Hubungan Antara Aktivasi Hemostasis Dan Kadar Asam Urat Dengan Fungsi Kognitif Pada Orang Lanjut Usia
Lampiran 1
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tagan dibawah ini :
Nama
:
Jenis kelamin:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang
berjudul, “HUBUNGAN ANTARA AKTIVASI HEMOSTASIS DAN KADAR ASAM
URAT DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA ORANG LANJUT USIA” dan setelah
mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan
tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan,
1.____________________________
2.__________________________
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN
I. Karakteristik Responden
1. Nama
:
2. Jenis Kelamin
:
Pria
3. Umur
:
4. Suku Bangsa
:
5. Pendidikan
:
Buta Huruf
Akademi
6. Pekerjaan
:
Wanita
SD
SLTP
Perguruan Tinggi
Wiraswasta
Pegawai Swasta
Pelajar / Mahasiswa
7. Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia :
Ya
8. Status Perkawinan :
Belum Menikah
9. Alamat
10. No. MR
SLTA
Pegawai Negri
Ibu Rumah Tangga
Lain-lain
Tidak
Menikah
Duda/Janda
:
:
II. Pemeriksaan Umum
Sensorium
:
Tekanan Darah :
Nadi :
mmHg
III. Pemeriksaan Laboratorium
1. PT
=
RR :
Temp:
◦C
x/i
x/i
detik
2. aPTT
=
detik
3. TT
=
detik
4. Fibrinogen
=
mg/dl
5. D-dimer
=
ng/ml
6. Asam urat
=
mg/dL
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION
Identitas pribadi
Nama
Jenis Kelamin
Pendidikan
Alamat
No Tes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
:
:
:
:
Umur
Suku
Pekerjaan
:
:
:
Nilai
Max
Orientasi:
Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari)
Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota),
(RS), (Lantai/Kamar)
Registrasi:
Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar . Ulangi sampai pasien
dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
Atensi dan Kalkulasi:
Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentika
setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata
“WAHYU” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya UYAHW =2)
Mengingat Kembali (RECALL):
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
Bahasa:
Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan
(pensil, buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila”
Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “
PEJAMKANLAH MATA ANDA”
Nilai
5
5
3
5
3
2
1
3
1
10
Pasien disuruh menulis spontan
1
11
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini
1
Total 30
Universitas Sumatera Utara
Skor : Nilai 24-30
= Normal
Nilai 17-23
= Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16
= Definite gangguan kognitif
PEJAMKANLAH MATA ANDA
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
CLOCK DRAWING TEST (CDT)
INSTRUKSI
1. Letakkan 1 helai kertas HVS dan pensil (tanpa penghapus) di meja
2. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya
3. Bila instruksi no.2 selesai, mintalah pasien menggambarkan jarum jam yang
menunjukkan waktu pukul 10.10
INTERPRETASI
Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila kedua jarum terletak di
kedua belahan jam yang berbeda
PENILAIAN
Sistem Penilaian 4 Angka
Komponen yang Dinilai
Nilai
Menggambarkan lingkaran tertutup
1
Meletakkan angka-angka dalam posisi yang beanr
1
Ke-12 angka komplit
1
Meletakkan jarum-jarum jam pada posisi yang tepat
1
Nilai cut-off bersifat objektif
Gambar dengan gangguan kontur yang hebat atau gambar yang tidak berhubungan sangat
jarang dihasilkan oleh seseorang dengan kognisi yang utuh
Gambar yang sempurna sepertinya tidak dihasilkan oleh seseorang yang terganggu fungsi
kognisinya. Nilai yang rendah perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk mencari kelainan
domain lain atau korelasinya dengan pemeriksaan lain.
Universitas Sumatera Utara
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tagan dibawah ini :
Nama
:
Jenis kelamin:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang
berjudul, “HUBUNGAN ANTARA AKTIVASI HEMOSTASIS DAN KADAR ASAM
URAT DENGAN FUNGSI KOGNITIF PADA ORANG LANJUT USIA” dan setelah
mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan
tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan,
1.____________________________
2.__________________________
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN
I. Karakteristik Responden
1. Nama
:
2. Jenis Kelamin
:
Pria
3. Umur
:
4. Suku Bangsa
:
5. Pendidikan
:
Buta Huruf
Akademi
6. Pekerjaan
:
Wanita
SD
SLTP
Perguruan Tinggi
Wiraswasta
Pegawai Swasta
Pelajar / Mahasiswa
7. Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia :
Ya
8. Status Perkawinan :
Belum Menikah
9. Alamat
10. No. MR
SLTA
Pegawai Negri
Ibu Rumah Tangga
Lain-lain
Tidak
Menikah
Duda/Janda
:
:
II. Pemeriksaan Umum
Sensorium
:
Tekanan Darah :
Nadi :
mmHg
III. Pemeriksaan Laboratorium
1. PT
=
RR :
Temp:
◦C
x/i
x/i
detik
2. aPTT
=
detik
3. TT
=
detik
4. Fibrinogen
=
mg/dl
5. D-dimer
=
ng/ml
6. Asam urat
=
mg/dL
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
NILAI SKOR MINI MENTAL STATE EXAMINATION
Identitas pribadi
Nama
Jenis Kelamin
Pendidikan
Alamat
No Tes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
:
:
:
:
Umur
Suku
Pekerjaan
:
:
:
Nilai
Max
Orientasi:
Sekarang (tahun), (Musim), (Bulan), (Tanggal), (Hari)
Kita berada dimana sekarang? (negara), (Propinsi), (Kota),
(RS), (Lantai/Kamar)
Registrasi:
Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi . Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar . Ulangi sampai pasien
dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
Atensi dan Kalkulasi:
Kurangi 100-7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentika
setelah 5 jawaban. Atau suruh pasien mengeja terbalik kata
“WAHYU” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya UYAHW =2)
Mengingat Kembali (RECALL):
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
Bahasa:
Pasien disuruh menyebut nama benda yang ditunjukkan
(pensil, buku)
Pasien disuruh mengulang kata-kata “ namun” ,“tanpa”, “bila”
Pasien disuruh melakukan perintah :” Ambil kertas ini dengan
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “
PEJAMKANLAH MATA ANDA”
Nilai
5
5
3
5
3
2
1
3
1
10
Pasien disuruh menulis spontan
1
11
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini
1
Total 30
Universitas Sumatera Utara
Skor : Nilai 24-30
= Normal
Nilai 17-23
= Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16
= Definite gangguan kognitif
PEJAMKANLAH MATA ANDA
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
CLOCK DRAWING TEST (CDT)
INSTRUKSI
1. Letakkan 1 helai kertas HVS dan pensil (tanpa penghapus) di meja
2. Minta pasien membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya
3. Bila instruksi no.2 selesai, mintalah pasien menggambarkan jarum jam yang
menunjukkan waktu pukul 10.10
INTERPRETASI
Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila kedua jarum terletak di
kedua belahan jam yang berbeda
PENILAIAN
Sistem Penilaian 4 Angka
Komponen yang Dinilai
Nilai
Menggambarkan lingkaran tertutup
1
Meletakkan angka-angka dalam posisi yang beanr
1
Ke-12 angka komplit
1
Meletakkan jarum-jarum jam pada posisi yang tepat
1
Nilai cut-off bersifat objektif
Gambar dengan gangguan kontur yang hebat atau gambar yang tidak berhubungan sangat
jarang dihasilkan oleh seseorang dengan kognisi yang utuh
Gambar yang sempurna sepertinya tidak dihasilkan oleh seseorang yang terganggu fungsi
kognisinya. Nilai yang rendah perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk mencari kelainan
domain lain atau korelasinya dengan pemeriksaan lain.
Universitas Sumatera Utara