SURAT PERNYATAAN DATA DIRI BEDA AKTA IJAZAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

: ……………………………………………….

NIM

: ……………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir

: ……………………………………………….

Jurusan

: ……………………………………………….

Menyatakan bahwa terdapat perbedaan dalam penulisan (nama / tempat lahir / tanggal
lahir / bulan lahir / tahun lahir *) pada Ijazah SLTA sederajat dan Akte Kelahiran.

Bersama surat pernyataan ini saya sampaikan bahwa data diri saya diatas adalah benar
sebagaimana tertera pada (Akte Kelahiran / Ijazah SLTA sederajat *).
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai dasar pihak Universitas Bangka Belitung
untuk penerbitan Ijazah dan Transkrip Nilai S-1 (Strata 1) dan saya tidak akan menuntut
penggantian Ijazah di kemudian hari serta bersedia menerima surat keterangan sebagai
penggantinya

Mengetahui,
Orang Tua / Wali

Balunijuk, ……………201..
Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6.000

(……………………….)
* Coret yang tidak perlu

(……………………….)