terdapat pulsasi irregular dan bunyi suara ketika diperkusi berbunyi dullness. Terdapat suara tambahan pada jantung di S3 dan S4 (loope).

VII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

1. Pola tidur kebiasaan

Klien biasanya tidur pada malam hari pukul 23.00 WIB, klien mengatakan sering sekali terbangun pada dini hari pukul 01.00 WIB dan sulit untuk memulai untuk tidur kembali. Klien biasanya jika kembali tertidur kembali pukul 03.30 WIB, pada siang hari klien terlihat tertidur. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena merasa batuk-batuk dan sesak napas serta nyeri yang dikarena kan batuk-batuk.

2. Pola makanan dan minuman

Klien biasanya makan sebanyak 3 kali sehari (pagi pukul 08.00 WIB, siang pukul 12.00 WIB, malam pukul 18.30 WIB), biasanya klien dapat menghabiskan 4-5 sendok makan jenis makan yang dimakan klien nasi biasa, klien beralasan tidak selera untuk makan. Selama ini klien.

Klien mengatakan sekarang ini klien mendapat batasan untuk minum karena itu klien hanya boleh meminum 1500 ml perhari.

VIII. Pola Kegiatan/Akivitas

Biasanya makan klien dilakukan dengan bantuan istri dan anak klien, mandi dan mengganti pakaian dilakukan dengan bantuan istri, klien susah tidur karena sesak napas dan adanya nyeri, selama di rumah sakit klien tidak pernah shalat maupun berdoa untuk kesembuhannya.

2. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah

Keperawatan 1. Ds :

Klien mengatakan sudah seminggu ini mengalami sesak napas dan hilang jika dibawa tidur tetapi sesak napas itu akan timbul lagi setelah terbagun, terkadang sesak napas ini membuatnya susah tertidur

Do :

1. Terpasang oksigen 3 liter 2. Kuku klien sianosi, 3. RR : 30x/menit, 4. TD : 130/110 mmHg 5. Irama napas irregular

Gagal jantung kongestif

Pembesaran jantung

Perubahan membran kapiler alveolus

Ventilasi tidak adekuat

Gangguan pola napas

Gangguan pola napas

2. Ds :

1. Klien mengeluh dengan nyeri.

2. Klien mengatakan nyeri makin yang dirasakannya lebih berat pada saat terjadi sesak napas

Do :

1. Klien meringis.

2. Skala nyeri klien sedang (5)

3. Suhu tubuh : 370C. 4. TD : 130/110 mmHg 5. Nadi : 90 x/menit 6. RR : 30 x/menit

Gagal jantung kongestif

Pembesaran jantung

Perubahan membran kapiler alveolus

Ventilasi tidak adekuat

Gangguan pertukaran gas

Sesak

Gangguan rasa nyaman: nyeri

3. Ds :

1. Klien mengatakan sulit untuk tidur biasanya klien tidur pada malam hari pukul 23.00 WIB, klien juga mengatakan sering sekali terbangun pada dini hari pukul 01.00 WIB dan sulit untuk memulai untuk tidur kembali.

2. Klien mengatakan jika klien tertidur kembali biasanya pukul 03.30 WIB.

3. Klien mengatakan sulitnya tidur karena sesak yang dirasaka klien.

Do :

Klien terlihat lemas, sering menguap pada pagi hari, lingkar mata klien berwarna hitam. Klien terlihat tertidur disiang hari.

Gagal jantung kongestif

Pembesaran jantung

Perubahan membran kapiler alveolus

Ventilasi tidak adekuat

Gangguan pola napas

Sesak

Gangguan rasa nyaman: nyeri

Sulit untuk istirahat: tidur

Gangguan pola tidur

Gangguan pola tidur

3. Masalah Keperawatan a. Gangguan pola napas b. Nyeri.

c. Gangguan pola tidur.

4. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pola napas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar, akumulasi cairan dalam alveoli paru skunder terhadap status hemodinamik tidak stabil.

b. Nyeri berhubungan dengan pembesaran jantung, perubahan membran alveolus, sesak napas.

c. Gangguan pola tidur berhubungan nyeri, sesak napas.

5. Perencanaan Keperawatan No

Dx Perencanaan Keperawatan

1. Tujuan dan Kriteria Hasil:

1. Menurunnya insufisiensi jantung.

2. Suara napas klien dalam keadaan normal. 3. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Kriterial Hasil:

1. Tidak ada sesak napas.

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal. 3. Suara napas dalam keadaan normal. 4. Tidak ada suara tambahan.

5. Klien dapat istirahat pada malam hari

6. Mampu membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan. 7. Mampu menggambarkan rencana atau perawatan dirumah. Rencana dan tindakan : Rasional

Tindakan mandiri

1. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.

1. Untuk mengkaji adanya suara napas atau suara tambahan yang terjadi.

Lanjutan

2. Pantau pola pernapasan :

bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan usmaul, pernapasan chyne stoke, apnea

3. Monitor TTV.

4. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal.

5. Pantau peningkatan

kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal

6. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

7. Tinggikan kaki, hindarin tekanan bawah lutut.

8. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.

9. Berikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat

10.Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi).

2. Untuk mengetahui adanya perubahan pola napas.

3. TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.

4. Untuk mengetahui adanya perubahan bentuk dada klien dan penggunaan otot napas.

5. Untuk mengetahui adanya

kecemasan yang dialami klien.

6. Untuk memudahkan klien untuk memperoleh oksigen dan meningkatkan ekspansi dada.

7. Untuk mengurangin distensi vena.

8. Untuk mengeluarkan sekret.

9. Mengurangi kecemasan pada klien dan keluarga klien dengan alat yang akan dilakukan kepada klien.

10.Untuk meningkatkan pengetahuan klien dan untuk mencengah kekambuhan klien akibat ketidakpatuhan klien.

Lanjutan

Tindakan kolaborasi

11.Berikan oksigen sesuai indikasi

12.Pantau EKG dan foto dada.

13.Berikan obat bronkodilator sesuai indikasi.

11.Pemberian oksigen sesuai terapi dapat mengurangi sesak napas yang dirasakan klien.

12.Foto dada menunjukkan adanya pembesaran jantung dan adanya perubahan kongestif pulmonal.

13.Obat bronkodilator dapat meningkatkan oksigen dengan medilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretic ringan untuk menurunkan kongestif paru.

No

Dx Perencanaan Keperawatan

2. Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC (2007), yaitu:

1. Menujukkan tehnik relaksasi secara individu yang efektif untuk mencapai ketidaknyamanan.

2. Mempertahankan tingkat nyeri pada skala ringan.

3. Dapat melaporkan nyeri yang dirasakan kepada petugas kesehatan (dokter atau perawat).

4. Dapat mengurangi rasa nyeri dengan menggunakan analgesik dan non analgesik secara tepat.

Hasil yang disarankan menurut NOC (2007), yaitu: 1.Perasaan senang secara fisik dan psikologis. 2.Meningkatnya prilaku menendalikan nyeri. 3.Menunjukkan penurunan tingkatan nyeri. Rencana dan tindakan Rasional Tindakan mandiri.

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 3. Berikan tindakan kenyaman

dasar (misalnya: gosokan punggung) dan aktivitas hiburan (seperti: menonton televisi, mendegarkan musik). 4. Ajarkan tentang teknik non

farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin.

1. Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan intervensi.

2. Informasi untuk mendapatkan data tentang nyeri.

3. Meningkatkan reaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian.

4. Memungkinkan klien untuk mengontrol rasa nyeri.

Lanjutan

5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan. 6. Berikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

Tindakan Kolaborasi

7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri sesuai indikasi.

5. Meningkatkan rasa nyaman dan memfasilitasi pengurangan nyeri/ketidaknyamanan.

6. Agar klien mengetahui dan memahami bahwa nyeri yang disebabkan oleh gagal jantung kongestif tidak akan berkurang secara total karena proses penyakit tersebut.

7. Nyeri adalah komplikasi yang sering dialami penyakit gagal janung kongestif meskti pun respon individual berbeda. Saat pengobatan terjadi, penilaian dosis dan pemberian obat akan sangat diperlukan.

No

Dx Perencanaan Keperawatan

3. Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC (2007), yaitu: 1. Pasien menunjukkan untuk tidur.

2. Jumlah jam tidur tidak terganggu.

3. Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat. 4. Perasaan segar setelah bangun tidur.

Kriteria hasil yang disarankan, menurut NOC (2007), yaitu: 1. Meningkatkan perasaan fisik dan psikologi yang nyaman. 2. Menurunnya tingkatan nyeri yang dilaporkan.

3. Meningkatnya pola tidur untuk pemulihan fisik dan mental. 4. Pengungkapan kepuasan individu terhadap status kesehatan. Rencana dan tindakan Rasional

Tindakan mandiri

1. Pantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur). 2. Berikan tempat tidur yang

aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).

1. Mengkaji dapat mengidentifikasi intervensi secara tepat.

2. Untuk meningkatkan kenyamanan tidur klien.

Lanjutan

3. Fasilitasi untuk

mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca). 4. Ciptakan lingkungan yang

nyaman.

5. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, mandi air hangat, minum segelas susu hangat atau teh hangat).

6. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.

7. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.

Tindakan Kolaborasi

8. Kolaborasi pemberian obat tidur.

3. Dengan melakukan aktivitas sebelum tidur klien dapat memulai tidur dengan cepat.

4. Dengan lingkungan dapat membuat situasi menjadi nyaman dan ketenangan tidur.

5. Meningkatkan efek relaksasi, (susu mempunyai kualitas suporifik, meningkatkan sintesis serotonin, neurotransmitter yang dapat membantu klien tertidur).

6. Pagar tempat tidur memberi keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi tidur. Dapat ngurangi rasa takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur.

7. Obat tidur dapat membuat klien tidur dengan nyaman.

6. Pelaksanaan Keperawatan dan Evaluasi (SOAP) Hari/

Tanggal No

Dx Implementasi

Rabu/ 04 Juni 2014

1 Tindakan mandiri

1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan.

3. Memonitor TTV.

4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.

5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal

6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler).

7. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2).

8. Memberikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat.

Tindakan Kolaborasi

9. Berikan oksigen sesuai indikasi (3 liter).

10.Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi. Evaluasi (SOAP)

S: Klien mengatakan masih mengalami sesak napas, napas itu akan timbul lagi setelah terbagun, terkadang sesak napas ini membuatnya susah tertidur.

O:

1. Terpasang oksigen 3 liter 2. Kuku klien sianosis, 3. Pernapasan 30 x/menit,

4. Tekanan darah : 130/110 mmHg 5. Irama napas irregular.

Lanjutan

A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Hari/ Tanggal

No

Dx Implementasi

Rabu/ 04 Juni 2014

2 Tindakan mandiri

1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi dan frekuensi.

2. Meminta pasien untuk menilai skala

nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10.

3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi).

4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri (tehnik relaksasi).

5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat

6. Memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan).

7. Mendiskusikan kepada klien bahwa pengurangan nyeri secara total.

Tindakan Kolaborasi

8. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi (SOAP)

S: Klien mengatakan nyeri dibagian dada kiri klien sampai kepunggung kiri klien, lama nyeri sekitar 10-15 menit, dalam sehari biasanya tidak tentu kadang nyeri tidak muncul kadang muncul tetapi klien tidak pernah menghitung berapa kali nyeri itu muncul, rasa nyeri biasanya hilang jika klien istirahat terkandang dengan istirahat pun nyeri tersebut tudak hilang.

Lanjutan

O: Lokasi nyeri dibagian dada kiri, klien terlihat menahan kesakitan, klien terlihat memperhatikan anjuran yang diberikan perawat untuknya.

A : Masalah teratasi sebahagian P : Intervensi dilanjutkan

Hari/ Tanggal

No

Dx Implementasi

Rabu/ 04 Juni 2014

3 Tindakan mandiri

1. Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur).

2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).

3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).

4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, minum teh hangat).

5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.

6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi.

7. Mengajarkan klien untuk menggunkan tehnik relaksasi. Evaluasi (SOAP)

S: Klien mengatakan sulit untuk tidur memulai tidur pada malam hari dan klien sering terbangun pada tengah malam dan tidak dapat tetidur lagi dikarenakan rasa sesak yang

Lanjutan

dialami klien. O:

1. Klien terlihat lemas, lingkar mata klien berwarna hitam. 2. Klien terlihat nyaman setelah diberikan tindakan uang

diberikan oleh perawat (tindakan memberikan tempat tidur yang nyaman, memberikan fasilitas kegiatan yaitu dengan membaca koran, memberikan air hangat).

A: Masalah teratasi sebahagian. P: Intervensi dilanjutkan.

Hari/ Tanggal

No

Dx Implementasi

Kamis/ 05 Juni 2014

1 Tindakan mandiri

1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan.

3. Memonitor TTV.

4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.

5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal.

6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler).

Tindakan Kolaborasi

7. Berikan oksigen sesuai indikasi (3 liter). 8. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi Evaluasi (SOAP)

S: Setelah diberikan oksigenasi klien mengatakan klien masih merasakan sesak napas tetapi tidak separah kemarin-kemarin.

Lanjutan

O: Setelah Diberikan Oksigen Pernapasan: 28 x/Menit, Kuku Klien Masih Terlihat Sianosis, Tekanan Dara: 110/130 mmHg, Frekuensi Pernapasan Irreguler.

A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjutkan

Hari/ Tanggal

No

Dx Implementasi

Kamis/ 05 Juni 2014

2 Tindakan mandiri

1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi.

2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10.

3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi).

4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri (tehnik relaksasi,).

5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan).

Tindakan Kolaborasi

6. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi (SOAP)

S: Klien mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 8-12 menit.

O: Klien terlihat menahan rasa sakit dan dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika nyeri berlangsung.

Lanjutan

A: Masalah teratasi sebahagian. P: Intervensi dilanjutkan.

Hari/ Tanggal

No

Dx Implementasi

Kamis/ 05 Juni 2014

3 Tindakan mandiri

1. Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur).

2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buad klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).

3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).

4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, minum teh hangat).

5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.

6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi.

Evaluasi (SOAP)

S: Klien mengatakan sudah dapat tidur walaupun nyeri tersebut sedang berlangsung.

O: Klien terlihat nyaman, lingkar hitam di mata mulai memudar.

A: Masalah teratasi sebahagian. P: intervensi dilanjutkan.

Hari/ Tanggal

No

Dx Implementasi

Jumat/ 06 Juni 2014

1 Tindakan Mandiri

1. Mengauskultasi suara napas, serta adanya suara tambahan. 2. Memantau pola pernapasan.

3. Memonitor TTV.

4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.

5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal

6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler).

Tindakan Kolaborasi

7. Berikan oksigen sesuai indikasi.

8. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi Evaluasi (SOAP)

S: Klien mengatakan sesak napas dan sudah mulai hilang jika dibawa tidur tetapi sesak napas itu akan timbul jika pada siang hari.

O:

1. Terpasang oksigen 3 liter 2. Pernapasan 26x/menit,

3. Tekanan darah : 120/100 mmHg 4. Irama napas irregular

A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjudkan

Hari/ Tanggal

No

Dx Implementasi

Jumat/ 06 Juni 2014

2 Tindakan Mandiri

1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi.

2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10.

3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi).

4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri (tehnik relaksasi).

5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan).

Tindakan Kolaborasi

6. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi. Evaluasi (SOAP)

S: Klien mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 2-6 menit.

O: Klien sudah dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika nyeri berlangsung.

A: Masalah teratasi sebahagian P: Intervensi dilanjutkan

Hari/ Tanggal

No

Dx Implementasi

Jumat/ 06 Juni 2014

3 Tindakan Mandiri

1. Pantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur).

2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buad klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).

3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).

4. Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, minum teh hangat).

5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.

6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi.

Evaluasi (SOAP)

S: Klien mengatakan sudah dapat tidur pada malam hari. O: Klien terlihat nyaman dengan tindakan yang dilakukan

perawat.

A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan

Menurut Maslow, kebutuhan dasar manusia adalah sebuah teori yang digunakan perawat untuk memahami hubungan antara kebutuhan dasar manusia pada saat memberikan perawatan. Menurut teori ini, beberapa kebutuhan dasar manusia tertentu lebih besar daripada kebutuhan dasar manusia yang lainnya. Besarnya kebutuhan dasar yang terpenuhi sangat menentukan tingkat kesehatan dan posisi pada rentang sehat-sakit (Potter & Perry, 2006).

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai organ sel (Hidayat, 2006). Oksigenasi dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan. Perawat sering kali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya. Fungsi sistem pernapasan dan jantung adalah menyuplai kebutuhan oksigen tubuh (Potter & Perry, 2006).

Pada saat penulis melakukan pengkajian selama 5 kepada Tn. S. Klien mengatakan sesak napas yang sudah dirasaka klien seminggu yang lalu. Ia mengatakan sesak napas, nyeri saat bernapas dan batuk-batuk

Sehingga penulis membuat 3 diagnosa keperawatan

1. Gangguan pola napas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar, akumulasi cairan dalam alveoli paru skunder terhadap status hemodinamik tidak stabil.

2. Nyeri berhungan dengan nekrosis miokardium.

3. Gangguan pola tidur berhubungan nyeri, sesak napas dan lingkungan rumah sakit yang asing bagi klien.

Evaluasi 5 hari penulis melakukan intervensi pada diagnosa pertama klien mengatakan sesak napas dan sudah mulai hilang jika dibawa tidur tetapi sesak napas itu akan timbul jika pada siang-siang hari, klien terpasang oksigen 3 liter, Tekanan darah 120/100, pernapasan: 26 x/menit, irama napas irregular. Pada diagnosa 2 klien juga mengatakan nyeri didada kirinya sampai kepunggung kirinya sudah berkurang lama nyeri yang biasa dirasakannya sudah 2-6 menit. Klien sudah dapat mengontrol rasa nyerinya dengan cara tehnik relaksasi ketika

nyeri berlangsung. Diagnosa 3 klien mengatakan sudah dapat tidur pada malam hari, klien terlihat nyama dengan tindakan yang dilakukan perawat.

B. Saran

1. Bagi Pendidikan

Hasil asuhan keperawatan yang diperoleh dapat menjadi sumber pengetahuan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien Congestive Heart Failure (CHF).

2. Bagi Praktik Keperawatan

Asuhan keperawatan ini sangat berguna untuk menambah wawasan ilmu pengetahuan dan sebagai bahan penerapan ilmu yang telah didapati selama kuliah

3. Bagi Klien dan Keluarga Klien

Untuk menambah pengetahuan bagi klien dan keluarga klien, serta dapat meningkatkan kemandirian keluarga untuk merawat klien dengan kebutuhan dasar oksigenasi.

4. Bagi Penulis

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan personal dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Teknik Personal Keperawatan Konsep & Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Hidayat A. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Kosep Dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Ikhsannuddin. (2004). “Terapi Oksigen Dalam Asuhan Keperawatan”. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34869/4/Chapter%20II.p df. Diakses pada tanggal 9 Juni 2014.

Mansjoer, A. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jilid Pertama. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.

Mutaqqin. (2010). Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Pada Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika.

NANDA. (2012). Diagnosa Keperawatan Defenisi Dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Volume 1 Editor Bahasa Indonesia Devi Yulianti. Monica Ester. Jakarta: EGC. . (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Volume 2

Editor bahasa Indonesia Devi Yulianti. Monica Ester. Jakarta: EGC. Suryanti R. (2005). Ipa-Biologi. Medan: UD Teratai.

Tarwoto dan Wartona. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.

. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.

Walkinson. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7 Editor Bahasa Indonesia Eny Meiliya, Monica Ester. Jakarta: EGC.

. (2009). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Editor Bahasa Indonesia Eny Meiliya, Monica Ester. Jakarta: EGC.

LAMPIRAN 1

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

Hari/Tanggal No.

Dx Pukul Tindakan Keperawatan

Rabu/ 4 Juni 2014

1

18.45 WIB

18.50 WIB 18.55 WIB 19.00 WIB

19.05 WIB

19.10 WIB

19.15 WIB

19.20 WIB

17.00 WIB 19.25 WIB

Tindakan mandiri

1. Mengauskultasi suara nafas, serta adanya suara tambahan

2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV.

4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.

5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal

6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler).

7. Memberikan pendidikan kesehatan: proses terapi, perubahan gaya hidup, teknik relaksasi, diet dan efek obat.

8. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2).

Tindakan kolaborasi

1. Berikan oksigen sesuai indikasi.

2. Memberikan obat bronkodilator sesuai indikasi

2 14.15 WIB

14.25 WIB

14.30 WIB

14.35 WIB

14.40 WIB

14.45 WIB

17.00 WIB

Tindakan mandiri

1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi.

2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10.

3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi). 4. Mendorong menggunakan keterampilan

managemen nyeri (tehnik relaksasi).

5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan).

6. Mendiskusikan kepada klien bahwa pengurangan nyeri secara total

Tindakan kolaborasi

3 15.00 WIB

15.05 WIB

15.10 WIB

15.15 WIB

15.20 WIB

15.25 WIB

15.30 WIB

Tindakan mandiri

1.Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur).

2.Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buad klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).

3.Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).

4.Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, minum teh hangat).

5.Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.

6.Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi.

7.Mengajarkan klien untuk menggunkan tehnik relaksasi.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

Hari/Tanggal No.

Dx Pukul Tindakan Keperawatan

Kamis/

5 Juni 2014 1 08.15 WIB

08.20 WIB 08.25 WIB 08.30 WIB

08.35 WIB

08.40 WIB

08.45 WIB

Tindakan mandiri

1. Mengauskultasi suara nafas, serta adanya suara tambahan.

2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV.

4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.

5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal

6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler).

Tindakan kolaborasi

7. Berikan oksigen sesuai indikasi (3 liter).

2 10.15 WIB

10.20 WIB

10.25 WIB

10.30 WIB

10.35 WIB

Tindakan mandiri

1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi : karakteristik, durasi, dan frekuensi.

2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10.

3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi). 4. Mendorong menggunakan keterampilan

managemen nyeri (tehnik relaksasi,).

5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap

Lanjutan

10.40 WIB 6. Ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan).

3 13.00 WIB

13.05 WIB

13.10 WIB

13.15 WIB

13.20 WIB

13.25 WIB

Tindakan mandiri

1. Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur).

2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).

3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).

4. Meningkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (minum teh hangat).

5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.

6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

Hari/Tanggal No.

Dx Pukul Tindakan Keperawatan

Jumat/

6 Juni 2014 1 08.15 WIB

08.20 WIB 08.25 WIB 08.30 WIB

08.35 WIB

08.40 WIB

08.45 WIB

Tindakan mandiri

1. Mengauskultasi suara nafas, serta adanya suara tambahan

2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV.

4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.

5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal

6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler).

Tindakan kolaborasi

7. Berikan oksigen sesuai indikasi (3 liter).

2 10.15 WIB

10.20 WIB

10.25 WIB

10.30 WIB

Tindakan mandiri

1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi.

2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10.

3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi).

4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri (tehnik relaksasi).

10.35 WIB

10.40 WIB

Lanjutan

5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan).

Tindakan kolaborasi

6. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi.

3 13.00 WIB 13.05 WIB

13.10 WIB

13.15 WIB

13.20 WIB

13.25 WIB

Tindakan mandiri

1. Memantau pola tidur klien dan catat

2. Hubungan faktor-faktor yang

berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur). 3. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).

4. Memfasilitasi klien untuk

mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).

5. Meningkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (minum teh hangat).

6. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.

13.30 WIB

Lanjutan

7. Menghindari bila ada yang

15.05 WIB

15.10 WIB

15.15 WIB

15.20 WIB

15.25 WIB

15.30 WIB

dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur).

2.Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buad klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).

3.Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).

4.Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (misalnya, minum teh hangat).

5.Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.

6.Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi.

7.Mengajarkan klien untuk menggunkan tehnik relaksasi.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

Hari/Tanggal No.

Dx Pukul Tindakan Keperawatan Kamis/

5 Juni 2014 1 08.15 WIB

08.20 WIB 08.25 WIB 08.30 WIB

08.35 WIB

08.40 WIB

08.45 WIB

Tindakan mandiri

1. Mengauskultasi suara nafas, serta adanya suara tambahan.

2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV.

4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.

5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal

6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler).

Tindakan kolaborasi

7. Berikan oksigen sesuai indikasi (3 liter).

2 10.15 WIB

10.20 WIB

10.25 WIB

10.30 WIB

10.35 WIB

Tindakan mandiri

1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi : karakteristik, durasi, dan frekuensi.

2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10.

3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi). 4. Mendorong menggunakan keterampilan

managemen nyeri (tehnik relaksasi,).

5. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon klien terhadap

kebisingan).

3 13.00 WIB

13.05 WIB

13.10 WIB

13.15 WIB

13.20 WIB

13.25 WIB

Tindakan mandiri

1. Memantau pola tidur klien dan catat hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur).

2. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).

3. Memfasilitasi klien untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).

4. Meningkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (minum teh hangat).

5. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.

6. Menghindari bila ada yang memungkinkan klien untuk terbagun lagi.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

Hari/Tanggal No.

Dx Pukul Tindakan Keperawatan Jumat/

6 Juni 2014 1 08.15 WIB

08.20 WIB 08.25 WIB 08.30 WIB

08.35 WIB

08.40 WIB

08.45 WIB

Tindakan mandiri

1. Mengauskultasi suara nafas, serta adanya suara tambahan

2. Memantau pola pernapasan. 3. Memonitor TTV.

4. Mengamati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.

5. Memantau peningkatan; kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal

6. Beberikan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi fowler).

Tindakan kolaborasi

7. Berikan oksigen sesuai indikasi (3 liter).

2 10.15 WIB

10.20 WIB

10.25 WIB

10.30 WIB

Tindakan mandiri

1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi: karakteristik, durasi, dan frekuensi.

2. Meminta pasien untuk menilai skala nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai skala 10.

3. Memberikan tindakan kenyamanan dasar yaitu kegiatan hiburan (menonton televisi).

4. Mendorong menggunakan keterampilan managemen nyeri (tehnik relaksasi).

10.40 WIB

ketidaknyamanan (menutup jendela dengan menggunakan gordin, dan menjaga kebisingan).

Tindakan kolaborasi

6. Memberikan obat analgesik sesuai indikasi.

3 13.00 WIB 13.05 WIB

13.10 WIB

13.15 WIB

13.20 WIB

13.25 WIB

Tindakan mandiri

1. Memantau pola tidur klien dan catat

2. Hubungan faktor-faktor yang berhubungan dengan fisik klien. (misalnya, nyeri/ketidaknyamanan dan keletihan yang dialami oleh klien) dan faktor-faktor psikologi klien (misalnya: kecemasan, atau ketakutan yang dapat menyebabkan klien terganggu pola tidur). 3. Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat klien dan fasilitasi beberapa barang milik klien. (misalnya: bantal, guling, selimut).

4. Memfasilitasi klien untuk

mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca).

5. Meningkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur (minum teh hangat).

6. Mengunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi dan rendahkan tempat tidur bila memungkinkan.

13.30 WIB

Lanjutan

7. Menghindari bila ada yang