View of Pengaruh Penggunaan Sabun Pembersih Kewanitaan terhadap Perubahan Mikro Flora Normal Vagina dan Bakterial Vaginosis dengan Menggunakan Kriteria Skor Nugent

  

Pengaruh Penggunaan Sabun Pembersih Kewanitaan terhadap Perubahan Mikro Flora

Normal Vagina dan Bakterial Vaginosis dengan Menggunakan Kriteria Skor Nugent

Iis Herawati, Sitti Romlah, Yuli Fitriani

  Prodi Analis Kesehatan, STIKes Jenderal Achmad Yani Email:

  ABSTRAK

  Saat ini berbagai macam produk pembersih kewanitaan banyak muncul di pasaran. Wanita menggunakan produk ini untuk membuat vagina segar dan wangi, membersihkan vagina dari keputihan, gatal-gatal serta sebagai pembersih pada saat menstruasi. Penggunaan pembersih kewanitaan terlalu sering dapat merusak keseimbangan mikroflora normal sehingga menimbulkan infeksi dan bakterial vaginosis (BV). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh penggunaan sabun pembersih kewanitaan terhadap perubahan mikroflora normal vagina dan BV. Pada 20 apus sekret vagina wanita yang sering menggunakan sabun pembersih kewanitaan dan 20 apus sekret vagina wanita yang tidak pernah menggunakan sabun kewanitaan (kontrol) dilakukan pewarnaan Gram dan dilakukan interpretasi hasil dengan menggunakan kriteria skor Nuggent. Hasil penelitian mennujukkan pada wanita yang sering menggunakan sabun pembersih kewanitaan 6 orang (30%) terdiagnosis BV, 12 orang (60%) mengalami perubahan floranormal dan hanya 2 orang (10%) yang mikrofloranya tetap normal. Pada kontrol didapat hasil 1 orang (5%) terdiagnosis BV, 4 orang (20%) mengalami perubahan mikrofloranormal dan 15 orang (75%) yang mikrofloranya normal. Simpulan, penggunaan sabun pembersih kewanitaan merupakan salah satu faktor yang berpengaruh pada terjadinya perubahan flora normal vagina dan bakterial vaginosis. . Kata kunci: Mikro flora normal vagina, sabun pembersih kewanitaan, skor nugent

  Pendahuluan

  Daerah kewanitaan merupakan organ tubuh yang paling sensitif. Pada dasarnya organ kewanitaan memiliki kemampuan sendiri untuk membersihkan daerah tersebut. Adanya flora normal di dalamnya akan melindungi daerah tersebut dari berbagai mikroorganisme lain yang masuk. Saat ini berbagai macam produk pembersih kewanitaan banyak muncul di pasaran dengan berbagai merk, dan zat didalamnya mengandung susu atau laktat, bahan obat, dan kebanyakan mengandung ekstrak daun sirih. Wanita menggunakan produk ini dengan berbagai tujuan yaitu sekedar ingin membuat vagina segar dan wangi atau membersihkan vagina dari keputihan, gatal-gatal serta sebagai pembersih pada saat menstruasi.

  Penggunaan pembersih kewanitaan terlalu sering dapat mengganggu flora normal pada vagina. Ketika terlalu sering membasuh vagina oleh sabun pembersih kewanitaan maka akan merusak keseimbangan flora normal yang ada sehingga menimbulkan infeksi dan BV. Beberapa penyakit lain dapat timbul sebagai risiko dari BV diantaranya yaitu penyakit radang panggul (PID) (Blackwell dkk, 1993). Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa BV juga dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi gonore, HIV pada ibu hamil, dan herpes genital (Trexler dkk, 1997). Selain risiko penyakit, Gravett dkk (1986) menemukan bahwa wanita dengan BV akan mempunyai risiko persalinan preterm 3-8 kali lebih tinggi daripada wanita dengan flora normal.

  Flora normal vagina yaitu Lactobacillus spp, mampu mempertahankan suasana asam pada vagina dan memproduksi H

  2 O 2 yang diketahui bersifat toksik dan dapat menghambat

  pertumbuhan mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan bakterial vaginosis (BV) (Radji Maksum,2009). Peran flora normal sebagai patogen oportunistik pada infeksi endogen sangat penting. Perubahan keseimbanganflora normal vagina dapat menyebabkan pertumbuhan mikroorganisme tersebut berlebihan sehingga menjadi patogen (Hiilier SL, 1999 dalam Ocviyanti D, 2009).

  Lactobacillus menempati 95% dari flora normal yang ditemukan di vagina. Sisanya 5% terdiri dari bakteri fakultatif anaerob (Staphylococcus epidermidis, corynebacteria, streptococcus, Gardnerella vaginalis dan Mobiluncus), kelompok anaerob (Peptostreptococcus, Peptococcus, Eubacterium dan Prevotella), kelompok aerob (Escherichia coli, Staphylococcus aureus), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum dan jamur (spesies Candida) (Syahrurachman A, Dkk.,1994 & Marrazzo, JM, 2003).

  Untuk mengetahui adanya perubahan flora normal pada vagina dilakukan uji kuantifikasi pewarnaan Gram terhadap cairan vagina. Interpretasi hasil dilakukan berdasarkan kriteria skor Nuggent (Chaijareenont K, 2004 dan Parwati Ida,2012).

  Metodologi penelitian

  Penelitian dilakukan pada bulan April-Agustus 2013. Subjek penelitian adalah 20 orang wanita yang sering menggunakan sabun pembersih kewanitaan dan 20 orang wanita tidak pernah menggunakan sabun pembersih kewanitaan di daerah Cisompet Kabupaten Garut.

  Sekret vagina dari subjek penelitian diambil dengan menggunakan swab steril, dioleskan pada objek glass untuk kemudian dilakukan pewarnaan Gram sesuai standar WHO (2006). Pembacaan bentuk-bentuk atau morfologi bakteri pada preparat menggunakan mikroskop perbesaran 1000 kali dalam minimal 30 lapang pandang. Berdasarkan Interpretasi skor yang disarankan oleh Nugent dalam Guidline for Microbiology Laboratory (2010) maka pemeriksaan mikroskopis hanya ditujukan untuk Lactobacillus sp., Gardnerella sp. dan Mobiluncus sp. dengan kriteria:

  Lactobacillus sp.: Bakteri Batang Gram positif berukuran besar Gardnerella sp.: Bakteri Batang Gram positif atau negatif berukuran kecil Mobiluncus sp.: Bakteri Gram negatif berbentuk seperti batang bengkok Hasil Penelitian

  Pemeriksaan terhadap preparat dilakukan menggunakan mikroskop cahaya dengan perbesaran 1000 kali, didapat hasil Lactobacillus sp., Gardnerella sp., dan Mobiluncus sp. seperti pada gambar berikut: .

  Lactobacillus sp.

  Gambar 1 Hasil mikroskopis sampel sekret vagina dengan pewarnaan Gram dari

  sampel dengan flora normal

  

Gambar 2. Hasil mikroskopis sampel sekret vagina dengan pewarnaan Gram dari

  sampel dengan bakterial vaginosis Mobiluncus sp.

  Clue cell Lactobacillus sp.

  Gardnerella Keterangan: Kode sampel 1-20:Wanita yang memakai sabun pembersih kewanitaan Kode sampel 21-40:Wanita yang tidak memakai sabun pembersih kewanitaan

  Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Mikroskopis Gram terhadap 20 Sampel Sekret Wanita yang Memakai Sabun Pembersih Kewanitaan dan 20 Sampel Sekret Wanita yang Tidak

  Memakai Sabun Pembersih Kewanitaan

  Kode Sampel Hasil Pemeriksaan Mikroskopis per Lapang Pandang L G M Lain-lain

   N

   N

   N

  1 >30 4+ 5-30 3+ 1-4 2+ Coccus 2 5-30 3+ 5-30 3+ <1 1+ - 3 >30 4+ 1-4 2+ - 4 1-4 2+ 1-4 2+ - 5 5-30 3+ 5-30 3+ 1-4 1+ - 6 5-30 3+ 1-4 2+ <1 1+ - 7 5-30 3+ 5-30 3+ Yeast 8 5-30 3+ >30 4+ 5-30 3+ -

9 5-30 3+ >30 4+ >30 4+ Diplococcus

10 5-30 3+ 1-4 2+ 1-4 2+ -

  11 >30 4+ >30 4+ 1-4 2+ - 12 5-30 3+ 1-4 2+ <1 1+ -

13 <1 1+ 5-30 3+ >30 4+ Diplococcus

14 1-4 2+ >30 4+ 1-4 2+ Clue cell 15 1-4 2+ 5-30 3+ Coccus 16 1-4 2+ 5-30 3+ <1 1+ Clue cell 17 >30 4+ 1-4 2+ - 18 5-30 3+ 5-30 3+ 1-4 2+ Clue cell 19 <1 1+ >30 4+ 5-30 3+ Clue cell 20 5-30 3+ 1-4 2+ <1 1+ Coccus 21 5-30 3+ - 22 5-30 3+

• 23 5-30 3+ 1-4 2+ <1 1+ -

  24 >30 4+ <1 1+ Diplococcus

  25 5-30 3+ 1-4 2+ - 26 1-4 2+ <1 1+ -
• 28 <1 1+

  29 5-30 3+ 5-30 3+ <1 1+ Diplococcus

  30 >30 4+
• 31 5-30 3+
• 32 >30 4+
• 33 5-30 3+
• 34 5-30 3+ 1-4 2+ - 35 5-30 3+

• 36 1-4 2+ >30 4+ 5-30 3+ Diplococcus

  37 >30 4+
• 38 1-4 2+
• 39 >30 4+ 1-4 2+ - 40 5-30 3+ >1 1+ -

  27

  : Jumlah bakteri per lapang pandang N: Nilai Jumlah bakteri per lapang pandang

  5 PFN 16 2+ 2 3+ 3 1+

  1

  5 PFN 12 3+ 1 2+ 2 1+

  1

  4 PFN 13 1+ 3 3+ 1 4+

  2

  6 PFN 14 2+ 2 4+ 4 2+

  1

  7 VB 15 2+ 2 3+

  3

  1

  1

  6 BV 17 4+ 2+

  2

  2 FN 18 3+ 1 3+ 3 2+

  1

  5 BV 19 1+ 3 4+ 2 3+

  2

  7 BV 20 3+ 1 2+ 2 1+

  1

  4 PFN 21 3+

  1

  4 PFN 11 4+ 4+ 4 2+

  7 BV 10 3+ 1 2+ 2 2+

  1+ : Jumlah bakteri kurang dari 1 per lapang pandang 2+ : Jumlah bakteri 1 sampai 4 per lapang pandang 3+ : Jumlah bakteri 5 sampai 30 per lapang pandang 4+ : Jumlah bakteri lebih dari 30 per lapang pandang

  2

  Berdasarkan hasil pemeriksaan secara mikroskopis kemudian dilakukan perhitungan dengan menggunakan kriteria Skor Nugent.

  Tabel 2. Hasil perhitungan kuantifikasi skor nugent 20 Sampel Sekret Wanita yang Memakai Sabun Pembersih Kewanitaan dan 20 Sampel Sekret Wanita yang Tidak

  Memakai Sabun Pembersih Kewanitaan

  Kode Sampel L G M Total Skor Kriteria N S N S N S

  1 4+ 3+ 3 2+

  1

  4 PFN 2 3+ 1 3+ 3 1+

  1

  5 PFN 3 4+ 2+

  2 FN 4 2+ 2 2+

  2

  2

  4 PFN 5 3+ 1 3+ 3 1+

  1

  5 PFN 6 3+ 1 2+ 3 1+

  1

  5 PFN 7 3+ 1 3+

  3

  4 PFN 8 3+ 1 4+ 4 3+

  2

  7 BV 9 3+ 1 4+ 4 4+

  1 FN

  Lanjutan tabel 2 22 3+

  2 FN 39 4+ 2+

  3 FN 35 3+

  1

  1 FN 36 2+ 2 4+ 4 3+

  2

  8 BV 37 4+ FN 38 2+

  2

  2

  1 FN 34 3+ 1 2+

  2 FN 40 3+ 1 1+

  1

  2 FN Keterangan: Kode sampel 1-20:Wanita yang memakai sabun pembersih kewanitaan Kode sampel 21-40:Wanita yang tidak memakai sabun pembersih kewanitaan

  S: Jumlah skor berdasarkan kriteria skor Nugent FN: Preparat pulasan Gram menunjukan bakteri vaginal flora normal PFN: Preparat pulasan Gram menunjukan adanya perubahan bakteri vaginal flora normal yang tidak berhubungan dengan bakterial vaginosisis (kemungkinan kearah transisi) BV: Preparat pulasan Gram menunjukan bakterial vaginosis

  3. Persentase Hasil Gambaran Kuantifikasi Gram

  Gambaran persentase total sampel yang menunjukkan sekret vagina dengan flora normal, perubahan flora normal, dan bakterial vaginosis dapat dilihat pada tabel 3 dan 4 sebagai berikut:

  2

  1

  1

  3 FN 26 2+ 2 1+

  1 FN 23 3+ 1 2+ 2 1+

  1

  4 PFN 24 4+ 4 1+

  1

  5 PFN 25 3+ 1 2+

  2

  1

  1 FN 32 4+ FN 33 3+

  3 FN

  27 FN 28 1+

  4

  4 PFN 29 3+ 1 3+ 3 1+

  1

  4 PFN 30 4+ FN 31 3+

  1

N: Nilai Jumlah bakteri per lapang pandang

  Tabel 3 Persentase hasil berdasarkan interpretasi total skor nugent dan adanya clue

  

cell terhadap 20 sampel sekret wanita pemakai sabun pembersih kewanitaan

Total Skor Nugent Interpretasi Frekuensi Persentase ( % )

  0-3 Flora Normal

  2

  10 4-6 Perubahan Flora Normal

  12

  60 7-10 Bakterial vaginosis

  6

  30 Jumlah 20 100

  Flora Normal 10% 30% Perubahan Flora

  Normal 60% Bakterial Vaginosis

  Gambar 3. Grafik persentase hasil berdasarkan interpretasi total skor nugent dan adanya clue cell terhadap 20 sampel sekret wanita yang tidak memakai sabun pembersih kewanitaan

  Tabel 4 Persentase hasil berdasarkan interpretasi total skor nugent dan adanya clue

  

cell terhadap 20 sampel sekret wanita yang tidak memakai sabun pembersih

  kewanitaan

  Total Skor Nugent Interpretasi Frekuensi Persentase ( % )

  0-3 Flora Normal

  15

  75 4-6 Perubahan Flora Normal

  4

  20 7-10 Bakterial vaginosis

  1

  5 Jumlah 20 100

  5% Flora Normal 20% Perubahan Flora

  Normal 75% Bakterial Vaginosis Gambar 4. Grafik persentase hasil berdasarkan interpretasi total skor nugent dan adanya clue cell terhadap 20 sampel sekret wanita yang tidak memakai sabun pembersih kewanitaan

  

4. Rekapitulasi Kriteria Kondisi Sosial, Status Klinik, dan Pemakaian Sabun

Pembersih Kewanitaan dari Subjek Penelitian

  Bakterial vaginosis (BV) Usia (tahun) 12-20

  5

  7

  1

  5 Frekuensi Pemakaian 7 x/minggu 3 x/minggu 2 x/minggu 1 x/minggu

  19

  1

  1

  1

  12

  6 Tabel 6

  Kondisi sosial dan status klinik wanita yang tidak memakai sabun pembersih kewanitaan

  Identifikasi Total Subjek Flora Normal

  (FN) Perubahan Flora Normal (PFN)

  21-30 31-40 41-50 51-55

  1

  4

  2

  9

  5

  3

  2

  5

  5

  4

  1 Kehamilan Ya Abortus Ya Kontrasepsi (IUD) Ya Gejala Klinik (keputihan) Ya

  6

  4

  1

  1

  13

  Sebelum dilakukan pengambilan sampel, terhadap subjek penelitian dilakukan identifikasi mengenai kondisi sosial, status klinik dan pemakaian sabun pembersih kewanitaan. Hasil identifikasi kuisioner dan wawancara terhadap 40 subjek penelitian diuraikan sesuai dengan tabel 5 dan 6 berikut:

  1

  Tabel 5 Kondisi sosial dan status klinik wanita yang memakai sabun pembersih kewanitaan

  Identifikasi Total Subjek Flora Normal

  (FN) Perubahan Flora Normal (PFN) Bakterial vaginosis (BV)

  Usia (tahun) 12-20 21-30 31-40 41-50 51-55

  1

  9

  8

  1

  1

  1

  1

  5

  6

  4

  7

  1

  1 Kehamilan Ya

  3

  2

  1 Abortus Ya

  2

  1

  1 Kontrasepsi (IUD) Ya

  4

  4 Gejala Klinik (keputihan) Ya

  10

  1

  8

  1 Lama Pemakaian* 1-12 Bulan >1 tahun

  1

  Pembahasan

  Sampai sekarang pemeriksaan untuk mendeteksi perubahan flora normal vagina dan bakterial vaginosis memerlukan tiga keadaan secara bersamaan yaitu Lactobacillus menurun, jumlah bakteri lain meningkat dan pH vagina meningkat menurut Eriksson K (2011), Garder dan Dukes menetapkan sebuah kriteria untuk mendiagnosis bakterial vaginosis secara klinis, yaitu perubahan sekret vagina menjadi abnormal, peningkatan pH > 4,5, ditemukan clue cell pada secara mikroskopis dan perubahan bau pada sekret vagina.

  Hasil penelitian dari 20 sampel sekret vagina yang sering memakai sabun pembersih kewanitaan menunjukkan 30% terdiagnosis bakterial vaginosis, 60% terjadi perubahan flora normal dan hanya 10% yang normal. Sedangkan pada wanita yang tidak menggunakan sabun pembersih kewanitaan persentase terbanyak yaitu 75% menunjukkan sekret dengan flora normal, 5% terdiagnosis bakterial vaginosis dan 20% terjadi perubahan flora normal.

  Pada 60% wanita yang sering menggunakan sabun pembersih kewanitaan terlihat perubahan bakteri flora normal vagina, dimana preparat menunjukan sedikitnya jumlah bakteri flora normal dan ditemukan bakteri lain yaitu Gardenerella vaginalis dan Mobiluncus sp, selain bakteri tersebut ditemukan juga bakteri dengan bentuk diplococcus ekstra seluler tetapi jumlahnya tidak banyak hanya ditemukan satu sampai dua dalam satu preparat dimana bakteri tersebut merupakan bakteri yang menunjukkan bakteri Neisseria gonorhoeae yang kronis tetapi tidak ditemukan leukosit atau sel PMN, selain bakteri diplococcus juga ditemukan perubahan flora normal oleh Candida yang bercampur dengan bakteri lain dalam jumlah banyak dimana Candida ini merupakan jamur penyebab kadiidiasis. Berdasarkan kuantifikasi skor Nugent WHO bakteri diplococcus dan Candida tidak dihitung maka bakteri diplococcus dan Candida tersebut diabaikan karena berbeda kriteria perhitungan.

  Menurut Radji Maksum (2010), bakterial vaginosis merupakan suatu keadaan abnormal yang timbul akibat perubahan kimiawi pada ekosistem vagina yang ditandai oleh pergantian konsentrasi Lactobacillus spp yang tinggi sebagai flora normal vagina oleh konsentrasi bakteri anaerob yang tinggi, terutama Bacteroides Mobiluncus, Gardnerella vaginalis. Pada wanita yang sering menggunakan sabun pembersih kewanitaan ditemukan epitel yang dipenuhi bakteri Gram negatif yaitu clue cell dimana sel ini merupakan salah satu kriteria WHO bahwa seseorang terkena bakterial vaginosis, tetapi tidak semua sampel yang menunjukan total skor 7 terdapat clue cell. Dari beberapa sampel yang tidak menunjukan adanya clue cell perlu dilakukan pemeriksaan lain yang menunjang bakterial vaginosis. Berdasarkan kondisi sosial, status klinis, lama pemakaian dan frekuensi pemakaian sabun pembersih kewanitaan terlihat bahwa pada pengguna sabun pembersih kewanitaan dengan lama pemakaian lebih dari 1 tahun ternyata banyak yang menghasilkan perubahan flora normal bahkan terdapat pula yang sudah terindikasi bakterial vaginosis. Selain itu frekuensi pemakaian sabun pembersih kewanitaan merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya perubahan flora normal vagina. Hal ini terlihat dari banyaknya subjek yang rutin memakai setiap hari dan 3 kali dalam satu minggu.

  Penyebab perubahan flora normal dan bakterial vaginosis bisa juga dipengaruhi oleh faktor lainnya seperti usia, kehamilan, dan kontrasepsi IUD. Pada usia subur yang aktif secara sexual sangat rentan untuk terjadinya perubahan keseimbangan flora normal vagina. Hal ini terlihat dari sampel yang positif bakterial vaginosis baik pada wanita pemakai sabun atau wanita yang tidak memakai sabun pembersih kewanitaan rata-rata berada pada rentang usia subur yang aktif secara sexual. Perubahan hormon pada wanita hamil juga mempengaruhi perubahan keseimbangan flora normal vagina. Menurut Ocviyanti D (2012) seorang wanita hamil mudah mengalami perubahan keseimbangan keasaman dan meningkatkan produksi cairan yang disebabkan perubahan hormon, ketika wanita hamil terjangkit bakterial vaginosis atau perubahan keseimbangan flora normal maka dapat menimbulkan risiko diantaranya bayi lahir premature akibat pecah ketuban dini dan berat badan bayi lahr rendah (BBLR). Selain itu menurut Erliana Ine (2008) bakterial vaginosis dapat menyebabkan terjadinya abortus pada wanita hamil. Hal ini terlihat pada sampel nomor 19, dimana subjek mengalami abortus dan sampai saat ini belum mempunyai keturunan. Pengaruh kontrasepsi IUD terhadap keseimbangan flora normal terjadi akibat endometrium terjepit oleh tali dan tali tersebut juga merupakan tempat tumbuhnya bakteri sehingga menimbulkan infeksi.

  Adanya perubahan keseimbangan flora normal vagina dapat menimbulkan risiko penyakit lannya diantaranya infeksi oleh Neisseria gonorrhoeae. Hal ini terlihat dengan adanya sampel positif diplokokus ekstraseluler pada preparat, positif Clamydia, dan Kandidiasis.

  Simpulan

  Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa penggunaan sabun pembersih kewanitaan merupakan salah satu faktor yang berpengaruh pada terjadinya perubahan flora normal vagina dan bakterial vaginosis.

  Daftar Pustaka

  Gravett MG,dkk. (1986). Independent association of bakterial vaginosis and Chlamydia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome. JAMA; 256:1899-903. Hillier SL. (1999). Normal vaginal flora. In: Holmes, editor. Sexually Transmitted Disease. 3rd ed. New York: McGraw-Hill Company Marrazzo JM, Antonio M, Agnew,K, and Hillier SL. (2009). Distribution of Genital Lactobacillus Strains Shared by Female Sex Partners. The Journal of Infectious Diseases. Ocviyanti D, Rosana Y, Wibowo N. (2009). Profil flora vagina dan tingkat keasaman vagina

  World Health Organization. (2006). Staining Techniques on Standard Operating Procedures

  clindamycin phosphate vaginal cream. Am J Gastroenterol

  Trexler MF, Fraser TG, Jones MP (1997) Fulminant pseudomembraneous colitis caused by

  Syahrurachman A, Dkk. (1994). Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran Edisi Revisi. Binarupa Aksara: Jakarta

  Edisi Pertama. Departemen/UPF Patologi Klinik: Bandung Radji Maksum. (2011). Buku Ajar Mikrobiologi Panduan Mahasiswa Farmasi dan Kedokteran. Buku Kedokteran EGC: Jakarta

  perempuan Indonesia. Maj Obstet Ginekol Indonesia Parwati Ida, Kartika Dewi, Kristianto Adhi. (2012). Teknik dan Interpretasi Pulasan Mikroskop.

  Vaginosis pada Ibu Hamil, Universitas Diponogoro, Semarang

  Blackwell AL, Thomas PD, Wareham K, Emery SJ (1993) Health gains from screening for infection in the lower genital tract in women attending frotermination of pregnancy.

  Departement of Clical and Experiment Medicine . Sweden. Linkoping University Erliana Ine. (2008). Akurasi dan Reabilitas Eksterna pH Vagina dalam Menapis Bakterial

  Eriksson K. (2011). Bacterial Vaginosis: Diagnosis, Prevalence, and Treatment. Disertasi.

  Processing and Interpretation of Vaginal Specimens in the Diagnosis of Bakterial Vaginosis.

  Collage of Physicians and Surgeons of Saskatchewan. (2010). Guidline for Laboratory

  Accuracy of Nugent’s Score and Each Amsel’s Criteria in the Diagnosis of Bacterial Vaginosis. J Med Assoc Thai.

  Lancet. Chaijareenont K, dkk. (2004).

  for Microbiology. WHO