DAFTAR INSTRUMEN KELENGKAPAN ADMINISTRAS. pdf
DAFTAR INSTRUMEN/KELENGKAPAN ADMINISTRASI
PENGELOLAAN BOS PROVINSI JAWA BARAT JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH
APBD TAHUN 2013
A. Tahap Pendataan
1. Form A-2
B. Tahap Usulan dan Penerbitan SK
1. Dokumen dari Sekolah ke Tim Pengelola Kab/Kota
2. Dokumen dari Tim Pengelola Kab/Kota ke Tim Provinsi
3. Penerbitan SK Gubernur
4. Dokumen usulan Pencairan dari Tim Provinsi ke Setda
5. Penerbitan Dokumen Pencairan pada Biro Keuangan
C. Tahap Pencairan
D. Tahap Penggunaan
E. Tahap Monitoring Evaluasi
F. Tahap Pelaporan
1. Dokumen dari Sekolah ke Tim Pengelola Kab/Kota
2. Dokumen dari Tim Pengelola Kab/Kota ke Tim Provinsi
3. Dokumen dari Tim Pengelola Provinsi ke Setda
A. Tahap Pendataan
Format A2 Usulan Data Bantuan BOS SMA/MA/SMK
Kode Akses Dinas Pend.Kab/Kota
isilah dengan kode akses Dinas Pendidikan Kab./Kota yang dikirim oleh Bid. Dikmenti
Nama Dinas Pend. Kab./Kota
isilah nama Dinas Pendidikan Kab./Kota
Alamat Dinas Pend. Kab/kota
isilah nama serta nomor jalan Dinas Pendidikan Kab,/Kota
No. Telepon Dinas Pend. Kab/kota
isilah Nomor Telepon lengkap dengan kode wilayah Dinas Pendidikan Kab,/Kota
No. Fax Dinas Pend. Kab./Kota
isilah Nomor Fax Dinas Pendidikan Kab./Kota
Alamat Email Dinas Pend. Kab/Kota
isilah alamat email Dinas Pendidikan Kab,/Kota
Kode Pos
isilah kode POS Dinas Pendidikan Kab./Kota
NO
2
isi Nomor NPSN Sekolah
NAMA SEKOLAH
3
isi nama sekolah
isi nomor urut
1
NPSN
STATUS
N/S
NAMA KEPALA SEKOLAH
NIP KEPALA
SEKOLAH
SK PENGANGKATAN
KEPSEK (OLEH,
NOMOR DAN
TANGGAL)
NO IJIN
TANGGAL IJIN
OPERASIONAL OPERASIONAL
SEKOLAH
SEKOLAH
4
5
6
7
8
isi N isi nama Kepala Sekolah yang
isi NIP Kepala
isi SK Pengangkatan isi Nomor Ijin
untuk
masih aktif, lengkap dengan Sekolah yang masih
secara lengkap dan
Operasional
Sekolah
gelar akademik
aktif
benar (nama pejabat
Sekolah
Negeri, S
penanda tangan SK,
untuk
nomor dan tanggal SK)
Swasta
sesuai SK asli
9
isi tanggal ijin
operasional
Sekolah
NO SK
PENDIRIAN
10
isi nomor SK
Pendirian
TGL SK
PENDIRIAN
TAHUN
BERDIRI
11
12
isi tanggal SK isi tahun
Pendirian
berdiri
Sekolah
PENANDA TANGAN/TTD
SK PENDIRIAN
13
isi nama pejabat penanda
tangan SK pendirian
DILARANG MERUBAH FORMAT FILE INI, KECUALI MENYISIPKAN BARIS UNTUK KEPENTINGAN MENAMBAH ISIAN DATA, DENGAN BATAS SEBELUM TANDA " EOF"
-> sisipkan baris disini untuk menambah data
EOF BATAS AKHIR ISIAN, TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAP DAN BENAR, KE ALAMAT bosdikmenjabar13@yahoo.co.id
BATAS AKHIR ISIAN ADALAH SESUAI DENGAN FORMAT 1B PER KAB KOTA DARI DATA POKOK , TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAP
BAGI SEKOLAH YANG BELUM MEMPUNYAI ID DATA POKOK DAN NPSN AKAN DIPERTIMBANGKAN UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN BOS SETELAH MEMILIKI ID DATA POKOK DAN NPSN.
DATA SMK/SMA TAMBAHAN HARUS DISISIPKAN SETELAH DATA SMA YANG TELAH TERDATA PADA FORMAT 1B PER KABKOTA SESUAI DATA POKOK SMK/SMA, SEBELUM BARIS JUMLAH TOTAL SISWA PER KABKOTA.
Kolom Lanjutan :
JALAN
RT
RW
DESA
KODE
POS
KECAMATAN
TELP
FAX
e-mail
14
15
16
17
18
19
20
21
22
isilah Identitas Sekolah secara lengkap mulai nama jalan, RT, RW, Desa, Kode Pos, Kecamatan, Nomor Telepon, Nomor Fax dan e-mail dimana
Sekolah berada, diisi dengan data terakhir.
JUMLAH SISWA PER
SMK
Tk. Tk. Tk. Tk.
Total
1
2
3
4
23 24 25 26
27
lakukan validasi dengan
data pokok yang telah
ditulisakan pada kolom
tersebut, jika tidak sesuai
isilah dengan data yang
benar pada masing-masing
tingkat atau kelas, pada
kolom Total akan
menjumlah secara
otomatis.
-
-
-
............. , ............................ 2013
Kepala Dinas Pendidikan Kab./kota
....................................................................
...............................................................
NIP. .......................................................
-
-
B. Tahap Usulan dan Penerbitan SK
1. Dokumen dari Sekolah ke Tim Pengelola Kab/Kota
a. Surat Permohonan Penerima BOS (E)
(KOP SEKOLAH/MADRASAH)
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BELANJA HIBAH
…………,……………………..20XX
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Pencairan dan
Rincian Rencana Penggunaan
Belanja Hibah
Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat
di
Bandung
Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Nomor ..... tentang Hibah Untuk Program
Bantuan Operasional Sekolah Pada Jenjang Pendidikan Menengah di Jawa Barat Tahun 2013,
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa uang sebesar ............
dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja
Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon,
(nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap)
Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupatn/Kota ....
b. SK Pengelola BOS (Disesuaikan dengan format Sekolah/Madrasah)
c. RKAS (Form K-1)
Formulir BOS-K1
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
PENERIMAAN
No. Urut No. Kode
Uraian
I
1
SISA TAHUN LALU
II
2
2,1
2,2
2,3
2,4
2,5
PENDAPATAN RUTIN
Gaji PNS
Gaji Pegawai Tidak Tetap
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Pemeliharaan
Belanja Lain-lain
III
3
3,1
3,2
3,2
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
BOS pusat
BOS Provinsi
BOS Kabupaten/Kota
4
4,1
4,2
4,3
4,4
BANTUAN
Dana Dekonsentrasi
Dana Tugas Pembantuan
Dana Alokasi Khusus
Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)*
IV
V
Jumlah
5
PENGELUARAN
No. Urut No. Kode
Uraian
1
PROGRAM SEKOLAH
1,1
Pengembangan Kompetensi Lulusan
1,2
Pengembangan Standar Isi
i
1,3
Pengembangan Standar Proses
1,4
Pengembangan Standar pendidik dan tenaga kependidikan
1,5
Pengembangan Standar sarana dan PRASARANA
1,6
Pengembangan Standar pengelolaan
1,7
Pengembangan Standar pembiayaan
1,8
Pengembangan dan implementasi sistem penilaian
SUMBER PENDAPATAN LAINNYA
JUMLAH PENERIMAAN
2
2,1
2,2
2,3
BELANJA LAINNYA
Belanja ….
Belanja ….
Belanja ….
JUMLAH PENGELUARAN
Mengetahui :
Ketua Komite Sekolah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
………………………………………
………………………………………………………………………………
NIP.
NIP.
Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan
Jumlah
d. RKAS (Form K-2)
Formulir BOS-K2
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim
Manajemen BOS Kab/Kota
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Triulan
Sumber Dana
No.
No.
Urut
Kode
:
:
:
:
:
:
Uraian
Jumlah (Rp)
Triwulan
I
II
III
IV
Jumlah
Mengetahui :
Ketua Komite Sekolah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
………………………………………
………………………………………
………………………………………
NIP.
NIP.
Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan
e. Surat Pernyataan Tanggungjawab (K-7a)
Formulir BOS-K7a
Diisi Kepala Penerima BOS
Dikirm ke Tim BOS Kab/Kotai
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah in:
Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah ............
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) akan digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No.
1.
2.
3.
4.
Waktu
Bulan September 2013
Bulan Oktober 2013
Bulan November 2013
Bulan Desember 2013
Jumlah (Rp)
Penerimaan (Rp)
Penggunaan (Rp)
Saldo (Rp)
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
............, ..................................... 2013
Kepala Sekolah/Madrasah,
Materai
Rp.6.000
(nama lengkap & stempel)
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Profile Sekolah
Akta Notaris mengenai pendirian lembaga atau dokumen lain yang dipersamakan;
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
surat keterangan domisili lembaga dari Desa/Kelurahan setempat;
izin operasional/tanda daftar lembaga dari instansi yang berwenang;
bukti kontrak sewa gedung/bangunan, bagi lembaga yang kantornya menyewa;
salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama ketua dan sekretaris atau
sebutan lain; dan
2. Dokumen dari Tim Pengelola Kab/Kota ke Tim Provinsi
a. Usulan Penetapan CPCL (A-1)
Lampiran 1.
Format A1-a
Logo Dinas
Pendidikan
Kab/kota
Nomor
Lampiran
Hal
KOP DINAS PENDIDIKAN
:
: 1 file FORMAT-A2 (isian data berbentuk soft copy Microsoft Excel)
1 file FORMAT-A3 (lampiran nama Sekolah dan jumlah siswa calon penerima
bantuan BOS berbentuk soft copy pdf/jpg)
: Usulan Penetapan Calon Penerima Bantuan BOS Tahun 2013
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
U.p. Tim Pengelola BOS SMA/MA/SMK Provinsi Jawa Barat
Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung 40171
di
Bandung
Dengan hormat, kami sampaikan usulan SMK/SMA*) calon penerima BOS beserta jumlah
siswa yang telah kami tetapkan sesuai dengan keadaan data riil yang dapat
dipertanggungjawabkan, yakni :
No.
1.
2.
Jenjang
Jumlah
Sekolah
Siswa (Org)
SMK
SMA
Jumlah
Rincian data sekolah sebagaimana terlampir pada FORMAT A2 dan FORMAT A3.
Demikian surat ini disampaikan untuk diproses lebih lanjut sebagai dasar penetapan
penerima dana bantuan BOS Provinsi Jenjang Dikmen Tahun 2013.
............................, ..... ............. 2013
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
..........................................
NIP
Format A1-b
Logo
Kemenag
Kabkota
Nomor
Lampiran
Hal
KANTOR KEMENAG KAB/KOTA
:
: 1 file FORMAT-A2 (isian data berbentuk soft copy Microsoft Excel)
1 file FORMAT-A3 (lampiran nama Sekolah dan jumlah siswa calon penerima
bantuan BOS berbentuk soft copy pdf/jpg)
: Usulan Penetapan Calon Penerima Bantuan BOS Tahun 2013
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
U.p. Tim Pengelola BOS SMA/SMK/MA Provinsi Jawa Barat
Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung 40171
di
Bandung
Dengan hormat, kami sampaikan usulan MA calon penerima BOS beserta jumlah siswa
yang telah kami tetapkan sesuai dengan keadaan data riil yang dapat
dipertanggungjawabkan, yakni :
No.
1.
Jenjang
Jumlah
Sekolah
Siswa (Org)
MA
Jumlah
Rincian data sekolah sebagaimana terlampir pada FORMAT A2 dan FORMAT A3.
Demikian surat ini disampaikan untuk diproses lebih lanjut sebagai dasar penetapan
penerima dana bantuan BOS Provinsi Jenjang Dikmen Tahun 2013.
............................, ..... ............. 2013
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
..........................................
NIP
b. Form A-2
c. Form A-3
FORMAT A3 : Lampiran Usulan Data Bantuan BOS SMK/SMA
Nama Dinas Pend. Kab./Kota
Alamat Dinas Pend. Kab/kota
No. Telepon Dinas Pend. Kab/kota
No. Fax Dinas Pend. Kab./Kota
Alamat Email Dinas Pend. Kab/Kota
Kode Pos
NO
:
:
:
:
:
:
ALAMAT EMAIL
SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
JUMLAH SISWA PER
SEKOLAH
Tk.1 Tk.2 Tk.3 Tk.4 Total
A. Sekolah Menengah Kejuruan
1
2
dst
Jumlah
-
B. Sekolah Menengah Atas
1
2
dst
Jumlah
Jumlah Seluruh (A+B)
-
-
-
-
............. , ............................ 2013
Kepala Dinas Pendidikan Kab./kota
....................................................................
...............................................................
NIP. .......................................................
FORMAT A3 : Lampiran Usulan Data Bantuan BOS MA
Nama Kankemenag Pend. Kab./Kota
Alamat
No. Telepon
No. Fax
Alamat Email
Kode Pos
Nama Kabupaten/Kota
NO
NAMA MADRASAH
:
:
:
:
:
:
:
ALAMAT EMAIL
MADRASAH
JUMLAH SISWA PER
MADRASAH
Tk.1 Tk.2 Tk.3 Total
dst.
Jumlah Total
-
-
............. , ............................ 2013
Kepala Kantor Kemenag Kab./kota
....................................................................
...............................................................
NIP. .......................................................
-
-
3. Penerbitan SK Gubernur
a. Surat Pengantar Usulan Penetapan Penerima BOS
b. Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah
c. Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah (DNC-PBH)
d. SK Gubernur tentang Hibah BOS
4. Dokumen usulan Pencairan dari Tim Provinsi ke Setda
a. SK Gubernur tentang Hibah BOS
b. NPHD
c. Usulan Pencairan
5. Penerbitan Dokumen Pencairan pada Biro Keuangan
a. Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
b. Surat Perintah Membayar (SPM)
c. Surat Perintah Pembayaran Dana (SP2D)
*) Lampiran SK Gubernur
C. Tahap Pencairan
Mengikuti Persyaratan Pencairan dari bjb setempat
D. Tahap Penggunaan
1. BKU (K-3)
Formulir BOS-K3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU KAS UMUM
:
:
:
:
Tanggal No. Kode No. Bukti
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Uraian
Penerimaan (Rp)
Pengeluaran (Rp)
Saldo (Rp)
Jumlah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
................., ........................................
Bendahara,
………………………………………
NIP.
………………………………………
NIP.
2. BUKU PEMBANTU KAS (K-4)
Formulir BOS-K4
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU KAS
Bulan : ...................
:
:
:
:
Tanggal No. Kode No. Bukti
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Uraian
Penerimaan (Rp)
Pengeluaran (Rp)
Jumlah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
................., ........................................
Bendahara,
………………………………………
NIP.
………………………………………
NIP.
Saldo (Rp)
3. BUKU PEMBANTU BANK (K-5)
Formulir BOS-K5
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU BANK
Bulan : ...................
:
:
:
:
Tanggal No. Kode No. Bukti
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Uraian
Penerimaan (Rp)
Pengeluaran (Rp)
Saldo (Rp)
Jumlah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
................., ........................................
Bendahara,
………………………………………
NIP.
………………………………………
NIP.
4. BUKU PEMBANTU PAJAK (K-6)
Formulir BOS-K6
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU PAJAK
Bulan : ...................
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
Tanggal No. Kode No. Bukti
Uraian
PPN
Penerimaan (Rp)
PPh 21
PPh 22
Jumlah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
................., ........................................
Bendahara,
………………………………………
NIP.
………………………………………
NIP.
5. Bukti Pengeluaran (Kuitansi, Faktor, Nota, dll)
PPh 23
Pengeluaran
Saldo (Rp)
(Rp)
E. Tahap Monitoring Evaluasi
Semua Dokumen dari Tahap Usulan sampai Tahap Penggunaan
F. Tahap Pelaporan
1. Pelaporan dari Sekolah ke Tim Kabupaten/Kota
a. Surat Pengantar Laporan (B-2)
(KOP SEKOLAH/MADRASAH)
SURAT PENGANTAR LAPORAN
…………,……………………..20XX
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Laporan Penggunaan Dana BOS
Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat
di
Bandung
Kami sampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) pada :
Nama Sekolah
Alamat
Kabupaten/Kota
Jumlah Dana BOS yang diterima
Waktu Penggunaan
:
:
:
: Rp
: Bulan Oktober s.d. Desember 2013
dengan dokumen laporan terlampir (K-7b, K-7).
Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon,
(nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap)
Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupatn/Kota ....
b. Surat Pernyataan Tanggungjawab (K-7b)
Formulir BOS-K7b
Diisi Kepala Penerima BOS
Dikirm ke Tim BOS Kab/Kotai
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah in:
Nama :
Jabatan : Kepala SMK/SMA/MA ...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No.
1.
2.
3.
Waktu
Penerimaan
(Rp)
Penggunaan
(Rp)
Saldo (Rp)
Bulan Oktober 2013
Bulan November 2013
Bulan Desember 2013
Jumlah (Rp)
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
............, ..................................... 2013
Kepala Sekolah/Madrasah,
Materai
Rp.6.000
(nama lengkap & stempel)
c. REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN (K-7)
Formulir BOS-K7
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke
Tim Manajemen BOS
Kab/Kota
REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
PERIODE TANGGAL : ............. S/D ............................. (Triwulan : .....)
TAHUN PELAJARAN : ...............
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
Penggunaan Dana per Sumber Dana
No.
Kode
Uraian Kegiatan
Jumlah (Rp)
Rutin
Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
Pusat
I
Penerimaan
II
Penggunaan Dana :
Program Sekolah
Pengembangan Kompetensi Lulusan
Penyusunan Kompetensi Ketuntasan
Minimal
Penyusunan Kriteria Kenaikan Kelas
Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN
dst....
1
1,1
1,2
1,3
1,4
2
2,1
2,2
2,3
2,4
8,2
8,2,1
8,2,2
8,2,3
8,2,4
9
9,1
9,2
Provinsi
Kab/Kota
Bantuan
Lain
Sumber
Pendapatan
Lainnya
Pengembangan Standar Isi
Penyusunan pembagian tugas guru dan
jadwal pelajaran
Penyusunan program tahunan
Penyusunan program semester
dst. ...
Penyelenggaraan kegiatan Uji
Kompetensi
Bahan ujian kompetensi
Pemindaian & Scorring
Sertifikasi kompetensi
dst. ...
Penyusunan dan Pelaporan
Konsumsi penyusunan laporan
Fotocopy dan penggandaan laporan
Sub Total Pengunaan Dana (II)
III
1
2
3
Penggunaan Dana lainnya
Belanja ....
Belanja ....
Belanja ....
Sub Total Pengunaan Dana
Total Penggunaan Dana (II+III)
Sisa Dana (I-II-III)
Mengetahui :
Ketua Komite Sekolah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
Ketua Pengelola,
......................., ..............................
Bendahara,
………………………………………
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
………………………………………
NIP.
2. Pelaporan dari Tim Kabupaten Kota ke Tim Provinsi
a. Surat Pengantar Laporan (A-5)
(KOP DINAS PENDIDIKAN)
SURAT PENGANTAR LAPORAN
…………,……………………..20XX
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Laporan Penggunaan Dana BOS
Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat
u.p. Tim Pengelola BOS Provinsi
Jawa Barat jenjang Dikmen
di
Bandung
Kami sampaikan Laporan Rekapitulasi Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah
(BOS) pada :
Kabupaten/Kota
Alamat
Jumlah Sekolah/Madrasah
Waktu Penggunaan
:
:
: ..... (...) SMK dengan siswa sejumlah .... (....) orang
..... (...) SMA dengan siswa sejumlah .... (....) orang
..... (...) MA dengan siswa sejumlah .... (....) orang
: Bulan Oktober s.d. Desember 2013
dengan dokumen laporan terlampir (K-8).
Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon,
(nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap)
Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupatn/Kota ....
b. REKAPITULASI PENGGUNAAN BOS (K-8)
Formulir BOS-K8
Diisi Tim BOS Kab/Kota
Dikirm ke Tim BOS Provinsi
REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SMA/MA/SMK
KABUPATEN/KOTA : .....................
TAHUN PELAJARAN : ...............
:
No.
Nama Sekolah
Penggunaan Dana BOS/Penggunaan Dana
Jumlah
......................., ..................................
Ketua Tim Pengelola BOS SMK Provinsi Kabupaten .....
………………………………………
NIP.
3. Pelaporan dari Tim Provinsi ke Biro Keuangan
a. Pengantar Laporan (C-1)
b. Rekapitulasi Penggunaan BOS (K-9)
Jumlah
PENGELOLAAN BOS PROVINSI JAWA BARAT JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH
APBD TAHUN 2013
A. Tahap Pendataan
1. Form A-2
B. Tahap Usulan dan Penerbitan SK
1. Dokumen dari Sekolah ke Tim Pengelola Kab/Kota
2. Dokumen dari Tim Pengelola Kab/Kota ke Tim Provinsi
3. Penerbitan SK Gubernur
4. Dokumen usulan Pencairan dari Tim Provinsi ke Setda
5. Penerbitan Dokumen Pencairan pada Biro Keuangan
C. Tahap Pencairan
D. Tahap Penggunaan
E. Tahap Monitoring Evaluasi
F. Tahap Pelaporan
1. Dokumen dari Sekolah ke Tim Pengelola Kab/Kota
2. Dokumen dari Tim Pengelola Kab/Kota ke Tim Provinsi
3. Dokumen dari Tim Pengelola Provinsi ke Setda
A. Tahap Pendataan
Format A2 Usulan Data Bantuan BOS SMA/MA/SMK
Kode Akses Dinas Pend.Kab/Kota
isilah dengan kode akses Dinas Pendidikan Kab./Kota yang dikirim oleh Bid. Dikmenti
Nama Dinas Pend. Kab./Kota
isilah nama Dinas Pendidikan Kab./Kota
Alamat Dinas Pend. Kab/kota
isilah nama serta nomor jalan Dinas Pendidikan Kab,/Kota
No. Telepon Dinas Pend. Kab/kota
isilah Nomor Telepon lengkap dengan kode wilayah Dinas Pendidikan Kab,/Kota
No. Fax Dinas Pend. Kab./Kota
isilah Nomor Fax Dinas Pendidikan Kab./Kota
Alamat Email Dinas Pend. Kab/Kota
isilah alamat email Dinas Pendidikan Kab,/Kota
Kode Pos
isilah kode POS Dinas Pendidikan Kab./Kota
NO
2
isi Nomor NPSN Sekolah
NAMA SEKOLAH
3
isi nama sekolah
isi nomor urut
1
NPSN
STATUS
N/S
NAMA KEPALA SEKOLAH
NIP KEPALA
SEKOLAH
SK PENGANGKATAN
KEPSEK (OLEH,
NOMOR DAN
TANGGAL)
NO IJIN
TANGGAL IJIN
OPERASIONAL OPERASIONAL
SEKOLAH
SEKOLAH
4
5
6
7
8
isi N isi nama Kepala Sekolah yang
isi NIP Kepala
isi SK Pengangkatan isi Nomor Ijin
untuk
masih aktif, lengkap dengan Sekolah yang masih
secara lengkap dan
Operasional
Sekolah
gelar akademik
aktif
benar (nama pejabat
Sekolah
Negeri, S
penanda tangan SK,
untuk
nomor dan tanggal SK)
Swasta
sesuai SK asli
9
isi tanggal ijin
operasional
Sekolah
NO SK
PENDIRIAN
10
isi nomor SK
Pendirian
TGL SK
PENDIRIAN
TAHUN
BERDIRI
11
12
isi tanggal SK isi tahun
Pendirian
berdiri
Sekolah
PENANDA TANGAN/TTD
SK PENDIRIAN
13
isi nama pejabat penanda
tangan SK pendirian
DILARANG MERUBAH FORMAT FILE INI, KECUALI MENYISIPKAN BARIS UNTUK KEPENTINGAN MENAMBAH ISIAN DATA, DENGAN BATAS SEBELUM TANDA " EOF"
-> sisipkan baris disini untuk menambah data
EOF BATAS AKHIR ISIAN, TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAP DAN BENAR, KE ALAMAT bosdikmenjabar13@yahoo.co.id
BATAS AKHIR ISIAN ADALAH SESUAI DENGAN FORMAT 1B PER KAB KOTA DARI DATA POKOK , TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAP
BAGI SEKOLAH YANG BELUM MEMPUNYAI ID DATA POKOK DAN NPSN AKAN DIPERTIMBANGKAN UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN BOS SETELAH MEMILIKI ID DATA POKOK DAN NPSN.
DATA SMK/SMA TAMBAHAN HARUS DISISIPKAN SETELAH DATA SMA YANG TELAH TERDATA PADA FORMAT 1B PER KABKOTA SESUAI DATA POKOK SMK/SMA, SEBELUM BARIS JUMLAH TOTAL SISWA PER KABKOTA.
Kolom Lanjutan :
JALAN
RT
RW
DESA
KODE
POS
KECAMATAN
TELP
FAX
14
15
16
17
18
19
20
21
22
isilah Identitas Sekolah secara lengkap mulai nama jalan, RT, RW, Desa, Kode Pos, Kecamatan, Nomor Telepon, Nomor Fax dan e-mail dimana
Sekolah berada, diisi dengan data terakhir.
JUMLAH SISWA PER
SMK
Tk. Tk. Tk. Tk.
Total
1
2
3
4
23 24 25 26
27
lakukan validasi dengan
data pokok yang telah
ditulisakan pada kolom
tersebut, jika tidak sesuai
isilah dengan data yang
benar pada masing-masing
tingkat atau kelas, pada
kolom Total akan
menjumlah secara
otomatis.
-
-
-
............. , ............................ 2013
Kepala Dinas Pendidikan Kab./kota
....................................................................
...............................................................
NIP. .......................................................
-
-
B. Tahap Usulan dan Penerbitan SK
1. Dokumen dari Sekolah ke Tim Pengelola Kab/Kota
a. Surat Permohonan Penerima BOS (E)
(KOP SEKOLAH/MADRASAH)
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BELANJA HIBAH
…………,……………………..20XX
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Pencairan dan
Rincian Rencana Penggunaan
Belanja Hibah
Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat
di
Bandung
Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Nomor ..... tentang Hibah Untuk Program
Bantuan Operasional Sekolah Pada Jenjang Pendidikan Menengah di Jawa Barat Tahun 2013,
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa uang sebesar ............
dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja
Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon,
(nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap)
Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupatn/Kota ....
b. SK Pengelola BOS (Disesuaikan dengan format Sekolah/Madrasah)
c. RKAS (Form K-1)
Formulir BOS-K1
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
PENERIMAAN
No. Urut No. Kode
Uraian
I
1
SISA TAHUN LALU
II
2
2,1
2,2
2,3
2,4
2,5
PENDAPATAN RUTIN
Gaji PNS
Gaji Pegawai Tidak Tetap
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Pemeliharaan
Belanja Lain-lain
III
3
3,1
3,2
3,2
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
BOS pusat
BOS Provinsi
BOS Kabupaten/Kota
4
4,1
4,2
4,3
4,4
BANTUAN
Dana Dekonsentrasi
Dana Tugas Pembantuan
Dana Alokasi Khusus
Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)*
IV
V
Jumlah
5
PENGELUARAN
No. Urut No. Kode
Uraian
1
PROGRAM SEKOLAH
1,1
Pengembangan Kompetensi Lulusan
1,2
Pengembangan Standar Isi
i
1,3
Pengembangan Standar Proses
1,4
Pengembangan Standar pendidik dan tenaga kependidikan
1,5
Pengembangan Standar sarana dan PRASARANA
1,6
Pengembangan Standar pengelolaan
1,7
Pengembangan Standar pembiayaan
1,8
Pengembangan dan implementasi sistem penilaian
SUMBER PENDAPATAN LAINNYA
JUMLAH PENERIMAAN
2
2,1
2,2
2,3
BELANJA LAINNYA
Belanja ….
Belanja ….
Belanja ….
JUMLAH PENGELUARAN
Mengetahui :
Ketua Komite Sekolah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
………………………………………
………………………………………………………………………………
NIP.
NIP.
Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan
Jumlah
d. RKAS (Form K-2)
Formulir BOS-K2
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim
Manajemen BOS Kab/Kota
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS)
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Triulan
Sumber Dana
No.
No.
Urut
Kode
:
:
:
:
:
:
Uraian
Jumlah (Rp)
Triwulan
I
II
III
IV
Jumlah
Mengetahui :
Ketua Komite Sekolah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
………………………………………
………………………………………
………………………………………
NIP.
NIP.
Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan
e. Surat Pernyataan Tanggungjawab (K-7a)
Formulir BOS-K7a
Diisi Kepala Penerima BOS
Dikirm ke Tim BOS Kab/Kotai
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah in:
Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah ............
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) akan digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No.
1.
2.
3.
4.
Waktu
Bulan September 2013
Bulan Oktober 2013
Bulan November 2013
Bulan Desember 2013
Jumlah (Rp)
Penerimaan (Rp)
Penggunaan (Rp)
Saldo (Rp)
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
............, ..................................... 2013
Kepala Sekolah/Madrasah,
Materai
Rp.6.000
(nama lengkap & stempel)
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Profile Sekolah
Akta Notaris mengenai pendirian lembaga atau dokumen lain yang dipersamakan;
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
surat keterangan domisili lembaga dari Desa/Kelurahan setempat;
izin operasional/tanda daftar lembaga dari instansi yang berwenang;
bukti kontrak sewa gedung/bangunan, bagi lembaga yang kantornya menyewa;
salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama ketua dan sekretaris atau
sebutan lain; dan
2. Dokumen dari Tim Pengelola Kab/Kota ke Tim Provinsi
a. Usulan Penetapan CPCL (A-1)
Lampiran 1.
Format A1-a
Logo Dinas
Pendidikan
Kab/kota
Nomor
Lampiran
Hal
KOP DINAS PENDIDIKAN
:
: 1 file FORMAT-A2 (isian data berbentuk soft copy Microsoft Excel)
1 file FORMAT-A3 (lampiran nama Sekolah dan jumlah siswa calon penerima
bantuan BOS berbentuk soft copy pdf/jpg)
: Usulan Penetapan Calon Penerima Bantuan BOS Tahun 2013
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
U.p. Tim Pengelola BOS SMA/MA/SMK Provinsi Jawa Barat
Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung 40171
di
Bandung
Dengan hormat, kami sampaikan usulan SMK/SMA*) calon penerima BOS beserta jumlah
siswa yang telah kami tetapkan sesuai dengan keadaan data riil yang dapat
dipertanggungjawabkan, yakni :
No.
1.
2.
Jenjang
Jumlah
Sekolah
Siswa (Org)
SMK
SMA
Jumlah
Rincian data sekolah sebagaimana terlampir pada FORMAT A2 dan FORMAT A3.
Demikian surat ini disampaikan untuk diproses lebih lanjut sebagai dasar penetapan
penerima dana bantuan BOS Provinsi Jenjang Dikmen Tahun 2013.
............................, ..... ............. 2013
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
..........................................
NIP
Format A1-b
Logo
Kemenag
Kabkota
Nomor
Lampiran
Hal
KANTOR KEMENAG KAB/KOTA
:
: 1 file FORMAT-A2 (isian data berbentuk soft copy Microsoft Excel)
1 file FORMAT-A3 (lampiran nama Sekolah dan jumlah siswa calon penerima
bantuan BOS berbentuk soft copy pdf/jpg)
: Usulan Penetapan Calon Penerima Bantuan BOS Tahun 2013
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
U.p. Tim Pengelola BOS SMA/SMK/MA Provinsi Jawa Barat
Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung 40171
di
Bandung
Dengan hormat, kami sampaikan usulan MA calon penerima BOS beserta jumlah siswa
yang telah kami tetapkan sesuai dengan keadaan data riil yang dapat
dipertanggungjawabkan, yakni :
No.
1.
Jenjang
Jumlah
Sekolah
Siswa (Org)
MA
Jumlah
Rincian data sekolah sebagaimana terlampir pada FORMAT A2 dan FORMAT A3.
Demikian surat ini disampaikan untuk diproses lebih lanjut sebagai dasar penetapan
penerima dana bantuan BOS Provinsi Jenjang Dikmen Tahun 2013.
............................, ..... ............. 2013
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
..........................................
NIP
b. Form A-2
c. Form A-3
FORMAT A3 : Lampiran Usulan Data Bantuan BOS SMK/SMA
Nama Dinas Pend. Kab./Kota
Alamat Dinas Pend. Kab/kota
No. Telepon Dinas Pend. Kab/kota
No. Fax Dinas Pend. Kab./Kota
Alamat Email Dinas Pend. Kab/Kota
Kode Pos
NO
:
:
:
:
:
:
ALAMAT EMAIL
SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
JUMLAH SISWA PER
SEKOLAH
Tk.1 Tk.2 Tk.3 Tk.4 Total
A. Sekolah Menengah Kejuruan
1
2
dst
Jumlah
-
B. Sekolah Menengah Atas
1
2
dst
Jumlah
Jumlah Seluruh (A+B)
-
-
-
-
............. , ............................ 2013
Kepala Dinas Pendidikan Kab./kota
....................................................................
...............................................................
NIP. .......................................................
FORMAT A3 : Lampiran Usulan Data Bantuan BOS MA
Nama Kankemenag Pend. Kab./Kota
Alamat
No. Telepon
No. Fax
Alamat Email
Kode Pos
Nama Kabupaten/Kota
NO
NAMA MADRASAH
:
:
:
:
:
:
:
ALAMAT EMAIL
MADRASAH
JUMLAH SISWA PER
MADRASAH
Tk.1 Tk.2 Tk.3 Total
dst.
Jumlah Total
-
-
............. , ............................ 2013
Kepala Kantor Kemenag Kab./kota
....................................................................
...............................................................
NIP. .......................................................
-
-
3. Penerbitan SK Gubernur
a. Surat Pengantar Usulan Penetapan Penerima BOS
b. Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah
c. Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah (DNC-PBH)
d. SK Gubernur tentang Hibah BOS
4. Dokumen usulan Pencairan dari Tim Provinsi ke Setda
a. SK Gubernur tentang Hibah BOS
b. NPHD
c. Usulan Pencairan
5. Penerbitan Dokumen Pencairan pada Biro Keuangan
a. Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
b. Surat Perintah Membayar (SPM)
c. Surat Perintah Pembayaran Dana (SP2D)
*) Lampiran SK Gubernur
C. Tahap Pencairan
Mengikuti Persyaratan Pencairan dari bjb setempat
D. Tahap Penggunaan
1. BKU (K-3)
Formulir BOS-K3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU KAS UMUM
:
:
:
:
Tanggal No. Kode No. Bukti
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Uraian
Penerimaan (Rp)
Pengeluaran (Rp)
Saldo (Rp)
Jumlah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
................., ........................................
Bendahara,
………………………………………
NIP.
………………………………………
NIP.
2. BUKU PEMBANTU KAS (K-4)
Formulir BOS-K4
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU KAS
Bulan : ...................
:
:
:
:
Tanggal No. Kode No. Bukti
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Uraian
Penerimaan (Rp)
Pengeluaran (Rp)
Jumlah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
................., ........................................
Bendahara,
………………………………………
NIP.
………………………………………
NIP.
Saldo (Rp)
3. BUKU PEMBANTU BANK (K-5)
Formulir BOS-K5
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU BANK
Bulan : ...................
:
:
:
:
Tanggal No. Kode No. Bukti
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Uraian
Penerimaan (Rp)
Pengeluaran (Rp)
Saldo (Rp)
Jumlah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
................., ........................................
Bendahara,
………………………………………
NIP.
………………………………………
NIP.
4. BUKU PEMBANTU PAJAK (K-6)
Formulir BOS-K6
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah
BUKU PEMBANTU PAJAK
Bulan : ...................
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
Tanggal No. Kode No. Bukti
Uraian
PPN
Penerimaan (Rp)
PPh 21
PPh 22
Jumlah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
................., ........................................
Bendahara,
………………………………………
NIP.
………………………………………
NIP.
5. Bukti Pengeluaran (Kuitansi, Faktor, Nota, dll)
PPh 23
Pengeluaran
Saldo (Rp)
(Rp)
E. Tahap Monitoring Evaluasi
Semua Dokumen dari Tahap Usulan sampai Tahap Penggunaan
F. Tahap Pelaporan
1. Pelaporan dari Sekolah ke Tim Kabupaten/Kota
a. Surat Pengantar Laporan (B-2)
(KOP SEKOLAH/MADRASAH)
SURAT PENGANTAR LAPORAN
…………,……………………..20XX
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Laporan Penggunaan Dana BOS
Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat
di
Bandung
Kami sampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) pada :
Nama Sekolah
Alamat
Kabupaten/Kota
Jumlah Dana BOS yang diterima
Waktu Penggunaan
:
:
:
: Rp
: Bulan Oktober s.d. Desember 2013
dengan dokumen laporan terlampir (K-7b, K-7).
Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon,
(nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap)
Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupatn/Kota ....
b. Surat Pernyataan Tanggungjawab (K-7b)
Formulir BOS-K7b
Diisi Kepala Penerima BOS
Dikirm ke Tim BOS Kab/Kotai
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah in:
Nama :
Jabatan : Kepala SMK/SMA/MA ...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut:
No.
1.
2.
3.
Waktu
Penerimaan
(Rp)
Penggunaan
(Rp)
Saldo (Rp)
Bulan Oktober 2013
Bulan November 2013
Bulan Desember 2013
Jumlah (Rp)
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
............, ..................................... 2013
Kepala Sekolah/Madrasah,
Materai
Rp.6.000
(nama lengkap & stempel)
c. REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN (K-7)
Formulir BOS-K7
Diisi oleh Sekolah Dikirim ke
Tim Manajemen BOS
Kab/Kota
REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN
PERIODE TANGGAL : ............. S/D ............................. (Triwulan : .....)
TAHUN PELAJARAN : ...............
Nama Sekolah
Desa/Kelurahan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
Penggunaan Dana per Sumber Dana
No.
Kode
Uraian Kegiatan
Jumlah (Rp)
Rutin
Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
Pusat
I
Penerimaan
II
Penggunaan Dana :
Program Sekolah
Pengembangan Kompetensi Lulusan
Penyusunan Kompetensi Ketuntasan
Minimal
Penyusunan Kriteria Kenaikan Kelas
Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN
dst....
1
1,1
1,2
1,3
1,4
2
2,1
2,2
2,3
2,4
8,2
8,2,1
8,2,2
8,2,3
8,2,4
9
9,1
9,2
Provinsi
Kab/Kota
Bantuan
Lain
Sumber
Pendapatan
Lainnya
Pengembangan Standar Isi
Penyusunan pembagian tugas guru dan
jadwal pelajaran
Penyusunan program tahunan
Penyusunan program semester
dst. ...
Penyelenggaraan kegiatan Uji
Kompetensi
Bahan ujian kompetensi
Pemindaian & Scorring
Sertifikasi kompetensi
dst. ...
Penyusunan dan Pelaporan
Konsumsi penyusunan laporan
Fotocopy dan penggandaan laporan
Sub Total Pengunaan Dana (II)
III
1
2
3
Penggunaan Dana lainnya
Belanja ....
Belanja ....
Belanja ....
Sub Total Pengunaan Dana
Total Penggunaan Dana (II+III)
Sisa Dana (I-II-III)
Mengetahui :
Ketua Komite Sekolah
Menyetujui :
Kepala Sekolah,
Ketua Pengelola,
......................., ..............................
Bendahara,
………………………………………
………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
………………………………………
NIP.
2. Pelaporan dari Tim Kabupaten Kota ke Tim Provinsi
a. Surat Pengantar Laporan (A-5)
(KOP DINAS PENDIDIKAN)
SURAT PENGANTAR LAPORAN
…………,……………………..20XX
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Laporan Penggunaan Dana BOS
Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat
u.p. Tim Pengelola BOS Provinsi
Jawa Barat jenjang Dikmen
di
Bandung
Kami sampaikan Laporan Rekapitulasi Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah
(BOS) pada :
Kabupaten/Kota
Alamat
Jumlah Sekolah/Madrasah
Waktu Penggunaan
:
:
: ..... (...) SMK dengan siswa sejumlah .... (....) orang
..... (...) SMA dengan siswa sejumlah .... (....) orang
..... (...) MA dengan siswa sejumlah .... (....) orang
: Bulan Oktober s.d. Desember 2013
dengan dokumen laporan terlampir (K-8).
Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
Pemohon,
(nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap)
Tembusan:
1. Yth. Kepala Biro Keuangan
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupatn/Kota ....
b. REKAPITULASI PENGGUNAAN BOS (K-8)
Formulir BOS-K8
Diisi Tim BOS Kab/Kota
Dikirm ke Tim BOS Provinsi
REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SMA/MA/SMK
KABUPATEN/KOTA : .....................
TAHUN PELAJARAN : ...............
:
No.
Nama Sekolah
Penggunaan Dana BOS/Penggunaan Dana
Jumlah
......................., ..................................
Ketua Tim Pengelola BOS SMK Provinsi Kabupaten .....
………………………………………
NIP.
3. Pelaporan dari Tim Provinsi ke Biro Keuangan
a. Pengantar Laporan (C-1)
b. Rekapitulasi Penggunaan BOS (K-9)
Jumlah