FORMULIR PENGAJUAN BANDING

FORMULIR PENGAJUAN BANDING (KEBERATAN) NILAI
Kepada Yth.
Ketua Program Studi Ners/
Magister/Spesialis/Doktor Keperawatan
FIK UI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa

: ………………………………………………………………..

NPM

: ………………………………………………………………..

Mengajukan keberatan atas penilaian yang diberikan pada saya pada:

Mata Ajar

: ………………………………………………………………..

Pada Evaluasi (pilih yang sesuai)

: □ UTS □ UAS □ Quiz □ Makalah □ Prese tasi

Alasa pe gajua keberata

□ Sida g Proposal/Hasil

□ Ujia praktiku

□ Ujia Kli ik/Lapa ga

□ Lai -lai …………

jelaska de ga si gkat : …………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian pengajuan banding (keberatan) nilai ini saya sampaikan. Atas perhatian
dan tindak lanjutnya saya sampaikan terima kasih.

Ta ggal Pe gajua Keberata …………/…………../20……

Tandatangan …………………………………………………………..