Hubungan Kadar Low-Density Lipoprotein Cholesterol dengan Kejadian dan Keparahan Stroke Akut
LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Azwita Effrina Hasibuan, saat ini sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan
penelitian yang berjudul :
HUBUNGAN KADAR LOW-DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL
DENGAN KEJADIAN, KEPARAHAN DAN KELUARAN STROKE AKUT.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat hubungan LDL-C dengan
kejadian dan keparahan stroke akut. Adapun manfaatnya bagi Bapak/Ibu adalah
agar dokter dapat melakukan pencegahan dan penanganan yang tepat terhadap
kondisi yang berhubungan dengan kadar LDL-C pada khususnya dan kolesterol
lain pada umumnya pada pasien-pasien dengan stroke. Juga untuk lebih
meningkatkan kewaspadaan terhadap kondisi
kadar kolesterol darah yang
mengalami gangguan, yang dapat berakibat buruk terhadap keluaran penderita di
kemudian hari, sehingga dapat dilakukan tindakan-tindakan pencegahan dan
terapi terhadap penderita stroke akut yang lebih adekuat.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk
lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
Semua penderita stroke akut yang telah dikonfirmasi dengan CT-scan
kepala yang dirawat di ruang Rawat Inap Departemen Neurologi RSUP. H. Adam
Malik Medan,
yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan,
dilakukan
pemeriksaan fungsi sistem sarafnya (pemeriksaan neurologi). Kemudian setelah
berpuasa minimal 10 jam akan diambil darah venanya sebanyak sekitar 5 cc
Universitas Sumatera Utara
untuk diperiksakan kadar lipid darahnya di laboratorium Patologi Klinik RSUP.H.
Adam Malik Medan. Pada lazimnya tindakan ini tidak akan menimbulkan hal-hal
yang berbahaya, dan efek samping yang mungkin muncul adalah seperti nyeri
atau bengkak pada tempat diambilnya darah, hal ini dapat hilang dengan
sendirinya dalam satu atau dua hari. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang
ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya,
dr. Azwita Effrina
Hasibuan (HP. 081366132272) untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi
dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan
turut serta terhadap bapak/ibu/keluarga bapak/ibu dalam penelitian yang telah
disiapkan.
Medan,................................2014
Peneliti,
(dr. Azwita Effrina Hasibuan)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan fisik, neurologik dan pemeriksaan kadar lipid darah
terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / ___________________ saya :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Medan , .......................................... 2014
Yang memberikan penjelasan,
dr.Azwita Effrina Hasibuan
Saksi-saksi :
Yang membuat pernyataan persetujuan
......................................................
Tanda tangan
1. .............................................
........................................................
2. .............................................
........................................................
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
No. Formulir :..............
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ....................................................................................(Lk / Pr)
Umur
:.............................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
No. Telepon
:......................................................................................
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR
: ....................................................................................
Tanggal Masuk RS : ....................................................................................
Tanggal Keluar RS :.....................................................................................
II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
□ Auto
□ Allo
- Diabetes Melitus
□ ada
□ tidak ada
- Hipertensi
□ ada
□ tidak ada
- Dislipidemia
□ ada
□ tidak ada
- Penyakit jantung
□ ada
□ tidak ada
- Kebiasaan Merokok
□ ada
□ tidak ada
- Konsumsi Alkohol
□ ada
□ tidak ada
- Penggunaan obat antikolesterol
□ ada
□ tidak ada
1. Cara
:
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
:
4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ..........jam .........hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit
Vital sign
: GCS :.................E=...........V=.............M=.............
Kesadaran
: □ CM
□ Apatis
□ Somnolens
□ Sopor □ Coma
Tekanan Darah : .................mmHg
RR
: ................x/ menit
Nadi
Temp
: ................0C
:................x/ menit
Universitas Sumatera Utara
2. Skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)
=................
B. Tiga puluh (30) hari setelah onset stroke
Skor modified Rankin Scale (mRS) = ...............
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
-
Hb
:...................gr%
-
Lekosit
:.................../mm3
-
Trombosit :.................../mm3
-
Ureum
-
Kreatinin :..................
-
KGD adr :.................mg/dl
:..................
2. Profil Lipid :
1. LDL-C
:.........................mg/dl
2. HDL-C
:.........................mg/dl
3. Kolesterol Total
:.........................mg/dl
4. Trigliserida
:.........................mg/dl
B. Head CT-Scan
:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Volume Lesi
:......................cc
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
Nama Pasien :
National Institute of Health Stroke Scale
(NIHSS)
1.a. Derajat Kesadaran
0 = sadar penuh
1 = somnolen (tidak sadar, tetapi bangun dengan stimulasi minimal
2 = stupor (memerlukan stimulasi berulang untuk bangun)
3 = koma
1.b. Menjawab Pertanyaan (pasien menyebut bulan sekarang dan umurnya)
0 = kedua jawaban benar
1 = satu jawaban benar / tidak bisa bicara karena ETT atau disartria
2 = kedua jawaban salah / afasia / stupor
1.c. Perintah : minta pasien membuka dan menutup mata dan mengepal / membuka
kepalan tangannya pada sisi sehat
.
0 = kedua perintah benar
1 = satu perintah benar
2 = kedua perintah salah
2. Gerakan Mata Konyugat Horizontal
0 = normal
1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata
2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata
3. Lapangan Pandang Pada Tes Konfrontasi
0 = tidak ada gangguan (lapangan pandang baik)
1 = kwadranopia
2 = hemianopia total
3 = hemianopia bilateral (buta kortikal)
4. Paresis Wajah : minta pasien menunjukkan gigi atau mengangkat alis dan menutup
mata
0 = normal (gerakan simetris)
1 = paresis ringan (sudut nasolabial rata, asimetri saat senyum
2 = paresis parsial (total paralise dari wajah bagian bawah)
3 = paresis total (komplit paralise dari satu atau kedua sisi / tidak ada gerakan wajah
pada bagian atas dan bawah)
5. Fungsi Motorik Lengan Kanan
0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua lengannya selama 10 detik)
1 = lengan menyimpang kebawah selama 10 detik
2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh
3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa (amputasi / sendi menyatu)
6. Fungsi Motorik Lengan Kiri (idem nomor 5)
7. Fungsi Motorik Tungkai Kanan
Universitas Sumatera Utara
0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua kakinya bergantian selama 10
detik)
1 = kaki menyimpang kebawah selama 10 detik
2 = kaki terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh
3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa (amputasi / sendi menyatu)
8. Fungsi Motorik Tungkai Kiri (idem nomor 7)
9. Ataxia Anggota Badan
0 = tidak ada ataxia
1 = ataxia pada satu ekstremitas
2 = ataxia pada dua atau lebih ekstremitas
3 = tidak dapat diperiksa
10. Sensorik (gunakan jarum untuk memeriksa lengan, tungkai, badan dan wajah,
bandingkan sisi demi sisi)
0 = normal
1 = defisit parsial yaitu merasa tapi berkurang
2 = defisit berat yaitu tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral
11. Bahasa terbaik (minta pasien menjelaskan gambar atau nama)
0 = tidak ada afasia
1 = afasia ringan sedang
2 = afasia berat
3 = tidak dapat bicara (bisu) / global afasia / koma
12. Disartria (minta pasien mengucapkan beberapa kata)
0 = artikulasi normal
1 = disartria ringan sedang
2 = disartria berat (tidak dimengerti atau tidak mampu bicara)
3 = tidak dapat diperiksa (intubasi atau hambatan fisik lain)
13. Neglect / tidak ada atensi
0 = tidak ada
1 = parsial
2 = total
Skor Total : - Saat Masuk Rumah Sakit
Nilai NIHSS berkisar antara 0 – 42
1. Nilai < 4
= stroke ringan
2. Nilai antara 4-13
= stroke sedang
3. Nilai > 13
= stroke berat
= .........................
Dikutip dari : Guideline Stroke 2011
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
Nama Pasien :
MODIFIED RANKIN SCALE
DESKRIPSI
NILAI
Tidak ada gejala
0
Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ;
mampu melakukan semua aktifitas yang biasa sehari-hari
1
Disabilitas ringan ;
tidak mampu melakukan beberapa jenis aktifitas baru
akan tetapi masih mampu mempertahankan urusan hal-hal
sehari-hari tanpa bantuan
2
Disabilitas sedang ;
memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan
tanpa bantuan
3
Disabilitas sedang-berat ;
tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu
melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu
4
Disabilitas berat ;
bedridden, tidak mampu duduk sendiri,
inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan
perhatian perawat
5
Meninggal
6
Nilai modified Rankin Scale :
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Azwita Effrina Hasibuan, saat ini sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan
penelitian yang berjudul :
HUBUNGAN KADAR LOW-DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL
DENGAN KEJADIAN, KEPARAHAN DAN KELUARAN STROKE AKUT.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat hubungan LDL-C dengan
kejadian dan keparahan stroke akut. Adapun manfaatnya bagi Bapak/Ibu adalah
agar dokter dapat melakukan pencegahan dan penanganan yang tepat terhadap
kondisi yang berhubungan dengan kadar LDL-C pada khususnya dan kolesterol
lain pada umumnya pada pasien-pasien dengan stroke. Juga untuk lebih
meningkatkan kewaspadaan terhadap kondisi
kadar kolesterol darah yang
mengalami gangguan, yang dapat berakibat buruk terhadap keluaran penderita di
kemudian hari, sehingga dapat dilakukan tindakan-tindakan pencegahan dan
terapi terhadap penderita stroke akut yang lebih adekuat.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk
lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
Semua penderita stroke akut yang telah dikonfirmasi dengan CT-scan
kepala yang dirawat di ruang Rawat Inap Departemen Neurologi RSUP. H. Adam
Malik Medan,
yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan,
dilakukan
pemeriksaan fungsi sistem sarafnya (pemeriksaan neurologi). Kemudian setelah
berpuasa minimal 10 jam akan diambil darah venanya sebanyak sekitar 5 cc
Universitas Sumatera Utara
untuk diperiksakan kadar lipid darahnya di laboratorium Patologi Klinik RSUP.H.
Adam Malik Medan. Pada lazimnya tindakan ini tidak akan menimbulkan hal-hal
yang berbahaya, dan efek samping yang mungkin muncul adalah seperti nyeri
atau bengkak pada tempat diambilnya darah, hal ini dapat hilang dengan
sendirinya dalam satu atau dua hari. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang
ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya,
dr. Azwita Effrina
Hasibuan (HP. 081366132272) untuk mendapat pertolongan.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi
dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan
turut serta terhadap bapak/ibu/keluarga bapak/ibu dalam penelitian yang telah
disiapkan.
Medan,................................2014
Peneliti,
(dr. Azwita Effrina Hasibuan)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan fisik, neurologik dan pemeriksaan kadar lipid darah
terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / ___________________ saya :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
Medan , .......................................... 2014
Yang memberikan penjelasan,
dr.Azwita Effrina Hasibuan
Saksi-saksi :
Yang membuat pernyataan persetujuan
......................................................
Tanda tangan
1. .............................................
........................................................
2. .............................................
........................................................
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
No. Formulir :..............
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama
: ....................................................................................(Lk / Pr)
Umur
:.............................................................................................
Pekerjaan
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
No. Telepon
:......................................................................................
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR
: ....................................................................................
Tanggal Masuk RS : ....................................................................................
Tanggal Keluar RS :.....................................................................................
II. ANAMNESA
A. Saat Masuk Rumah Sakit
□ Auto
□ Allo
- Diabetes Melitus
□ ada
□ tidak ada
- Hipertensi
□ ada
□ tidak ada
- Dislipidemia
□ ada
□ tidak ada
- Penyakit jantung
□ ada
□ tidak ada
- Kebiasaan Merokok
□ ada
□ tidak ada
- Konsumsi Alkohol
□ ada
□ tidak ada
- Penggunaan obat antikolesterol
□ ada
□ tidak ada
1. Cara
:
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
:
4. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS : ..........jam .........hari
II. HASIL PEMERIKSAAN FISIK
A. Saat Masuk Rumah Sakit
Vital sign
: GCS :.................E=...........V=.............M=.............
Kesadaran
: □ CM
□ Apatis
□ Somnolens
□ Sopor □ Coma
Tekanan Darah : .................mmHg
RR
: ................x/ menit
Nadi
Temp
: ................0C
:................x/ menit
Universitas Sumatera Utara
2. Skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)
=................
B. Tiga puluh (30) hari setelah onset stroke
Skor modified Rankin Scale (mRS) = ...............
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
-
Hb
:...................gr%
-
Lekosit
:.................../mm3
-
Trombosit :.................../mm3
-
Ureum
-
Kreatinin :..................
-
KGD adr :.................mg/dl
:..................
2. Profil Lipid :
1. LDL-C
:.........................mg/dl
2. HDL-C
:.........................mg/dl
3. Kolesterol Total
:.........................mg/dl
4. Trigliserida
:.........................mg/dl
B. Head CT-Scan
:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Volume Lesi
:......................cc
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
Nama Pasien :
National Institute of Health Stroke Scale
(NIHSS)
1.a. Derajat Kesadaran
0 = sadar penuh
1 = somnolen (tidak sadar, tetapi bangun dengan stimulasi minimal
2 = stupor (memerlukan stimulasi berulang untuk bangun)
3 = koma
1.b. Menjawab Pertanyaan (pasien menyebut bulan sekarang dan umurnya)
0 = kedua jawaban benar
1 = satu jawaban benar / tidak bisa bicara karena ETT atau disartria
2 = kedua jawaban salah / afasia / stupor
1.c. Perintah : minta pasien membuka dan menutup mata dan mengepal / membuka
kepalan tangannya pada sisi sehat
.
0 = kedua perintah benar
1 = satu perintah benar
2 = kedua perintah salah
2. Gerakan Mata Konyugat Horizontal
0 = normal
1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata
2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata
3. Lapangan Pandang Pada Tes Konfrontasi
0 = tidak ada gangguan (lapangan pandang baik)
1 = kwadranopia
2 = hemianopia total
3 = hemianopia bilateral (buta kortikal)
4. Paresis Wajah : minta pasien menunjukkan gigi atau mengangkat alis dan menutup
mata
0 = normal (gerakan simetris)
1 = paresis ringan (sudut nasolabial rata, asimetri saat senyum
2 = paresis parsial (total paralise dari wajah bagian bawah)
3 = paresis total (komplit paralise dari satu atau kedua sisi / tidak ada gerakan wajah
pada bagian atas dan bawah)
5. Fungsi Motorik Lengan Kanan
0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua lengannya selama 10 detik)
1 = lengan menyimpang kebawah selama 10 detik
2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh
3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa (amputasi / sendi menyatu)
6. Fungsi Motorik Lengan Kiri (idem nomor 5)
7. Fungsi Motorik Tungkai Kanan
Universitas Sumatera Utara
0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua kakinya bergantian selama 10
detik)
1 = kaki menyimpang kebawah selama 10 detik
2 = kaki terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh
3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa (amputasi / sendi menyatu)
8. Fungsi Motorik Tungkai Kiri (idem nomor 7)
9. Ataxia Anggota Badan
0 = tidak ada ataxia
1 = ataxia pada satu ekstremitas
2 = ataxia pada dua atau lebih ekstremitas
3 = tidak dapat diperiksa
10. Sensorik (gunakan jarum untuk memeriksa lengan, tungkai, badan dan wajah,
bandingkan sisi demi sisi)
0 = normal
1 = defisit parsial yaitu merasa tapi berkurang
2 = defisit berat yaitu tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral
11. Bahasa terbaik (minta pasien menjelaskan gambar atau nama)
0 = tidak ada afasia
1 = afasia ringan sedang
2 = afasia berat
3 = tidak dapat bicara (bisu) / global afasia / koma
12. Disartria (minta pasien mengucapkan beberapa kata)
0 = artikulasi normal
1 = disartria ringan sedang
2 = disartria berat (tidak dimengerti atau tidak mampu bicara)
3 = tidak dapat diperiksa (intubasi atau hambatan fisik lain)
13. Neglect / tidak ada atensi
0 = tidak ada
1 = parsial
2 = total
Skor Total : - Saat Masuk Rumah Sakit
Nilai NIHSS berkisar antara 0 – 42
1. Nilai < 4
= stroke ringan
2. Nilai antara 4-13
= stroke sedang
3. Nilai > 13
= stroke berat
= .........................
Dikutip dari : Guideline Stroke 2011
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
Nama Pasien :
MODIFIED RANKIN SCALE
DESKRIPSI
NILAI
Tidak ada gejala
0
Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ;
mampu melakukan semua aktifitas yang biasa sehari-hari
1
Disabilitas ringan ;
tidak mampu melakukan beberapa jenis aktifitas baru
akan tetapi masih mampu mempertahankan urusan hal-hal
sehari-hari tanpa bantuan
2
Disabilitas sedang ;
memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan
tanpa bantuan
3
Disabilitas sedang-berat ;
tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu
melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu
4
Disabilitas berat ;
bedridden, tidak mampu duduk sendiri,
inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan
perhatian perawat
5
Meninggal
6
Nilai modified Rankin Scale :
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara