FORMULIR PENGAJUAN SKRIPSI

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Jalan dr. Suparno Komp. GOR Susilo Sudarman Karangwangkal Purwokerto
Telp. & Fax. (0281) 642360 & 7607433 Website : fpik.unsoed.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN SKRIPSI
Nama mahasiswa
NIM
Program Studi
Judul

:
:
:
:

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

..........................................................................................................................
Permasalahan
:
..........................................................................................................................
(Jika tidak cukup bisa ditulis ..........................................................................................................................
Dilembar terpisah)
..........................................................................................................................
1.

Pembimbing Akademik
Prasarat
: …………………… SKS
IPK
: ……………………
Jumlah Nilai E
: ……………………
Komentar

: ……………………

KARTU SEMINAR
DISETUJUI
TIDAK DISETUJUI

Purwokerto,
……………………….20…….
Pembimbing Akademik,
(…………………………………..)
2.

Sekretariat Komisi
Persyaratan Administrasi
Sudah Lengkap

Belum Lengkap
Purwokerto,
……………………….20…….
Petugas Komisi,

3.

4.

(…………………………………..)
Riwayat Konsultasi (Jika Ada)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Nama Dosen
Tanda Tangan
1. ………………………………………………
1. …………………………………………
………….
……..
2. ………………………………………………

2. …………………………………………
………….
……..
3. ………………………………………………
3. …………………………………………
………….
……..
4. ………………………………………………
4. …………………………………………
………….
……..
Ketua Program Studi
Kesesuaian topik penelitian dengan program Studi
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
1.
2.
Usulan Calon Pembimbing

:
………………………………………… …………………………………………
……
……

Usulan Calon Penelaah

:

1.
…………………………………………
……

2.
…………………………………………
……

Purwokerto,
……………………….20…….
Kaprodi,

(…………………………………..)
5.

Tim Komisi Tugas Akhir
Pembimbing

:

1.
…………………………………………
……

2.
…………………………………………
……

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

Jalan dr. Suparno Komp. GOR Susilo Sudarman Karangwangkal Purwokerto
Telp. & Fax. (0281) 642360 & 7607433 Website : fpik.unsoed.ac.id

Penelaah

1.
2.
3.

:

1.
…………………………………………
……

…………………………………………………………………………………………………………
………………………
Catatan
:
…………………………………………………………………………………………………………

………………………
Dr. Rer.nat. Hamdan
Purwokerto,
:
Syakuri, M.Si
……………………….20…….
Ir. H. Arif Mahdiana,
:
Ketua Komisi Tugas Akhir,
M.Si.
Dr. F. Eko Dwi Haryono,
:
S.Pi., M.Si.
Dr. Ir. P. Hary Tjahja S., MS
NIP. 19590912 198511 1 001

Mahasiswa melampirkan :
- Daftar nilai/Transkip sementara

-

2.
…………………………………………
……

FC KSM terakhir yang mencantumkan skripsi

-

FC Kartu Semina

-

FC tanda terima KP (1 buah)