Analisis Kejadian Nyaris Cedera Pada Instalasi Rawat Inap C di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Tahun 2015.

UNIVERSITAS UDAYANA
ANALISIS KEJADIAN NYARIS CEDERA PADA RUANG RAWAT
INAP C DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2015

KADEK AYU RIZA OKAVIANTARI

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2016

UNIVERSITAS UDAYANA
ANALISIS KEJADIAN NYARIS CEDERA PADA RUANG RAWAT
INAP C DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2015

KADEK AYU RIZA OKAVIANTARI
NIM. 1220025076

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA

2016

ii

UNIVERSITAS UDAYANA

ANALISIS KEJADIAN NYARIS CEDERA PADA RUANG RAWAT
INAP C DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
TAHUN 2015

Skripsi ini diajukan sebagai
salah satu syarat untuk memperoleh gelar
SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT

KADEK AYU RIZA OKAVIANTARI
NIM. 1220025076

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2016
iii

iv

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Ida Sang Hyang Widhi Wasa (Tuhan Yang Maha Esa)
karena atas berkat dan rahmat-Nya dapat diselesaikan skripsi yang berjudul "Analisis
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) pada Instalasi Rawat Inap C di Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah Denpasar tahun 2015" ini tepat pada waktunya.
Ucapan terima kasih diberikan atas kerjasamanya dalam penyusunan proposal
ini kepada:
1. dr. I Made Ady Wirawan, MPH.,Ph.D, selaku Ketua Program Studi Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas izin dan petunjuknya

dalam penyusunan laporan magang ini.
2. Putu Ayu Indrayathi, SE., MPH., selaku Ketua Bagian Peminatan Administrasi
dan Kebijakan Kesehatan (AKK) yang telah memberikan arahan serta masukan
dalam penyusunan proposal ini.
3. dr. Ketut Suarjana.,MPH., selaku dosen pembimbing yang telah menyediakan
waktu dalam memberikan masukan dan bimbingan dalam penyusunan proposal
ini.
4. Bapak/Ibu dosen dan seluruh staf pegawai Program Studi Kesehatan Masyarakat
yang telah memberikan arahan, saran dan bantuannya dalam penyusunan proposal
ini.
5. I Dewa Gede Agung Rat Kresna Putra, yang telah memberikan masukan atas
penyusunan proposal ini dan telah mengizinkan untuk meneruskan penelitian yang
telah dibuat sebelumnya.

vi

6. RSUP Sanglah Denpasar beserta staf pegawai yang telah memberikan izin survey
pendahuluan serta data-data yang dibutuhkan penulis terkait penyusunan skripsi
ini.
7. Kedua orang tua dan keluarga yang selalu memberikan perhatian, semangat dan

dukungan dalam penyusunan proposal ini.
8. Rekan-rekan Mahasiswa PS. KM FK Unud angkatan 2012 yang telah bersamasama saling membantu dan memberikan semangat dalam penyusunan proposal ini.
9. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu
dalam penyusunan proposal ini.
Demikian skripsi ini disusun, semoga dapat memberikan manfaat bagi diri
kami sendiri dan pihak lain yang menggunakan.

Denpasar, Juli 2016

Penulis

vii

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
PEMINATAN ADMINISTRASI KEBIJAKAN KESEHATAN
Skripsi, Juli 2016
Kadek Ayu Riza Okaviantari
ANALISIS KEJADIAN NYARIS CEDERA PADA INSTALASI RAWAT

INAP C DI RSUP SANGLAH DENPASAR PADA TAHUN 2015

ABSTRAK
Salah satu jenis insiden adalah Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Ditemukan angka
pelaporan KNC pada tahun 2014 yang jumlahnya cukup tinggi di RSUP Sanglah
Denpasar, namun belum dilaksanakan analisis mendalam. Tujuan penelitian ini adalah
untuk mengetahui gambaran insiden KNC di Instalasi Rawat Inap C RSUP Sanglah
Denpasar Tahun 2015.
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan rancanagan
penelitian Cross Sectional. Variabel Utama adalah Insiden KNC dan sub variabel
faktor penyebab terjadinya insiden KNC, yaitu Tipe Insiden, Sub Tipe Insiden,
Pelapor, Potensi Korban, Divisi Kejadian, Penyebab/Petugas, dan Faktor Pemicu.Jenis
data yang dikumpulkan berdasarkan data sekunder dan data primer dari hasil
wawancara mendalam. Teknik analisis data yang digunakan dalam penelitian ini
adalah analisis univariat
Kejadian Nyaris Cedera pada Instalasi Rawat Inap C di RSUP Sanglah pada tahun
2015 terajdi sebanyak 190 pelaporan insiden. Berdasarkan 7 variabel didapatkan
variabel tipe insiden sebanyak 91 insiden (47,89%) didominasi oleh medikasi/cairan
infus, Sub Tipe Insiden oleh Prescription Error sebanyak 70 insiden (36,84%),
variabel pelapor yang jarang melaporkan insiden adalah dari petugas lainnya seperti

petugas radiologi,dll yaitu sebesar 1 laporan insiden (0,53%), variabel potensi korban
yang berpotensi menjadi korban adalah 100% pasien, variabel divisi kejadian
terbanyak yaitu pada divisi bedah sebanyak 118 insiden (62,11%), variabel penyebab
(petugas) yang paling sering menyebabkan insiden adalah dokter sebanyak 81 laporan
insiden (42,63%), dan faktor pemicu terbanyak yaitu dari faktor tugas sebesar 146
insiden (76,84%)
Gambaran insiden KNC di Instalasi Rawat Inap C RSUP Sanglah Denpasar pada
tahun 2014 dari segi jumlah sudah mengalami penurunan. Namun disarankan pihak
Rumah Sakit dapat meningkatkan sosialisai dan pelaithan terkait keselamatan pasien
secara berkala kepada staf atau petugas kesehatan agar kesalahan yang telah terjadi
tidak terulang kembali di kemudian harinya.
KATA KUNCI: Kejadian Nyaris Cedera (KNC), RSUP Sanglah , IRNA C

viii

PUBLIC HEALTH DEPARTEMENT
MEDICAL FACULTY OF UDAYANA UNIVERSITY
HEALTH ADMINISTRATION AND POLICY DEPARTEMENT
Mini Thesis, July 2016
Kadek Ayu Riza Okaviantari

ANALYSIS ON THE NEAR MISS EVENT IN INPATIENT ROOM C OF
SANGLAH CENTRAL GENERAL HOSPITAL DENPASAR IN 2015

ABSTRACT
Near Miss Event is one type of incidence. A high numbefr of the near miss event
in 2014 was reported in Sanglah Central General Hospital , but has not carried out a
through analysis. This study aimed to describe the incidence of near miss in inpatient
room C of Sanglah Central General Hospital Denpasar in 2015.
This study was a descriptive study and cross-sectional design was performed. The
variabel was incidence of near miss and subvariabels were the causes of near miss
such as type of incident SubType of Incident, Reporting, Potential victims, Division of
incident, Causes (Health officer) and Trigger Factor.This study used secondary data
and primary data by in-depth interviews. The data were analyzed by using univariate
analysis.
There were 190 near miss events reported in inpatient room C of Sanglah Central
General Hospital Denpasar in 2015. The seven variabels suggested that variable of
type of incident were 91 incidents (47,89%) and dominated by medication/fluid
infusion, subtype of prescription error incidents were 70 incidents (36,84%), the
lowest reporting variable obtained from officers radiology staff and others in the
amount were just 1 reports of incidents (0,53%), variable of potential victim are

patient were 100 incidents (100%), the highest incidence of division obtained from
division of surgery were 118incidents (62,11%), the highest variable of causes (health
officer) obtained from doctors were 81 incidents (42,63%), and the highest trigger
factor obtained from duty factor were 146 incidents (76,84%)
Overview of near miss in inpatient room C of Sanglah Central General Hospital
Denpasar in 2014, there was a slight decrease of the number. But it’s recommended
that the hospital could improve socialization and training related ti patient safety for
all staff and health personnel so error that have occurred are not repeated later in the
day
KEYWORDS : Near Miss Event, Sanglah Central General Hospital

ix

DAFTAR ISI
UNIVERSITAS UDAYANA ...................................................................................... ii
UNIVERSITAS UDAYANA ..................................................................................... iii
PERNYATAAN PERSETUJUAN ............................ Error! Bookmark not defined.
KATA PENGANTAR ................................................................................................ vi
ABSTRAK ................................................................................................................ viii
ABSTRACT ................................................................................................................ ix

DAFTAR ISI ................................................................................................................ x
DAFTAR TABEL ..................................................................................................... xiv
DAFTAR GAMBAR ................................................................................................. xv
DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................. xvi
BAB I ......................................................................... Error! Bookmark not defined.
PENDAHULUAN ..................................................... Error! Bookmark not defined.
1.1 Latar Belakang .................................................. Error! Bookmark not defined.
1.2 Rumusan Masalah ............................................. Error! Bookmark not defined.
1.3 Pertanyaan Penelitian........................................ Error! Bookmark not defined.
1.4 Tujuan ............................................................... Error! Bookmark not defined.
1.4.1 Tujuan Umum ................................................ Error! Bookmark not defined.
1.4.2 Tujuan Khusus................................................ Error! Bookmark not defined.
1.5 Manfaat ............................................................. Error! Bookmark not defined.
1.5.1 Manfaat Teoritis ............................................. Error! Bookmark not defined.
1.5.2 Manfaat Praktis .............................................. Error! Bookmark not defined.
1.6 Ruang Lingkup Penelitian ................................ Error! Bookmark not defined.
BAB II ........................................................................ Error! Bookmark not defined.
TINJAUAN PUSTAKA ............................................ Error! Bookmark not defined.
2.1 Keselamatan Pasien (Patient Safety) ................ Error! Bookmark not defined.
2.1.1 Definisi Keselamatan Pasien .......................... Error! Bookmark not defined.

2.1.2 Jenis-Jenis Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit ..... Error! Bookmark
not defined.
2.2 Program Keselamatan Pasien di rumah sakit.... Error! Bookmark not defined.
2.2.1 Standar Keselamatan Pasien di rumah sakit ... Error! Bookmark not defined.
2.3 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit.... Error! Bookmark not
defined.
x

2.3.1 Jenis dan Metode Pelaporan ........................... Error! Bookmark not defined.
2.4 Tipe Insiden, Sub Tipe Insiden, Pelapor, Potensi Korban, Divisi Kejadian,
Penyebab (petugas), Faktor Pemicu. .............. Error! Bookmark not defined.
2.4.1 Tipe Insiden dan Sub Tipe Insiden ................. Error! Bookmark not defined.
2.4.2 Pelapor ............................................................ Error! Bookmark not defined.
2.4.3 Potensi Korban ............................................... Error! Bookmark not defined.
2.4.4 Divisi Kejadian ............................................... Error! Bookmark not defined.
2.4.5 Penyebab (petugas) ........................................ Error! Bookmark not defined.
2.4.6 Faktor Pemicu ................................................ Error! Bookmark not defined.
2.5 Strategi Pengendalian Kejadian Nyaris Cedera Error! Bookmark not defined.
BAB III ...................................................................... Error! Bookmark not defined.
KERANGKA KONSEP DAN VARIABEL PENELITIAN..... Error! Bookmark not

defined.
3.1 Kerangka Konsep.............................................. Error! Bookmark not defined.
3.2 Variabel Penelitian............................................ Error! Bookmark not defined.
3.3 Definisi Operational Variabel ........................... Error! Bookmark not defined.
BAB IV ...................................................................... Error! Bookmark not defined.
METODE PENELITIAN ........................................... Error! Bookmark not defined.
4.1 Desain Penelitian .............................................. Error! Bookmark not defined.
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian........................... Error! Bookmark not defined.
4.3 Populasi dan Sampel ......................................... Error! Bookmark not defined.
4.3.1 Populasi .......................................................... Error! Bookmark not defined.
4.3.2 Sampel ............................................................ Error! Bookmark not defined.
4.3.3 Sumber dan Jenis Data ................................... Error! Bookmark not defined.
4.3.4 Instrumen ........................................................ Error! Bookmark not defined.
4.4 Pengolahan dan Analisis Data .......................... Error! Bookmark not defined.
4.4.1 Teknik Pengolahan Data ................................ Error! Bookmark not defined.
4.4.2 Teknik Analisis Data ...................................... Error! Bookmark not defined.
BAB V........................................................................ Error! Bookmark not defined.
HASIL PENELITIAN ................................................ Error! Bookmark not defined.
5.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar ............. Error!
Bookmark not defined.
5.2 Distribusi Frekuensi Jumlah Kejadian Nyaris Cedera di RSUP Sanglah pada
Tahun 2015 ..................................................... Error! Bookmark not defined.
5.2.1 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Tipe Insiden di RSUP Sanglah
Denpasar pada tahun 2015 ............................. Error! Bookmark not defined.
xi

5.2.2 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Sub Tipe Insiden di RSUP Sanglah
Denpasar pada Tahun 2015 ............................ Error! Bookmark not defined.
5.2.3 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Pelapor di RSUP Sanglah Denpasar
pada Tahun 2015 ............................................ Error! Bookmark not defined.
5.2.4 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Potensi Korban di RSUP Sanglah
Denpasar pada Tahun 2015 ............................ Error! Bookmark not defined.
5.2.5 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Divisi Kejadian di RSUP Sanglah
Denpasar pada Tahun 2015 ............................ Error! Bookmark not defined.
5.2.6 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Penyebab (Petugas) di RSUP Sanglah
Denpasar pada Tahun 2015 ............................ Error! Bookmark not defined.
5.2.7 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Faktor Pemicu di RSUP Sanglah
Denpasar pada Tahun 2015. ........................... Error! Bookmark not defined.
5.3 Distribusi Frekuensi Kejadian Nyaris Cedera pada Instalasi Rawat Inap C Pada
Tahun 2015 ..................................................... Error! Bookmark not defined.
5.3.1 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Tipe Insiden pada Instalasi Rawat
Inap C di RSUP Sanglah Denpasar tahun 2015 ............ Error! Bookmark not
defined.
5.3.2 Distribusi frekuensi KNC berdasarkan sub tipe insiden pada Instalasi Rawat
Inap C di RSUP Sanglah Denpasar tahun 2015 ............ Error! Bookmark not
defined.
5.3.3 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Pelapor pada Instalasi Rawat Inap C
di RSUP Sanglah tahun 2015 ......................... Error! Bookmark not defined.
5.3.4 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Potensi Korban pada Instalasi Rawat
Inap C di RSUP Sanglah Tahun 2015 ........... Error! Bookmark not defined.
5.3.5 Distribusi frekuensi KNC berdasarkan divisi kejadian pada Instalasi Rawat
Inap C di RSUP Sanglah tahun 2015 ............. Error! Bookmark not defined.
5.3.6 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Penyebab (Petugas) pada Instalasi
Rawat Inap C di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2015 Error! Bookmark not
defined.
5.3.7 Distribusi Frekuensi Insiden KNC Berdasarkan Faktor pemicu pada Instlasai
Rawat Inap C di RSUP Sanglah tahun 2015. . Error! Bookmark not defined.
5.4 Strategi untuk Mengurangi Jumlah Insiden KNC di RSUP Sanglah Denpasar
........................................................................ Error! Bookmark not defined.
5.4.1 Faktor Penyebab Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di lingkup RSUP Sanglah
Denpasar ......................................................... Error! Bookmark not defined.
5.4.2 Tindak Lanjut dan Strategi Untuk Mengurangi Jumlah KNC di RSUP
Sanglah Denpasar ........................................... Error! Bookmark not defined.
BAB VI ...................................................................... Error! Bookmark not defined.
PEMBAHASAN ........................................................ Error! Bookmark not defined.
xii

6.1 Kejadian Nyaris Cedera di RSUP Sanglah Denpasar tahun 2015 ............ Error!
Bookmark not defined.
6.2 Kejadian Nyaris Cedera pada Ruang Rawat Inap C di RSUP Sanglah
Denpasar Tahun 2015 ..................................... Error! Bookmark not defined.
6.2.1 KNC Berdasarkan Tipe Insiden pada Instalasi Rawat Inap C di RSUP
Sanglah Denpasar tahun 2015 ........................ Error! Bookmark not defined.
6.2.2 Insiden KNC berdasarkan sub tipe insiden pada Instalasi Rawat Inap C di
RSUP Sanglah Denpasar tahun 2015 ............. Error! Bookmark not defined.
6.2.3 Insiden KNC berdasarkan pelapor pada Instalasi Rawat Inap C di RSUP
Sanglah Denpasar tahun 2015 ........................ Error! Bookmark not defined.
6.2.4 KNC berdasarkan potensi korban pada Instalasi Rawat Inap C di RSUP
Sanglah Denpasar tahun 2015 ........................ Error! Bookmark not defined.
6.2.5 KNC berdasarkan divisi kejadian pada Instalasi Rawat Inap C di RSUP
Sanglah Denpasar tahun 2015 ........................ Error! Bookmark not defined.
6.2.6 KNC berdasarkan penyebab (petugas) pada Instalasi Rawat Inap C di RSUP
Sanglah Denpasar tahun 2015 ........................ Error! Bookmark not defined.
6.2.7 KNC Berdasarkan Faktor Pemicu pada Instalasi Rawat Inap C di RSUP
Sanglah Denpasar tahun 2015 ........................ Error! Bookmark not defined.
6.3 Strategi dan Tindak Lanjut yang Dilakukan oleh RSUP Sanglah Denpasar
untuk Mengurangi Jumlah KNC Tahun 2015 Error! Bookmark not defined.
BAB VII ..................................................................... Error! Bookmark not defined.
SIMPULAN DAN SARAN ....................................... Error! Bookmark not defined.
6.4 Simpulan ........................................................... Error! Bookmark not defined.
6.5 Saran ................................................................. Error! Bookmark not defined.
DAFTAR PUSTAKA ................................................ Error! Bookmark not defined.

xiii

DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Jumlah Kejadian Keselamatan Pasien Yang Dilaporakan Di RSUP
Sanglah Denpasar Selama Tahun 2011-2014 ........... Error! Bookmark not
defined.
Tabel 5.1 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Tipe Insiden di RSUP Sanglah
Denpasar pada Tahun 2015 .......................................................................48
Tabel 5.2 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Sub Tipe Insiden di RSUP Sanglah
Denpasar pada Tahun 2015 .......................................................................50
Tabel 5.3 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Pelapor di RSUP Sanglah
Denpasar pada Tahun 2015 .......................................................................51
Tabel 5.4 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Potensi Korban di RSUP Sanglah
Denpasar pada Tahun 2015 .......................................................................52
Tabel 5.5 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Divisi Kejadian di RSUP Sanglah
Denpasar pada Tahun 2015 .......................................................................53
Tabel 5.6 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Penyebab (Petugas) di RSUP
Sanglah Denpasar pada Tahun 2015 .........................................................54
Tabel 5.7 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Faktor Pemicu di RSUP Sanglah
Denpasar pada Tahun 2015 .......................................................................55
Tabel 5.8 Distribusi Frekuensi Jumlah KNC pada Masing-Masing Ruang Rawat Inap
di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2015 ...................................................56
Tabel 5.9 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Tipe Insiden pada Instalasi Rawat
Inap C di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2015 .......................................57
Tabel 5.10 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Sub Tipe Insiden pada Instalasi
Rawat Inap C di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2015 ............................58
Tabel 5.11 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Pelapor pada Instalasi Rawat Inap
C di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2015 ...............................................59
Tabel 5.12 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Divisi Kejadian pada Instalasi
Rawat Inap C di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2015 ............................60
Tabel 5.13 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Penyebab (Petugas) pada Instalasi
Rawat Inap C di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2015 ............................61
Tabel 5.14 Distribusi Frekuensi KNC Berdasarkan Faktor Pemicu pada Instalasi
Rawat Inap C di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2015 ............................62

xiv

DAFTAR GAMBAR
Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian .................................. Error! Bookmark not defined.

xv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rumah Sakit

Lampiran 2

Pedoman Wawancara

Lampiran 3

Dokumentasi

Lampiran 4

Output Register Pelaporan KNC di IRNA C

Lampiran 5

Surat Ijin Penelitian dan Ethical Clearance

xvi

BAB I
PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan secara paripurna

bisa didapatkan di rumah sakit. Hal ini menjadikan rumah sakit sebagai tempat untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan utama yang dilengkapi dengan berbagai fasilitas,
sumber daya dan peralatan tekhnologi yang mutakhir dalam mengatasi permasalahan
kesehatan. Kompleksitas yang ada dalam di dalam rumah sakit dibentuk dalam
rangka pemberian pelayanan kesehatan yang bermutu sehingga kompleksitas tersebut
selain memberikan hal positif dapat pula menjadi hal negatif seperti menimbulkan
berbagai permasalahan. Salah satunya akan muncul permasalahan jika kurangnya
interaksi dan komunikasi antar tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang akan berpotensi terjadinya Insiden Keselamatan Pasien (Departemen
Kesehatan, 2009).
Keselamatan pasien adalah pondasi utama dalam pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Sejalan dengan perkembangan sistem pelayanan rumah sakit yang
semakin kompleks, menciptakan pelayanan yang aman bagi pasien di rumah sakit
merupakan tantangan bagi setiap manajemen rumah sakit. Membuat pelayanan
rumah sakit menjadi lebih aman dan mempertahankan keamanan tersebut merupakan
hal yang sama beratnya untuk diimplementasikan (Vincent, 2011). Implementasi
yang dimaksud adalah terkait dengan bagaimana sebuah pelaporan insiden
keselamatan pasien serta tindak lanjut untuk mengurangi insiden tersebut dikemudian
hari.
1

2

Insiden keselamatan pasien yaitu kejadian atau situasi yang dapat berpotensi
mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi. Menurut Departemen
Kesehatan RI tahun 2008,

adapun beberapa jenis insiden yaitu Kejadian tidak

diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Kejadian tidak diharapkan
(KTD)/ adverse event yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis. Dan kejadian nyaris
cedera (KNC)/ near miss merupakan suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera
pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Penyelenggaraan keselamatan pasien khususnya dalam manajemen kesalahan
manusia atau management of human error, dapat dikatakan efektif apabila telah
dilaksanakan dengan proses belajar yang kolektif dari kesalahan yang pernah terjadi,
baik belajar dari kejadian nyaris cedera maupun kejadian yang mengakibatkan
kerugian bagi pasien tersebut (Mark, 2001). Proses belajar dari kesalahan yang baik
membutuhkan penentuan strategi tindak lanjut yang efektif sesuai dengan identifikasi
kejadian keselamatan pasien yang terjadi di rumah sakit. Tindak lanjut yang efektif,
tergantung pada sistem pelaporan kejadian keselamatan pasien pada masing-masing
rumah sakit tersebut. Jika sebuah rumah sakit hanya mengumpulkan dan melaporkan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ adverse event saja, dan mengabaikan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC)/ near miss, maka hal tersebut akan mengakibatkan rumah sakit

3

akan kehilangan sumber data yang paling berharga dalam mengidentifikasi prioritas
penyelenggaraan program keselamatan pasien yang efektif (Marella, 2007).
Laporan dari IOM (Institute of Medicine), Amerika Serikat dalam “To Err Is
Human, Buliding a Safer Health System” melaporkan adanya Insiden Keselamatan
Pasien dalam pelayanan rawat inap di rumah sakit, kejadian yang terjadi yaitu adanya
KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) sekitar 3-16% yang terjadi di rumah sakit
Amerika (Kohn,et.al,2000). AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)
menyatakan bahwa akar masalah KTD 65% berasal dari masalah komunikasi, bahwa
komunikasi yang tidak akurat antar petugas kesehatan merupakan salah satu
penyebab terjadinya KNC (Kejadian Nyaris Cedera) dan KTD. WHO (World Health
Organization) menemukan kasus KTD dengan rentang 3,2-16,6% rumah sakit di
berbagai negara, yaitu Amerika, Inggris, Australia, dan Denmark. (Sri , 2013)
Laporan IKP (Insiden Keselamat Pasien) oleh KKP-RS (Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit) di Indonesia pada bulan Januari-April 2011, menemukan bahwa
adanya pelaporan kasus KTD (14,41%) dan KNC (18,53%) yang disebabkan karena
proses atau prosedur klinik (9,26 %), medikasi (9,26%), dan Pasien jatuh (5,15%).
(Badan Pusat Statistik,Jakarta, 2011). RS Unhas (Universitas Hasanuddin) terdapat
18 kasus IKP di sembilan unit yaitu instalasi rawat jalan, rawat inap, IGD (Instalasi
Gawat Darurat), ICU (Intensive Care Unit), laboratorium, radiologi, bedah sentral,
farmasi, dan gizi. Terdapat sembilan kasus KTD, empat kasus KNC, tiga kasus KTC
(Kejadian Tidak Cedera), dan dua kasus KPC (Kejadian Potensial Cedera).
(Arfan,et.all 2009).
Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar telah menyelenggarakan
program keselamatan pasien rumah sakit sejak tahun 2006, dengan membentuk Tim

4

Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Tim KP-RS). RSUP Sanglah Denpasar
mempunyai komitmen untuk meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit
dengan penyelenggaraan tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit dan enam
standar keselamatan pasien rumah sakit melalui peningkatan sistem pelaporan
kejadian keselamatan pasien yang merupakan kewajiban bagi seluruh unit pelayanan
pasien.
Berdasarkan Laporan Kejadian Keselamatan Pasien RSUP Sanglah Denpasar
sejak tahun 2011 sampai dengan tahun 2014, tercatat bahwa jumlah laporannya
semakin meningkat, dari tahun ke tahun dengan asumsi bahwa sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien serta kesadaran staf untuk melaporkan kejadian semakin
meningkat. Adapun laporan kejadian keselamatan pasien di RSUP Sanglah Denpasar
sejak tahun 2011 sampai dengan 2014, dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 1.1 Jumlah Kejadian Keselamatan Pasien Yang Dilaporakan di
RSUPSanglah Denpasar Selama Tahun 2011-2014
No Jenis Kejadian
Tahun
2011

2012

2013

2014

1

KTD

20

25

438

324

2

KNC

37

32

1050

2469

3

KPC

2

4

123

2

4

KTC

3

4

27

32

5

Sentinel

2

-

1

1

64

65

1639

2828

TOTAL

Sumber : Laporan Kejadian Keselamatan Pasien RSUP Sanglah Denpasar

Melihat tabel 1.1 diatas, Total laporan kejadian keselamatan pasien di RSUP
Sanglah paling banyak terjadi Kejadian Nyaris Cedera yang tercatat sampai 2469

5

laporan pada tahun 2014. Sesuai dengan teori Mark, (2001), bahwa semakin banyak
insiden KNC yang dilaporkan maka semakin meningkat pula kesempatan untuk
belajar dari pengalaman agar insiden tersebut tidak terjadi lagi di kemudian hari,
sehingga angka insiden KNC dapat diturunkan secara berkesinambungan. Menurut
laporan KNC yang telah ditelusuri dari 2469 KNC di RSUP Sanglah Denpasar,
sebanyak 1283 KNC (45,37%) berasal dari Instalasi Rawat Inap C (Angsoka I,
Angsoka II, Angsoka III dan Kamboja). Jika dianalisis lebih mendalam, proporsi
sumber laporan yang cukup banyak berasal dari IRNA C ini selalu terjadi setiap
bulannya selama tahun 2015.
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di RSUP Sanglah Denpasar di
Unit Penjaminan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit, ditemukan bahwa
data terkait KNC pada tahun 2014 yang jumlahnya sampai 2469 belum dilaksanakan
penelusuran serta penjabaran sesuai dengan tipe dan elemen pelaporan insiden
masing masing. Penjabaran tersebut diperlukan untuk memberikan gambaran
strategis terkait tindak lanjut yang tepat dan harus dilaksanakan dikemudian hari
untuk mengurangi angka kejadian tersebut. Dan untuk tahun 2015, pihak RSUP
Sanglah belum melaksanakan analisis kejadian nyaris cedera secara kesuluruhan.
Penjabaran tersebut terdiri dari penjabaran masing masing KNC berdasarkan
Tipe Insiden, Sub Tipe Insiden, Pelapor, Potensi Korban, Divisi Kejadian, Penyebab
(petugas), Faktor Pemicu. Dimana penjabaran tersebut berdasarkan buku pedoman
penyelenggaran dan pelaporan kejadian keselamatan pasien di RS. Oleh karena itu
peneliti tertarik melaksanakan penelitian ini untuk mengetahui penjabaran yang jelas
dari insiden kejadian KNC di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2015, sesuai
dengan harapan sistem pelaporan dan proses belajar yang dikemukakan oleh

6

Departemen Kesehatan tahun 2008 dalam buku Pedoman Penyelenggaraan dan
Pelaporan Kejadian Keselamatan Pasien di RS.

1.2

Rumusan Masalah
Kejadian Nyaris Cedera adalah suatu kejadian yang dapat berpotensi

mengakibatkan cedera yang seharusnya tidak terjadi. Ditemukan angka pelaporan
insiden KNC pada tahun 2014 yang jumlahnya cukup tinggi yaitu 2469 insiden,
namun belum dilaksanakan analisis mendalam dengan menjabarkan berdasarkan
Tipe Insiden, Sub Tipe Insiden, Pelapor, Potensi Korban, Divisi Kejadian, Penyebab
(petugas), Faktor Pemicu,dan juga sebagai bahan perbaikan kedepan untuk mencegah
potensi KNC terkait faktor-faktor tersebut. Dan juga untuk tahun 2015, pihak RSUP
Sanglah belum melaksanakan analisis kejadian nyaris cedera secara kesuluruhan.

1.3

Pertanyaan Penelitian
Bagaimanakah gambaran KNC pada tahun 2015 di RSUP Sanglah Denpasar

berdasarkan : Tipe Insiden, Sub Tipe Insiden, Pelapor, Potensi Korban, Divisi
Kejadian, Penyebab (petugas), dan Faktor Pemicu ?

1.4
1.4.1

Tujuan
Tujuan Umum
Mengetahui gambaran KNC di Instalasi Rawat Inap C di RSUP Sanglah
Denpasar pada tahun 2015

7

1.4.2

Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui gambaran KNC berdasarkan tipe insiden di Instalasi
Rawat Inap C di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2015
2. Untuk mengetahui gambaran KNC berdasarkan sub tipe insiden di Instalasi
Rawat Inap C di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2015
3. Untuk mengetahui gambaran KNC berdasarkan pelapor di Instalasi Rawat
Inap C di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2015
4. Untuk mengetahui gambaran KNC berdasarkan potensi korban di Instalasi
Rawat Inap C di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2015
5. Untuk mengetahui gambaran KNC berdasarkan divisi kejadian di Instalasi
Rawat Inap C di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2015
6. Untuk mengetahui gambaran KNC berdasarkan penyebab (petugas) di
Instalasi Rawat Inap C di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2015
7. Untuk mengetahui gambaran KNC berdasarkan faktor pemicu di Instalasi
Rawat Inap C di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2015
8. Untuk mengetahui strategi untuk mengurangi jumlah insiden KNC di RSUP
Sanglah Denpasar.
1.5
1.5.1

Manfaat
Manfaat Teoritis
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai dasar dalam pengembangan

kajian tentang budaya keselamatan pasien di rumah sakit yang dihubungkan dengan
pembelajaran laporan kejadian keselamatan pasien khususnya KNC.

8

1.5.2

Manfaat Praktis
Berdasarkan hasil penelitian ini pihak rumah sakit

dapat merencanakan

tindak lanjut di lingkungan RSUP Sanglah Denpasar terkait penelusuran kejadian
yang terlaporkan dilihat dari jumlah pelaporan kejadian keselamatan pasien
khususnya KNC. Dan juga hasil penelitian ini di harapkan dapat menjadi acuan
atau menjadi referensi untuk menambah wawasan dalam menganalisis Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) di Rumah Sakit.

1.6

Ruang Lingkup Penelitian
Ruang Lingkup penelitian ini yaitu mengenai analisis kejadian nyaris cedera

(KNC) pada Rumah Sakit Umum Pemerintah Sanglah Denpasar pada tahun 2015.
Dimana total sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah seluruh insiden
KNC yang dilaporkan kepada TIM KPRS terutama pada Inatalasi Rawat Inap Cdi
RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2015.

9

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1.1
1.1.1

Keselamatan Pasien (Patient Safety)
Definisi Keselamatan Pasien

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (Kementerian Kesehatan RI, 2009).
Rumah Sakit merupakan organisasi yang sangat kompleks dan padat masalah.
Permasalahan internal yang dihadapi akibat kompleksnya permasalahan di rumah
sakit, masih diperberat dengan munculnya masalah regional dan global, yakni
perubahan yang sangat cepat, tantangan persaingan bebas, tuntutan perencanaan
strategis berbasis kinerja, serta dimulainya era litigious society, di mana masyarakat
yang dilayani oleh rumah sakit kini mulai gemar menuntut dan semakin cerdas dalam
menentukan pilihan (Widajat, 2009). Tuntutan-tuntutan masyarakat ini disebabkan
oleh ketidakpuasannya terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit akibat
meningkatnya kasus-kasus seperti: kesalahan medis (medical error), kecelakaan
(medical accident), kejadian nyaris celaka (KNC), atau kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi di rumah sakit.
Menurut Depatemen Kesehatan (2006) keselamatan pasien rumah sakit adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Salah satu
tujuan penting dari penerapan sistem keselamatan pasien di rumah sakit adalah
mencegah dan mengurangi terjadinya Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dalam
pelayanan kesehatan.

9

10

Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang seharusnya tidak terjadi.
Insiden Keselamatan Pasien ini meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian
Sentinel .
Keselamatan pasien merupakan hak Pasien. Pasien berhak memeperoleh
keamanaan dan keselamatan dirinya selama masa perawatan di Rumah Sakit
(Kemenkes,2009). UU No 36/2009 Pasal 53 (3) tentang kesehatan menyatakan
bahwa pelaksanaan pelayanan kesehatan harus mendahulukan nyawa pasien.
Keselamatan pasien telah menjadi prioritas untuk layanan kesehatan seluruh dunia
(Choo, et al. 2010)
1.1.2

Jenis-Jenis Insiden Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Menurut Departemen Kesehatan RI, 2008 menyatakan Insiden keselamatan

pasien/ patient safety incident merupakan kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi
(dapat dicegah). Adapun beberapa jenis insiden adalah sebagai berikut :
1) Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event yaitu insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis.
2) Kejadian nyaris cedera (KNC)/ near miss merupakan suatu insiden yang
tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu

11

tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), dapat terjadi karena:
a. "keberuntungan" (misalnya pasien yang menerima suatu obat
kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat).
b. "pencegahan" (misalnya secara tidak sengaja pasien akan diberikan
suatu obat dengan dosis lethal, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan).
c. "peringanan" (misalnya pasien secara tidak sengaja telah diberikan
suatu obat dengan dosis lethal, segera diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya, sehingga tidak menimbulkan cidera yang
berarti).
Kejadian Nyaris Cedera mengacu pada salah satu definisi dalam literatur safety
management sebagai suatu kejadian yang berhubungan dengan keamanan pasien
yang berpotensi atau mengakibatkan efek diakhir pelayanan, yang dapat dicegah
sebelum konsekuensi aktual terjadi atau berkembang (Aspden, 2004). KNC juga
diungkapkan sebagai kejadian yang berpotensi menimbulkan cedera atau kesalahan,
yang dapat dicegah karena tindakan segera atau karena kebetulanm dimana hasil
akhir pasien tidak cedera (Medical Human Reseources, 2008).
KNC lebih sering terjadi dibandingkan dengan kejadian tidak diharapkan,
frekuensi kejadian ini tujuh sampai seratus kali lebih sering terjadi. Data KNC harus
dianalisis agar pencegahan dana pembentukan sistem dapat dibuat sehingga cedera
aktual tidak terjadi. Sebagian besar kasus KNC memberi dampak pada pada
penyebab insiden atau proses hingga kejadian nyaris cedera itu terjadi (Mustikawati,
2011).

12

Terciptanya keselamatan pasien sangat didukung oleh sistem pelaporan yang
baik setiap kali inisiden terjadi. Faktor penyebab kejadian nyaris cedera sulit
didapatkan jika tidak didukung oleh dokumentasi yang baik (sistem pelaporan). Hal
ini dapat mengakibatkan langkah pencegahan dan implementasi untuk perbaikan sulit
dilakukan (Cahyono,2008)
1.2

Program Keselamatan Pasien di rumah sakit
Rumah sakit merupakan tempat yang paling kompleks, terdapat ratusan macam

obat, ratusan test dan prosedur, dan beragam profesi serta latar belakang sumber daya
manusia yang memberikan pelayanan kepada pasien selama 24 jam secara terus
menerus (Depkes, 2008). Rumah sakit sebagai pemberi layanan kesehatan harus
memperhatikan dan menjamin keselamatan pasien. Rumah sakit merupakan
organisasi yang berisiko tinggi terhadap terjadinya incident keselamatan pasien yang
diakibatkan oleh kesalahan manusia. Kesalahan terhadap keselamatan paling sering
disebabkan oleh kesalahan manusia terkait dengan risiko dalam hal keselamatan, dan
hal ini disebabkan oleh kegagalan sistem di mana individu tersebut bekerja (Reason,
2009).
1.2.1

Standar Keselamatan Pasien di rumah sakit
Standar

Keselamatan

pasien

berdasarkan

“Buku

Panduan

Nasional

Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang diterbitkan pada tahun 2006. Menguraikan
tentang Standar Keselamatan Pasien, yang dimana standar tersebut terdiri dari tujuh
standar, yaitu : 1. Hak pasien, 2. Mendidik pasien dan keluarga, 3. Keselamatan
pasien dan kesinambungan pelayanan, 4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien, 5.
Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien, 6. Mendidik staf

13

tentang keselamatan pasien, dan 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien. Adapunn uraian tujuh standar keselamatan pasien
adalah sebagai berikut :
1.2.1.1 Hak Pasien
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan. Kriteria dari standar I ini adalah:
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur, termasuk kemungkinan
terjadinya KTD.
1.2.1.2 Mendidik Pasien dan Keluarga
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Kriteria dari standar II ini adalah:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di
rumah sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya
tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan
pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat:
a. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti

14

d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
1.2.1.3 Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan. Kriteria dari standar III ini adalah sebagai
berikut:
a. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien
masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan
pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit.

b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga
pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan
baik dan lancar.

c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan,
pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan
tindak lanjut lainnya.

d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif.

15

1.2.1.4 Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Rumah sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif kejadian tidak diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien. Kriteria dari standar IV ini adalah:
a. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang
baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan
pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik
bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan ”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”.
b. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang
antara lain terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen
risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
c. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan
semua kejadian tidak diharapkan, dan secara proaktif melakukan
evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
d. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar
kinerja dan keselamatan pasien terjamin.

16

1.2.1.5 Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
a) Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
b) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi
Kejadian Tidak Diharapkan.
c) Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien.
d) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan
keselamatan pasien.
e) Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria dari standar V ini adalah sebagai berikut:
a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.

b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis Kejadian
yang memerlukan perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Near
Miss) sampai dengan “Kejadian Tidak Diharapkan’ (Adverse Event).

17

c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan
pasien.
d. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain
dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan
analisis.

e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang
Analisis Akar Masalah (RCA) “Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss)
dan “Kejadian Sentinel’ pada saat program keselamatan pasien mulai
dilaksanakan.

f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif
untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf
dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.

g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan
antar disiplin.

h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan

18

pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya
tersebut.
i. Tersedianya

sasran

terukur

dan

pengumpulan

informasi

mia

objekenggunakan kritertif untuk mengevaluasi efetivitas perbaikan
kinerja rumash sakit dan keselamatan pasien,termasuk rencana tindak
lanjut dan implementasinya.
1.2.1.6 Mendidik staf tentang keselamatan pasien
a) Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk
setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara jelas
b) Rumah

sakit

menyelenggarakan

pendidikan

dan

pelatihan

yang

berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Kriteria dari standar VI ini adalah sebagai berikut:
a. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan
orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai
dengan tugasnya masing-masing.
b. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien
dalam setiap kegiatan inservice training dan memberi pedoman yang
jelas tentang pelaporan insiden.
c. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama kelompok (team work) guna mendukung pendekatan
interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.

19

1.2.1.7 Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
a) Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal.

b) Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Kriteria dari standar VII ini sebagai berikut :

a. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien.

b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.

1.3

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit
Salah satu startegi dalam merancang sistem keselamatan pasien adalah

bagaimana mengenali kesalahan sehingga dapat dilihat dan segera diambil tindakan
guna memperaiki efek yang terjadi. Upaya untuk mengenali dan melaporkan
kesalahan ini dilakukan melalui sistem pelaporan. Kegagalan aktif (petugas yang
melakukan kesalahan) atau yang berkombinasi dengan konsisi laten akan
menyebabkan terjadinya suatu kesalahan berupa kejadian nyaris cedera (KNC),
KTD, atau bahkan kejadian yang menyebabkan kematian atau cedera serius
(sentinel). Berhenti sampai tahap melaporkan saja tentu tidak akan meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien, yang lebih penting adalah bagaimana melakukan suatu

20

pembelajaran dari keselahan tersebut sehingga dapat diambil solusi agar kejadian
yang sama tidak terulang kembali (Iskandar, 2014).
Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah jantung dari mutu layanan, yang
merupakan bagian penting dalam proses belajar dan pembenahan ke dalam revisi dari
kebijakan, termasuk standar prosedur operasional (SPO) dan panduan yang ada.
Rumah sakit wajib untuk melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian
sentinel. Pelaporan insiden dilakukan secara internal dan eksternal. Pelaporan
internal dilakukan dengan mekanisme/ alur pelaporan keselamatan pasien rumah
sakit di lingkungan internal rumah sakit. Pelaporan eksternal dilakukan dengan
pelaporan dari rumah sakit ke KKP-RS nasional. Dalam lingkup rumah sakit, unit
kerjakeselamatan pasien rumah sakit melakukan pencatatan kegiatan yang telah
dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit. (Departemen
Kesehatan, 2008).
1.3.1

Jenis dan Metode Pelaporan

Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian tidak diharpakan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan kejadian
sentinel, berdasarkan Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (2008).
Pelaporan insiden dapat dilakukan dengan dua cara ,seperti secara internal dan
eksternal. Pelaporan internal dilakukan dengan mekanisme/ alur pelaporan
keselamatan pasien rumah sakit di lingkungan internal rumah sakit. Pelaporan
eksternal dilakukan dengan pelaporan dari rumah sakit ke KKP-RS nasional. Dalam
lingkup rumah sakit, unit kerjakeselamatan pasien rumah sakit melakukan pencatatan

21

kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur ru