Formulir Pengajuan Pembimbing Skripsi

YAYASAN KUTAI KARTANEGARA
(AKTE NOTARIS NOMOR : 46, Tanggal 09 Pebruari 2011)

UNIVERSITAS KUTAI KARTANEGARA TENGGARONG
FAKULTAS AGAMA ISLAM
STATUS TERAKREDITASI NOMOR : 0995/BAN-PT/Akred/S1/VI/2016
Jl. Gunung Kombeng No. 27 Telp. (0541) 6666369 PO Box 133 Tenggarong - Kalimantan Timur

PENGAJUAN PEMBIMBING
FM-PM-07.05.01/06.01/R0

Kepada

: Yth. Ketua Program Studi Pendidikan Agama Islam
Universitas Kutai Kartanegara
Di tempat

Yang bertandatangan di bawahini:
Nama

:___________________________________________________

NPM

:___________________________________________________

Telepon/HP

:___________________________________________________

Alamat

:___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
:______________Total SKS_____________________________

IPK

Mengajukan permohonan bimbingan skripsi pada semester Ganjil/Genap tahun akademik
________/________

Dosen Pembimbing I:
1. _________________________________________
2. _________________________________________
Dosen Pembimbing II:
1. _________________________________________
2. _________________________________________
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan tema (bab 1) skripsi dengan judul:
1. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Demikian permohonan ini saya buat, atas bantuan dan perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.
Pemohon

Diketahui oleh:
Dosen Penasihat Akademik

Disetujui Oleh:
Program Studi Tarbiyah FAI

.............................................

Adinata Rusmen Idris, S.Sos I

Nama:
NPM:
Tanggal:

Tanggal:

Tanggal: