Hubungan Perawakan Pendek terhadap Kesehatan Mental pada Remaja Usia 11-17 Tahun
LAMPIRAN 1
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Sofiah Marlina Hutasuhut
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1. dr. Hj. Melda Deliana, M.Ked.(Ped)Sp.A(K)
2. Prof. dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K)
3. Dr.dr. Elmeida Effendy, M.Ked(KJ),Sp.KJ
5. dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked.(Ped), Sp.A(K)
6. dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), Sp.A
7. dr. Dian Tambunan
8. dr. Irwienny Tria
9. dr. Willy Winata
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp
: Rp
2.000.000,00
2.000.000,00
3. Penyusunan / Penggandaan
: Rp
2.000.000,00
4. Seminar hasil penelitian
: Rp
5.000.000,00
Jumlah
: Rp 11.000.000,00
64
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
Februari
Maret
April
2016
2016
2016
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
Pengiriman Laporan
65
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
Penjelasan dan PersetujuanKepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Sofiah Marlina Hutasuhut
bertugas di Divisi Endokrinologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji
Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Endokrinologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU - RSHAM Medan, bermaksud
mengadakan penelitian mengenai “Hubungan perawakan pendek terhadap kesehatan
mental pada remaja”.
Perawakan
pendekbukan
merupakan
suatu
penyakit.
Perawakan
pendek
diaplikasikan pada anak yang mempunyai tinggi badan dibawah 2 standar deviasi atau
dibawah persentil 3 atau lebih dibawah tinggi badan rata-rata anak seusianya yang
mempunyai jenis kelamin dan ras yang sama.
Evaluasi anak dengan perawakan pendek dimulai dari anamnesis, pemeriksaan
fisik yang dibutuhkan meliputi pemeriksaan yang sistematis. Beberapa survey diseluruh
dunia telah dilakukan untuk mendapatkan prevalensi kesehatan mental. Angka prevalensi
gangguan kesehatan mental pada anak maupun remaja yang paling sering disebutkan
adalah 20% atau 1 dari 5. Penelitian yang ada sering menggaris bawahi adanya perbedaan
status sosioekonomi maupun ras dan etnik yang signifikan, dengan angka prevalensi yang
lebih tinggi dialami pada anak yang kurang mampu dan ras-etnik minoritas.
66
Universitas Sumatera Utara
Deteksi dini gangguan kesehatan mental anak sangat penting dilakukan. Dengan
deteksi dini, waktu merujuk atau “time referral” tentu dapat lebih cepat sehingga baik gejala
gangguan kesehatan mental maupun performa akdemik anak dapat tertangani dengan
lebih baik.
Jika Bapak / Ibu bersedia untuk mengikuti penelitian ini, maka kami mengharapkan
Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah
yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Dr. Sofiah Marlina Hutasuhut
No. HP 081210122297
67
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .........................................Umur : ....tahunL / P
Pekerjaan
: ..................................................................
Alamat
: ..................................................................
Orang tua dari : ..................................................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai
penelitian “Hubungan perawakan pendek terhadap kesehatan mental pada remaja”.
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia keluarga/anak saya menjadi
peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,
2016
Saksi
68
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
DATA PENELITIAN
Tanggal
:
1. Nama Anak
:
BB :
2. Tanggal Lahir
:
Umur :
3. Jenis Kelamin
:
4. Urutan Anak dalam Keluarga
5. Jumlah Saudara :
kg; TB :
cm; BB/U :
%
:
orang
6. Alamat / Telp
:
7. Nama Sekolah
:
8. Kelas
:
9. Orang tua
:
Ayah
Ibu
Nama
:
Umur
:
Agama
:
Berat badan
:
kg
kg
Tinggi badan
:
cm
cm
10. Pendidikan Terakhir
:
11. Pekerjaan
:
12. Penghasilan / bulan
:
69
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)
(Usia 11 – 17 tahun)
Untuk setiap pernyataan, beri tanda V pada kotak Tidak Benar, Agak Benar atau Benar.
Akan sangat membantu kami apabila kamu mau menjawab semua pernyataan sebaik
mungkin meskipun kamu tidak yakin benar. Berikan jawabanmu menurutbagaimana segala
sesuatu telah terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir.
Nama .
:............................................................ Laki-laki/Perempuan
Tanggal lahir/usia
:....................................................(……tahun)
Tanggal
:…………………………………
No.
Pertanyaan
Skor
Skor
anak
1.
Tidak
Agak
benar
benar
Benar
Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain.
Saya peduli dengan perasaan mereka
2.
Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu
lama
3.
Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-
70
Universitas Sumatera Utara
macam sakit lainnya
4.
Kalau saya memiliki mainan, CD, atau makanan,
saya biasanya berbagi dengan orang lain
5.
Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat
mengendalikan kemarahan saya
6.
Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan
orang-orang yang seumur saya
7.
Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan
oleh orang lain
8.
Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap
apa pun
9.
Saya selalu siap menolong jika ada orang yang
terluka, kecewa, atau merasa sakit
10
Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya sering
bergerak-gerak tanpa saya sadari
11.
Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih
12.
Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya
dapat memaksa orang lain melakukan apa yang
saya inginkan
71
Universitas Sumatera Utara
13.
Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau
menangis
14.
Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai
saya
15.
Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit
memusatkan perhatian pada apa pun
16.
Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah
kehilangan rasa percaya diri
17.
Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih
muda dari saya
18.
Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang
19.
Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anakanak atau remaja lainnya
20.
Saya sering menawarkan diri untuk membantu
orang lain (orang tua, guru, anak-anak)
21.
Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu
tentang akibatnya
22.
Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari
rumah, sekolah atau dari mana saja
72
Universitas Sumatera Utara
23.
Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa
daripada dengan orang-orang yang seumur saya
24.
Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut
25.
Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya
lakukan. Saya mempunyai perhatian yang baik
terhadap apa pun.
Panduan Pemberian Skor Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan
pada Anak (11-17 tahun)
No.
Pertanyaan
Kode
Skor
Skor
anak
1.
Saya berusaha bersikap baik kepada orang
Tidak
Agak
Benar
benar
benar
Pr -1
0
1
2
1
H-1
0
1
2
0
E-1
0
1
2
2
Pr-2
0
1
2
2
lain. Saya peduli dengan perasaan mereka
2.
Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk
waktu lama
3.
Saya sering sakit kepala, sakit perut atau
macam-macam sakit lainnya
4.
Kalau saya memiliki mainan, CD, atau
73
Universitas Sumatera Utara
makanan, saya biasanya berbagi dengan
orang lain
5.
Saya menjadi sangat marah dan sering
C-1
0
1
2
1
P-1
0
1
2
1
C-2
2
1
0
0
E-2
0
1
2
1
Pr-3
0
1
2
1
H-2
0
1
2
2
P-2
2
1
0
2
C-3
0
1
2
2
tidak dapat mengendalikan kemarahan
saya
6.
Saya lebih suka sendirian daripada
bersama dengan orang-orang yang seumur
saya
7.
Saya biasanya melakukan apa yang
diperintahkan oleh orang lain
8.
Saya banyak merasa cemas atau khawatir
terhadap apa pun
9.
Saya selalu siap menolong jika ada orang
yang terluka, kecewa, atau merasa sakit
10
Bila sedang gelisah atau cemas, badan
saya sering bergerak-gerak tanpa saya
sadari
11.
Saya mempunyai satu orang teman baik
atau lebih
12.
Saya sering bertengkar dengan orang lain.
Saya dapat memaksa orang lain
74
Universitas Sumatera Utara
melakukanapayang saya inginkan
13.
Saya sering merasa tidak bahagia, sedih
E-3
0
1
2
2
P-3
2
1
0
2
H-3
0
1
2
1
E-4
0
1
2
1
Pr-4
0
1
2
2
C-4
0
1
2
1
P-4
0
1
2
1
Pr-5
0
1
2
1
H-4
2
1
0
0
atau menangis
14.
Orang lain seumur saya pada umumnya
menyukai saya
15.
Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit
memusatkan perhatian pada apa pun
16.
Saya merasa gugup dalam situasi baru,
saya mudah kehilangan rasa percaya diri
17.
Saya bersikap baik terhadap anak-anak
yang lebih muda dari saya
18.
Saya sering dituduh berbohong atau
berbuat curang
19.
Saya sering diganggu atau dipermainkan
oleh anak-anak atau remaja lainnya
20.
Saya sering menawarkan diri untuk
membantu orang lain (orang tua, guru,
anak-anak)
21.
Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir
dahulu tentang akibatnya
75
Universitas Sumatera Utara
22.
Saya mengambil barang yang bukan milik
C-5
0
1
2
0
P-5
0
1
2
2
E-5
0
1
2
0
H-5
2
1
0
1
saya dari rumah, sekolah atau dari mana
saja
23.
Saya lebih mudah berteman dengan orang
dewasa daripada dengan orang-orang yang
seumur saya
24.
Banyak yang saya takuti, saya mudah
menjadi takut
25.
Saya menyelesaikan pekerjaan yang
sedang saya lakukan. Saya mempunyai
perhatian yang baik terhadap apa pun.
Skor berdasarkan aspek:
No.
Aspek
Pertanyaan nomor
1.
Gejala Emosional (E)
3+8+13+16+24
2.
Masalah Perilaku (C)
5+7+12+18+22
3.
Hiperaktifitas (H)
2+10+15+21+25
4.
Masalah Teman Sebaya (P)
6+11+14+19+23
5.
Prososial (Pr)
1+4+9+17+20
Total
76
Universitas Sumatera Utara
6.
Total kesulitan
Jumlah semua skor gejala
emosional+masalah
perilaku+hiperaktifitas+masalah teman
sebaya (tanpa skor prososial) =
Rentang skor total kesulitan: 0-40
Interpretasi Skor (Kuesioner yang diisi oleh remaja)
Normal
Perbatasan
Tidak normal
Skor Total Kesulitan
0 -15
16-19
20 – 40
Skor Gejala Emosional
0–5
6
7 – 10
Skor Masalah Perilaku
0–3
4
5 – 10
Skor Hiperaktifitas
0–5
6
7 – 10
Skor Masalah Teman Sebaya
0–3
4-5
6 - 10
Skor Prososial
6 - 10
5
0-4
77
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
78
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Sofiah Marlina Hutasuhut
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempa/Tanggal Lahir
: Pematang Siantar/ 10 Juli 1987
Status
: Menikah
Alamat
: Jalan Suka Sabar No.3 Medan
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
: Islam
No. Hp
: 081210122297
Email
: [email protected]
Pendidikan :
Sekolah Dasar Percobaan Negeri Sei Petani
1993-1999
Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Medan
1999-2002
Sekolah Menengah Umum Negeri 1 Medan
2002-2005
Fakultas Kedokteran USU Medan
2005-2010
Program Pendidikan Spesialis Anak FK USU Medan
2013-Sekarang
79
Universitas Sumatera Utara
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
:
dr. Sofiah Marlina Hutasuhut
Jabatan
:
Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2.
Anggota Penelitian
1. dr. Hj. Melda Deliana, M.Ked.(Ped)Sp.A(K)
2. Prof. dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K)
3. Dr.dr. Elmeida Effendy, M.Ked(KJ),Sp.KJ
5. dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked.(Ped), Sp.A(K)
6. dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), Sp.A
7. dr. Dian Tambunan
8. dr. Irwienny Tria
9. dr. Willy Winata
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan
2. Transportasi / Akomodasi
: Rp
: Rp
2.000.000,00
2.000.000,00
3. Penyusunan / Penggandaan
: Rp
2.000.000,00
4. Seminar hasil penelitian
: Rp
5.000.000,00
Jumlah
: Rp 11.000.000,00
64
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
Februari
Maret
April
2016
2016
2016
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
Pengiriman Laporan
65
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
Penjelasan dan PersetujuanKepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Sofiah Marlina Hutasuhut
bertugas di Divisi Endokrinologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji
Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Endokrinologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU - RSHAM Medan, bermaksud
mengadakan penelitian mengenai “Hubungan perawakan pendek terhadap kesehatan
mental pada remaja”.
Perawakan
pendekbukan
merupakan
suatu
penyakit.
Perawakan
pendek
diaplikasikan pada anak yang mempunyai tinggi badan dibawah 2 standar deviasi atau
dibawah persentil 3 atau lebih dibawah tinggi badan rata-rata anak seusianya yang
mempunyai jenis kelamin dan ras yang sama.
Evaluasi anak dengan perawakan pendek dimulai dari anamnesis, pemeriksaan
fisik yang dibutuhkan meliputi pemeriksaan yang sistematis. Beberapa survey diseluruh
dunia telah dilakukan untuk mendapatkan prevalensi kesehatan mental. Angka prevalensi
gangguan kesehatan mental pada anak maupun remaja yang paling sering disebutkan
adalah 20% atau 1 dari 5. Penelitian yang ada sering menggaris bawahi adanya perbedaan
status sosioekonomi maupun ras dan etnik yang signifikan, dengan angka prevalensi yang
lebih tinggi dialami pada anak yang kurang mampu dan ras-etnik minoritas.
66
Universitas Sumatera Utara
Deteksi dini gangguan kesehatan mental anak sangat penting dilakukan. Dengan
deteksi dini, waktu merujuk atau “time referral” tentu dapat lebih cepat sehingga baik gejala
gangguan kesehatan mental maupun performa akdemik anak dapat tertangani dengan
lebih baik.
Jika Bapak / Ibu bersedia untuk mengikuti penelitian ini, maka kami mengharapkan
Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah
yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Dr. Sofiah Marlina Hutasuhut
No. HP 081210122297
67
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .........................................Umur : ....tahunL / P
Pekerjaan
: ..................................................................
Alamat
: ..................................................................
Orang tua dari : ..................................................................
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai
penelitian “Hubungan perawakan pendek terhadap kesehatan mental pada remaja”.
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia keluarga/anak saya menjadi
peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan,
2016
Saksi
68
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
DATA PENELITIAN
Tanggal
:
1. Nama Anak
:
BB :
2. Tanggal Lahir
:
Umur :
3. Jenis Kelamin
:
4. Urutan Anak dalam Keluarga
5. Jumlah Saudara :
kg; TB :
cm; BB/U :
%
:
orang
6. Alamat / Telp
:
7. Nama Sekolah
:
8. Kelas
:
9. Orang tua
:
Ayah
Ibu
Nama
:
Umur
:
Agama
:
Berat badan
:
kg
kg
Tinggi badan
:
cm
cm
10. Pendidikan Terakhir
:
11. Pekerjaan
:
12. Penghasilan / bulan
:
69
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)
(Usia 11 – 17 tahun)
Untuk setiap pernyataan, beri tanda V pada kotak Tidak Benar, Agak Benar atau Benar.
Akan sangat membantu kami apabila kamu mau menjawab semua pernyataan sebaik
mungkin meskipun kamu tidak yakin benar. Berikan jawabanmu menurutbagaimana segala
sesuatu telah terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir.
Nama .
:............................................................ Laki-laki/Perempuan
Tanggal lahir/usia
:....................................................(……tahun)
Tanggal
:…………………………………
No.
Pertanyaan
Skor
Skor
anak
1.
Tidak
Agak
benar
benar
Benar
Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain.
Saya peduli dengan perasaan mereka
2.
Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu
lama
3.
Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-
70
Universitas Sumatera Utara
macam sakit lainnya
4.
Kalau saya memiliki mainan, CD, atau makanan,
saya biasanya berbagi dengan orang lain
5.
Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat
mengendalikan kemarahan saya
6.
Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan
orang-orang yang seumur saya
7.
Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan
oleh orang lain
8.
Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap
apa pun
9.
Saya selalu siap menolong jika ada orang yang
terluka, kecewa, atau merasa sakit
10
Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya sering
bergerak-gerak tanpa saya sadari
11.
Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih
12.
Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya
dapat memaksa orang lain melakukan apa yang
saya inginkan
71
Universitas Sumatera Utara
13.
Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau
menangis
14.
Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai
saya
15.
Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit
memusatkan perhatian pada apa pun
16.
Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah
kehilangan rasa percaya diri
17.
Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih
muda dari saya
18.
Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang
19.
Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anakanak atau remaja lainnya
20.
Saya sering menawarkan diri untuk membantu
orang lain (orang tua, guru, anak-anak)
21.
Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu
tentang akibatnya
22.
Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari
rumah, sekolah atau dari mana saja
72
Universitas Sumatera Utara
23.
Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa
daripada dengan orang-orang yang seumur saya
24.
Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut
25.
Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya
lakukan. Saya mempunyai perhatian yang baik
terhadap apa pun.
Panduan Pemberian Skor Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan
pada Anak (11-17 tahun)
No.
Pertanyaan
Kode
Skor
Skor
anak
1.
Saya berusaha bersikap baik kepada orang
Tidak
Agak
Benar
benar
benar
Pr -1
0
1
2
1
H-1
0
1
2
0
E-1
0
1
2
2
Pr-2
0
1
2
2
lain. Saya peduli dengan perasaan mereka
2.
Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk
waktu lama
3.
Saya sering sakit kepala, sakit perut atau
macam-macam sakit lainnya
4.
Kalau saya memiliki mainan, CD, atau
73
Universitas Sumatera Utara
makanan, saya biasanya berbagi dengan
orang lain
5.
Saya menjadi sangat marah dan sering
C-1
0
1
2
1
P-1
0
1
2
1
C-2
2
1
0
0
E-2
0
1
2
1
Pr-3
0
1
2
1
H-2
0
1
2
2
P-2
2
1
0
2
C-3
0
1
2
2
tidak dapat mengendalikan kemarahan
saya
6.
Saya lebih suka sendirian daripada
bersama dengan orang-orang yang seumur
saya
7.
Saya biasanya melakukan apa yang
diperintahkan oleh orang lain
8.
Saya banyak merasa cemas atau khawatir
terhadap apa pun
9.
Saya selalu siap menolong jika ada orang
yang terluka, kecewa, atau merasa sakit
10
Bila sedang gelisah atau cemas, badan
saya sering bergerak-gerak tanpa saya
sadari
11.
Saya mempunyai satu orang teman baik
atau lebih
12.
Saya sering bertengkar dengan orang lain.
Saya dapat memaksa orang lain
74
Universitas Sumatera Utara
melakukanapayang saya inginkan
13.
Saya sering merasa tidak bahagia, sedih
E-3
0
1
2
2
P-3
2
1
0
2
H-3
0
1
2
1
E-4
0
1
2
1
Pr-4
0
1
2
2
C-4
0
1
2
1
P-4
0
1
2
1
Pr-5
0
1
2
1
H-4
2
1
0
0
atau menangis
14.
Orang lain seumur saya pada umumnya
menyukai saya
15.
Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit
memusatkan perhatian pada apa pun
16.
Saya merasa gugup dalam situasi baru,
saya mudah kehilangan rasa percaya diri
17.
Saya bersikap baik terhadap anak-anak
yang lebih muda dari saya
18.
Saya sering dituduh berbohong atau
berbuat curang
19.
Saya sering diganggu atau dipermainkan
oleh anak-anak atau remaja lainnya
20.
Saya sering menawarkan diri untuk
membantu orang lain (orang tua, guru,
anak-anak)
21.
Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir
dahulu tentang akibatnya
75
Universitas Sumatera Utara
22.
Saya mengambil barang yang bukan milik
C-5
0
1
2
0
P-5
0
1
2
2
E-5
0
1
2
0
H-5
2
1
0
1
saya dari rumah, sekolah atau dari mana
saja
23.
Saya lebih mudah berteman dengan orang
dewasa daripada dengan orang-orang yang
seumur saya
24.
Banyak yang saya takuti, saya mudah
menjadi takut
25.
Saya menyelesaikan pekerjaan yang
sedang saya lakukan. Saya mempunyai
perhatian yang baik terhadap apa pun.
Skor berdasarkan aspek:
No.
Aspek
Pertanyaan nomor
1.
Gejala Emosional (E)
3+8+13+16+24
2.
Masalah Perilaku (C)
5+7+12+18+22
3.
Hiperaktifitas (H)
2+10+15+21+25
4.
Masalah Teman Sebaya (P)
6+11+14+19+23
5.
Prososial (Pr)
1+4+9+17+20
Total
76
Universitas Sumatera Utara
6.
Total kesulitan
Jumlah semua skor gejala
emosional+masalah
perilaku+hiperaktifitas+masalah teman
sebaya (tanpa skor prososial) =
Rentang skor total kesulitan: 0-40
Interpretasi Skor (Kuesioner yang diisi oleh remaja)
Normal
Perbatasan
Tidak normal
Skor Total Kesulitan
0 -15
16-19
20 – 40
Skor Gejala Emosional
0–5
6
7 – 10
Skor Masalah Perilaku
0–3
4
5 – 10
Skor Hiperaktifitas
0–5
6
7 – 10
Skor Masalah Teman Sebaya
0–3
4-5
6 - 10
Skor Prososial
6 - 10
5
0-4
77
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
78
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Sofiah Marlina Hutasuhut
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempa/Tanggal Lahir
: Pematang Siantar/ 10 Juli 1987
Status
: Menikah
Alamat
: Jalan Suka Sabar No.3 Medan
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
: Islam
No. Hp
: 081210122297
: [email protected]
Pendidikan :
Sekolah Dasar Percobaan Negeri Sei Petani
1993-1999
Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Medan
1999-2002
Sekolah Menengah Umum Negeri 1 Medan
2002-2005
Fakultas Kedokteran USU Medan
2005-2010
Program Pendidikan Spesialis Anak FK USU Medan
2013-Sekarang
79
Universitas Sumatera Utara