PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I FO (1)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 5 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan k 5 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan
TERCATAT kepada :
SEKRETARIS JENDERAL KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. Kepala Biro Kepegawaian
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X 5 No. 04 s/d 09 Jakarta
Telepon 5201592, 5201594, 5201595, 5201598
5201599, 5204395, 5204396
Tanda Tangan
Data Permohonan Pelamar
Kode Pendaftaran
:
2013/12/33/5198
Status Pelamar
: Pelamar Baru
Nomor STR
: 3311100212089986
Instansi Pengusul
: Departemen Pemerintahan
Nama Instansi Pengusul
: Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Propinsi
: Jawa Tengah
Kabupaten / Kota
: Kab. Banyumas
Surat Rekomendasi
: RSU-DINKES, Nomor : 800/1505/2012
Tanggal Surat Rekomendasi
: 23 Oktober 2012
Status Kepegawaian
Jenis Kepegawaian
: PNS
Status Kepegawaian
: Daerah
Keterangan Kepegawaian
:
NIP
: 198112292009031010
Propinsi
: Jawa Tengah
Kabupaten / Kota
: Kab. Banyumas
Rencana Penempatan
Unit Kerja
: RSUD Banyumas
Propinsi
: Jawa Tengah
Kabupaten / Kota
: Kab. Banyumas
2 0 1 3 / 1 2 / 3 3 / 5 1 9 8
BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI
1.
Nama Lengkap
: dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
2.
Tempat dan Tanggal Lahir
: Purwokerto / 29 Desember 1981
3.
Jenis Kelamin
: pria
4.
Agama
: Islam
5.
Alamat Korespondensi :
Alamat Rumah :
Perumahan Ketapang Indah Blok A2 No : 8
Purwokerto
Perumahan Ketapang Indah Blok A2 No : 8
Purwokerto
Telepon
: 081325640677
Telepon
: 081325640677
Fax
:
Fax
:
HP
: 081325640677
HP
: 081325640677
Riwayat Keluarga
Ayah
Ibu
Nama
: Alm. Drs. Poniman
Nama
: Jumirah
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pekerjaan / Jabatan
: almarhum
Pekerjaan / Jabatan
: mengurus rumah tangga
Istri
Nama
: Melani Dwi Astuti, S.H
Tempat / Tanggal Lahir
: Cilacap / 1985-05-14
Pekerjaan / Jabatan
: Mengurus Rumah Tangga
Alamat
: Perumahan Ketapang Indah Blok A2
No 8, Purwokerto
Tanggal Perkawinan
: 13 Desember 2008
Data Anak
1
Syamil
Abdurrochman Rofif
Purwokerto
16 Desember 2009
-
BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN
1.
Sekolah Dasar :
SDN Jobokutho I, Jepara (1994)
2.
Sekolah Menengah Pertama :
SLTP Negeri I , Jepara (1997)
3.
Sekolah Menengah Atas :
SMUN I Jepara, Jepara (2000)
4.
Fakultas Kedokteran :
FK Universitas Diponegoro, Semarang (2005)
5.
Fakultas Kedokteran :
FK Universitas Diponegoro, Semarang (2007)
Pendidikan / Pelatihan Lain
1.
Advanced Cardiac Life Support Course, Jakarta (2008)
Lama Waktu : 3 Hari
Keterangan : Lulus
2.
Emergency Electrocardiography Course, Jakarta (2011)
Lama Waktu : 2 hari
Keterangan : lulus
BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN
1.
Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik.
dokter klinik amanda tangerang, 2007 - 2008, atasan Gatot Cahyono,
S.E, MM
dokter umum Puskesmas Gumelar, Kab. Banyumas, atasan dr. Sri Retno W, tahun 2009 s,d 2010
dokter umum Puskesmas I Ajibarang, Kab. Banyumas, Atasan drg. Edi tahun 2010 s,d sekarang
2.
Jabatan Sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir).
dokter umum Puskesmas I Ajibarang, Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
3.
Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta.
drg. Edi
4.
Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya.
-
5.
Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :
(sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut).
anggota IDI cabang Banyumas
6.
Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya).
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN
1.
Program studi yang diinginkan :
Ilmu Penyakit Jantung
2.
Pusat pendidikan yang diinginkan :
FK Universitas Gajah Mada
3.
Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :
4.
Uraian alasan untuk jawaban diatas :
-
5.
Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara
Dari Organisasi Profesi :
dr. Tulus Budi Purwanto, sekretaris PDUI
Wangon, Banyumas
Dari Jabatan :
drg. Edi, Kepala Puskesmas I Ajibarang
Ajibarang, Banyumas
Bebas :
dr. Sujatmiko, Sp.PD, Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Tangerang
FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 5 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan k 5 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan
TERCATAT kepada :
SEKRETARIS JENDERAL KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. Kepala Biro Kepegawaian
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X 5 No. 04 s/d 09 Jakarta
Telepon 5201592, 5201594, 5201595, 5201598
5201599, 5204395, 5204396
Tanda Tangan
Data Permohonan Pelamar
Kode Pendaftaran
:
2013/12/33/5198
Status Pelamar
: Pelamar Baru
Nomor STR
: 3311100212089986
Instansi Pengusul
: Departemen Pemerintahan
Nama Instansi Pengusul
: Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
Propinsi
: Jawa Tengah
Kabupaten / Kota
: Kab. Banyumas
Surat Rekomendasi
: RSU-DINKES, Nomor : 800/1505/2012
Tanggal Surat Rekomendasi
: 23 Oktober 2012
Status Kepegawaian
Jenis Kepegawaian
: PNS
Status Kepegawaian
: Daerah
Keterangan Kepegawaian
:
NIP
: 198112292009031010
Propinsi
: Jawa Tengah
Kabupaten / Kota
: Kab. Banyumas
Rencana Penempatan
Unit Kerja
: RSUD Banyumas
Propinsi
: Jawa Tengah
Kabupaten / Kota
: Kab. Banyumas
2 0 1 3 / 1 2 / 3 3 / 5 1 9 8
BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI
1.
Nama Lengkap
: dr. Tri Hanggoro Ade Nugroho
2.
Tempat dan Tanggal Lahir
: Purwokerto / 29 Desember 1981
3.
Jenis Kelamin
: pria
4.
Agama
: Islam
5.
Alamat Korespondensi :
Alamat Rumah :
Perumahan Ketapang Indah Blok A2 No : 8
Purwokerto
Perumahan Ketapang Indah Blok A2 No : 8
Purwokerto
Telepon
: 081325640677
Telepon
: 081325640677
Fax
:
Fax
:
HP
: 081325640677
HP
: 081325640677
Riwayat Keluarga
Ayah
Ibu
Nama
: Alm. Drs. Poniman
Nama
: Jumirah
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pekerjaan / Jabatan
: almarhum
Pekerjaan / Jabatan
: mengurus rumah tangga
Istri
Nama
: Melani Dwi Astuti, S.H
Tempat / Tanggal Lahir
: Cilacap / 1985-05-14
Pekerjaan / Jabatan
: Mengurus Rumah Tangga
Alamat
: Perumahan Ketapang Indah Blok A2
No 8, Purwokerto
Tanggal Perkawinan
: 13 Desember 2008
Data Anak
1
Syamil
Abdurrochman Rofif
Purwokerto
16 Desember 2009
-
BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN
1.
Sekolah Dasar :
SDN Jobokutho I, Jepara (1994)
2.
Sekolah Menengah Pertama :
SLTP Negeri I , Jepara (1997)
3.
Sekolah Menengah Atas :
SMUN I Jepara, Jepara (2000)
4.
Fakultas Kedokteran :
FK Universitas Diponegoro, Semarang (2005)
5.
Fakultas Kedokteran :
FK Universitas Diponegoro, Semarang (2007)
Pendidikan / Pelatihan Lain
1.
Advanced Cardiac Life Support Course, Jakarta (2008)
Lama Waktu : 3 Hari
Keterangan : Lulus
2.
Emergency Electrocardiography Course, Jakarta (2011)
Lama Waktu : 2 hari
Keterangan : lulus
BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN
1.
Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik.
dokter klinik amanda tangerang, 2007 - 2008, atasan Gatot Cahyono,
S.E, MM
dokter umum Puskesmas Gumelar, Kab. Banyumas, atasan dr. Sri Retno W, tahun 2009 s,d 2010
dokter umum Puskesmas I Ajibarang, Kab. Banyumas, Atasan drg. Edi tahun 2010 s,d sekarang
2.
Jabatan Sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir).
dokter umum Puskesmas I Ajibarang, Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas
3.
Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta.
drg. Edi
4.
Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya.
-
5.
Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :
(sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut).
anggota IDI cabang Banyumas
6.
Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya).
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN
1.
Program studi yang diinginkan :
Ilmu Penyakit Jantung
2.
Pusat pendidikan yang diinginkan :
FK Universitas Gajah Mada
3.
Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :
4.
Uraian alasan untuk jawaban diatas :
-
5.
Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara
Dari Organisasi Profesi :
dr. Tulus Budi Purwanto, sekretaris PDUI
Wangon, Banyumas
Dari Jabatan :
drg. Edi, Kepala Puskesmas I Ajibarang
Ajibarang, Banyumas
Bebas :
dr. Sujatmiko, Sp.PD, Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Tangerang