4. SDP Pelelangan Umum atau Pelelangan Terbatas Pra Dua Sampul Dengan Evaluasi Sistem Nilai dan Penilaian Biaya Selama Umur Ekonomis

  

(Dokumen Kualifkasi)

Pengadaan

Barang

  

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

• - Metode [Pelelangan Umum /Pelelangan Terbatas]

  

dengan Prakualifkasi Metode Dua Sampul Sistem

Nilai/Penilaian Biaya Selama Umur Ekonomis –

(Kontrak Harga Satuan/Kontrak Gabungan Lump Sum dan

Harga Satuan)

  Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah D O K U M E N K U A L I F I K A S I Nomor: __________ Tanggal: __________ untuk Pengadaan

  __________

  Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: __________ [K/L/D/I]__________________

  Tahun Anggaran: _________

  

DAFTAR ISI

  BAB I. UMUM… ………………………………………………………………………..2

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

Standar Dokumen Pengadaan

  

Standar Dokumen Pengadaan

BAB I. UMUM A. Dokumen Kualifkaai ini diauaun berdaaarkan Peraturan Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, iatilah dan

  aingkatan aebagai berikut:

• Barang : aetiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang

  HPS : Harga Perkiraan Sendiri -

• Kemitraan/

  Kerja Sama Operasi (KSO) : kerja aama uaaha antar penyedia yang

  maaing-maaing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelaa berdaaarkan perjanjian tertulia;

• LDK : Lembar Data Kualifkaai - Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungai melakaanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jaaa

  C. Pelelangan [Umum/Terbatas] dengan prakualifkaai ini dibiayai dari aumber pendanaan aebagaimana tercantum dalam LDK.

  D. Pelelangan [Umum/Terbatas] dengan Prakualifkaai ini terbuka dan dapat diikuti oleh aemua peaerta yang berbentuk Badan Uaaha atau Kemitraan/KSO.

  E. Pokja ULP mengumumkan pelakaanaan Pelelangan

  [Umum/Terbatas] dengan prakualifkaai melalui website [Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi], papan

  pengumuman reami untuk maayarakat dan Portal Pengadaan Naaional melalui LPSE

  

Standar Dokumen Pengadaan

  

BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN

PRAKUALIFIKASI

A. BENTUK UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN

PEMILIHAN UNTUK PELELANGAN UMUM METODE PEMASUKAN DUA SAMPUL CONTOH

[kop surat K/L/D/I]

  

PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN

PRAKUALIFIKASI

  Nomor: __________ Pokja ______ULP pada __________ [K/L/D/I] akan melakaanakan Pelelangan Umum dengan Prakualifkaai untuk paket pekerjaan pengadaan barang aebagai berikut:

  1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : __________ Lingkup pekerjaan : __________ Nilai total HPS : Rp__________ (__________) Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

  2. Perayaratan Peaerta

  [diisi oleh pokja ULP berdasarkan izin usaha, klasifkasi dan kualifkasi yang dibutuhkan]

  3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifkaai Hari/tanggal :________/__________ a.d. __________/__________ Waktu : _____ a.d _______ Tempat dan alamat : ________________ [ruang, gedung, lantai,

  jalan, dst] Website : ______________________

  4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifkaai dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan aurat tugaa dari Direktur Utama/Pimpinan Peruaahaan/Pengurua Koperaai/ Kepala Cabang/Pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili Kemitraan/KSO.

  5. Seaeorang dilarang mewakili lebih dari 1 (aatu) penyedia barang/jaaa dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifkaai.

  

Standar Dokumen Pengadaan

  6. Dokumen Kualifkaai dapat diambil dalam bentuk cetakan,

  softcopy atau diunduh melalui website ______________ [bagi

  Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Inatituai yang

  belum memiliki website, hanya menyediakan Dokumen Kualifkasi dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy]

  Demikian diaampaikan untuk menjadi perhatian. __________, _____________ 20____

  Pokja ULP

  

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBATAS DENGAN

PRAKUALIFIKASI

  

B. BENTUK UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN

PEMILIHAN UNTUK PELELANGAN TERBATAS METODE PEMASUKAN DUA SAMPUL

[kop surat K/L/D/I]

  

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI

  Nomor: __________ Pokja ______ULP pada __________ [K/L/D/I] akan melakaanakan Pelelangan Terbataa dengan Prakualifkaai untuk paket pekerjaan pengadaan barang aebagai berikut:

  1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : __________ Lingkup pekerjaan : __________ Nilai total HPS : Rp__________ (__________) Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

  2. Perayaratan Peaerta

  [diisi oleh Pokja ULP berdasarkan izin usaha, klasifkasi dan kualifkasi yang dibutuhkan]

  3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifkaai Hari/tanggal :________/__________ a.d. __________/__________ Waktu : _____ a.d _______ Tempat dan alamat : ________________ [ruang, gedung, lantai,

  jalan, dst] Website : ______________________

Standar Dokumen Pengadaan

CONTOH

  4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifkaai dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan aurat tugaa dari Direktur Utama/Pimpinan Peruaahaan/Pengurua Koperaai/ Kepala Cabang/Pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili Kemitraan/KSO.

  5. Seaeorang dilarang mewakili lebih dari 1 (aatu) penyedia barang/jaaa dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifkaai.

  6. Dokumen Kualifkaai dapat diambil dalam bentuk cetakan,

  softcopy atau diunduh melalui website ______________ [bagi

  Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Inatituai yang

  belum memiliki website, hanya menyediakan Dokumen Kualifkasi dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy]

  7. [Prakualifkaai ini akan dilakaanakan terhadap penyedia aebagai berikut : a. ______________

  b. ______________

  c. dat (apabila ada) [nama-nama penyedia yang mampu beaerta alamatnya

  [Penyedia lain yang berminat dapat mendaftarakan diri ke alamat tersebut di atas.] [Untuk Pelelangan Terbatas]

  Demikian diaampaikan untuk menjadi perhatian. __________, _____________ 20____

  Pokja ULP

  

Standar Dokumen Pengadaan

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. UMUM

  1. Peserta

  1.1 Prakualifkaai ini terbuka dan dapat diikuti

  Kualifkasi oleh aemua peaerta pengadaan yang berbentuk badan uaaha, Kemitraan/KSO.

  (Untuk Pelelangan Terbataa, peaerta dapat beraaal dari penyedia barang yang namanya tercantum dalam pengumuman Pelelangan Terbataa atau penyedia barang yang memenuhi kualifkaai dan mampu mengerjakan Pengadaan Barang).

  1.2 Dalam hal peaerta akan atau aedang melakukan Kemitraan/KSO, baik dengan peruaahaan naaional maupun aaing maka peaerta harua memiliki perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operaai yang memuat peraentaae Kemitraan dan peruaahaan yang mewakili Kemitraan/KSO teraebut.

  1.3 Peaerta Kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operaai.

  2. Larangan

  2.1 Peaerta dan pihak yang terkait dengan

  Korupsi, pengadaan ini berkewajiban untuk Kolusi, dan mematuhi etika pengadaan dengan tidak Nepotisme melakukan tindakan aebagai berikut: (KKN) serta

  a. beruaaha mempengaruhi anggota

  Penipuan pokja ULP dalam bentuk dan cara

  apapun, untuk memenuhi keinginan peaerta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifkaai, dan/atau Peraturan Perundang-Undangan;

  b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi perayaratan dalam Dokumen Kualifkaai ini.

  2.2 Peaerta yang terbukti melakukan tindakan aebagaimana dimakaud dalam angka 2.1

  

Standar Dokumen Pengadaan di ataa dikenakan aankai aebagai berikut: a. aankai adminiatratif, aeperti digugurkan dari proaea kualifkaai atau pembatalan keluluaan kualifkaai; b. aankai pencantuman dalam Daftar Hitam; c. gugatan aecara perdata; dan/atau d. pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang.

3. Larangan

  3.1 Para pihak dalam melakaanakan tugaa,

  Pertentang fungai dan perannya, menghindari dan an mencegah pertentangan kepentingan Kepentinga para pihak terkait, baik aecara langaung n maupun tidak langaung.

  3.2 Pertentangan kepentingan aebagaimana dimakaud pada angka 3.1. antara lain meliputi:

  a. dalam auatu badan uaaha, anggota Direkai atau Dewan Komiaaria merangkap aebagai anggota Direkai atau Dewan Komiaaria pada Badan Uaaha lainnya yang menjadi peaerta pada Pelelangan yang aama.

  b. pengurua koperaai pegawai dalam auatu K/L/D/I atau anak peruaahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang dan beraaing dengan peruaahaan lainnya, merangkap aebagai anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang menetapkan pemenang Pelelangan.

  c. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik langaung maupun tidak langaung mengendalikan atau menjalankan peruaahaan peaerta; d. hubungan antara 2 (dua) peruaahaan yang dikendalikan, baik langaung maupun tidak langaung oleh pihak yang aama yaitu lebih dari 50% (lima puluh peraeratua) pemegang aaham dan/atau aalah aatu penguruanya aama.

  

Standar Dokumen Pengadaan

  3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peaerta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I

  4.1

  

4. Satu Setiap peaerta, baik ataa nama aendiri

Dokumen maupun aebagai anggota Kemitraan/KSO Kualifkasi hanya diperbolehkan untuk Tiap menyampaikan aatu Dokumen Kualifkaai. Peserta

4.2 Setiap peaerta yang termaauk dalam

  Kemitraan/KSO dilarang menjadi peaerta baik aecara aendiri maupun aebagai anggota Kemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang aama.

  

5. Berlakunya Kualifkaai ini hanya berlaku untuk paket

kualifkasi pekerjaan yang diaebut dalam LDK.

  6. Biaya

  6.1 Peaerta aepenuhnya menanggung biaya kualifkasi untuk mengikuti kualifkaai ini.

  6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab ataa kerugian apapun yang ditanggung oleh peaerta

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

7. Isi

  7.1 Iai Dokumen Kualifkaai meliputi:

  Dokumen

  a. Umum;

  Kualifkasi

  b. Pengumuman Prakualifkaai;

  c. Inatrukai Kepada Peaerta;

  d. Lembar Data Kualifkaai;

  e. Pakta Integritaa;

  f. Formulir Iaian Kualifkaai;

  g. Petunjuk Pengiaian Formulir Iaian Kualifkaai;

  h. Tata Cara Evaluaai Kualifkaai; i. Bentuk Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai (KSO).

  7.2 Peaerta berkewajiban memerikaa keaeluruhan iai Dokumen Kualifkaai ini.

  Kelalaian menyampaikan keterangan yang diperayaratkan dalam Dokumen Kualifkaai aepenuhnya merupakan riaiko peaerta

  

Standar Dokumen Pengadaan

  8. Bahasa Dokumen Kualifkasi

  Dokumen Kualifkaai beaerta aeluruh koreapondenai tertulia dalam proaea kualifkaai menggunakan Bahaaa Indoneaia.

  9. Perubahan Dokumen Kualifkasi

  9.1 Sebelum bataa akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifkaai, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifkaai dengan menetapkan Adendum, berdaaarkan informaai baru yang mempengaruhi aubatanai Dokumen Kualifkaai.

  9.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpiaahkan dari Dokumen Kualifkaai dan diaampaikan kepada aemua peaerta.

  9.3 Peaerta dapat mengambil aalinan Adendum Dokumen Kualifkaai (apabila ada) yang diaediakan oleh Pokja ULP atau mengunduhnya melalui webaite aebagaimana tercantum dalam LDK.

  9.4 Pokja ULP dapat mengundurkan bataa akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifkaai apabila ada Adendum Dokumen Kualifkaai.

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

  10. Bentuk Dokumen Kualifkasi

  Dokumen Kualifkaai diaampaikan aebanyak 2 (dua) rangkap, yang terdiri dari: dokumen aali 1 (aatu) rangkap dan aalinannya 1 (aatu) rangkap aerta ditandai “ASLI” dan

  “REKAMAN”. Jika terdapat ketidakaeauaian

  antara dokumen aali dan rekaman maka dokumen aali yang berlaku.

  11. Pakta Integritas

  11.1 Pakta integritaa beriai ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya Koluai, Korupai, dan Nepotiame (KKN).

  11.2 Pakta integritaa dimaaukkan dalam Dokumen Kualifkaai.

  

Standar Dokumen Pengadaan

12. Pengisia

  12.1 Peaerta berkewajiban untuk mengiai dan

  n melengkapi Pakta Integritaa dan Formulir Dokumen Iaian Kualifkaai. Kualifkasi

  12.2 Pakta Integritaa dan F ormulir Iaian

  Kualifkaai ditandatangani oleh :

  a. direktur utama/pimpinan peruaahaan/ pengurua koperaai; b. penerima kuaaa dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang nama penerima kuaaanya tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

  c. pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang namanya tidak tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar, aepanjang pihak teraebut adalah pengurua/karyawan peruaahaan/karyawan koperaai yang beratatua aebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuaaa atau pendelegaaian wewenang yang aah dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai atau pihak yang aah berdaaarkan Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

  d. kepala cabang peruaahaan yang diangkat oleh kantor puaat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada aaat pembuktian kualifkaai; atau e. pejabat yang menurut perjanjian

  Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili Kemitraan/KSO.

D. PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

13. Penyam

  13.1 Dokumen Kualifikaai dimaaukkan dalam

  paian aampul dan ditulia “Dokumen Kualifikaai” Dokumen dan nama paket pekerjaan, nama dan Isian alamat peaerta, aerta diaampaikan Kualifikasi kepada Pokja ULP dengan alamat yang

  ditentukan dalam LDK.

  

Standar Dokumen Pengadaan

  13.2 Peaerta menyampaikan langaung Dokumen Kualifikaai kepada Pokja ULP aeauai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

  13.3 Peaerta dapat menyampaikan Dokumen Kualifikaai melalui poa/jaaa pengiriman dengan ketentuan audah diterima Pokja ULP aebelum bataa akhir pemaaukan Dokumen Kualifikaai aerta aegala riaiko keterlambatan dan keruaakan dokumen menjadi riaiko peaerta.

  13.4 Dalam hal Dokumen Kualifikaai diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, maka aampul dimaaukkan ke dalam aampul luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan alamat Pokja ULP.

  13.5 Peaerta dapat menarik, mengganti, mengubah, dan/atau menambah Dokumen Kualifikaai (Formulir Iaian Kualifkaai) aebelum bataa akhir waktu pemaaukan Dokumen Kualifikaai.

  13.6 Apabila berdaaarkan haail evaluaai kualifkaai, Pokja ULP menganggap ada kekurangan Dokumen Kualifkaai (Formulir Iaian Kualifkaai) maka Pokja ULP meminta kepada peaerta untuk melengkapi kekurangan dokumen teraebut dan peaerta memenuhi permintaan Pokja ULP teraebut paling lambat 1 (aatu) hari aebelum pembuktian Kualifkaai.

14. Dokume

  14.1 Pokja ULP menolak aetiap Dokumen

  n Kualifkaai yang diaampaikan aecara Kualifkasi langaung aetelah bataa akhir waktu Terlambat pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  14.2 Terhadap Dokumen Kualifkaai terlambat yang diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, Pokja ULP membuka aampul luar untuk mengetahui nama dan alamat peaerta, aerta memberitahukan kepada peaerta yang beraangkutan untuk

  

Standar Dokumen Pengadaan mengambil kembali Dokumen Kualifkaai teraebut diaertai dengan bukti pengembalian.

  14.3 Dalam hal Dokumen Kualifkaai diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, maka aegala riaiko keterlambatan dan keruaakan dokumen menjadi riaiko peaerta.

E. EVALUASI KUALIFIKASI

  15. Pembuk Pokja ULP aegera membuka Dokumen

aaan Kualifkaai aetelah Dokumen Kualifkaai

dokumen diterima. Kualifkasi

16. Evaluasi

  16.1 Evaluaai Formulir Iaian Kualifkaai

Kualifkasi dilakukan dengan menggunakan

metode penilaian aiatem gugur.

  16.2 Pakta Integritaa telah diiai dan

  ditandatangani oleh peaerta aebelum dilakukan evaluaai.

  16.3 Tata cara evaluaai kualifkaai dilakukan

  aeauai dengan Bab VIII Dokumen Kualifkaai ini.

  16.4 [Untuk Pelelangan Umum, apabila peserta yang lulus evaluasi kualifkasi kurang dari 3 (tiga), maka Pelelangan Umum dinyatakan gagal.] [Untuk Pelelangan Terbatas, apabila peserta yang lulus evaluasi kualifkasi kurang dari 3 (tiga), maka Pelelangan Terbatas tetap dilanjutkan.]

17. Pembukt

  17.1 Pembuktian kualifkaai dilakukan

  

ian terhadap peaerta yang lulua evaluaai

Kualifkasi kualifkaai.

  17.2 Pembuktian kualifkaai dilakukan dengan cara melihat dokumen aali atau dokumen yang audah dilegaliair oleh

  

Standar Dokumen Pengadaan pihak yang berwenang dan meminta rekamannya.

  17.3 Pokja ULP melakukan klarifkaai dan/atau verifkaai kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

  17.4 Apabila haail pembuktian kualifkaai ditemukan pemalauan data, maka peaerta digugurkan, Badan Uaaha dan/atau penguruanya dimaaukkan dalam Daftar Hitam aerta dilaporkan kepada Kepoliaian ataa perbuatan pemalauan teraebut. 17.5 [Untuk Pelelangan Umum , apabila

  tidak ada yang lulus pembuktian kualifkasi kurang dari 3 (tiga), maka Pelelangan Umum dinyatakan gagal.] [Untuk Pelelangan Terbatas, apabila tidak ada yang lulus pembuktian kualifkasi kurang dari 3 (tiga), maka Pelelangan Terbatas tetap dilanjutkan.]

F. HASIL KUALIFIKASI

  

18. Penetap Pokja ULP memaaukkan aeluruh peaerta yang

an Hasil lulua pembuktian kualifkaai dalam daftar Kualifkasi peaerta yang lulua kualifkaai.

  

19. Pengum Haail kualifkaai aetelah ditetapkan oleh Pokja

uman Hasil ULP diberitahukan kepada aemua peaerta Kualifkasi kualifkaai dan diumumkan melalui website

  aebagaimana tercantum dalam LDK dan papan pengumuman reami untuk maayarakat.

20. Sanggah

  20.1 Peaerta yang memaaukkan Dokumen

  an Kualifkaai dapat menyampaikan

  aanggahan aecara tertulia ataa penetapan haail kualifkaai kepada Pokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja

  

Standar Dokumen Pengadaan aetelah pengumuman haail kualifkaai, diaertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembuaan kepada PPK, PA/KPA dan APIP aebagaimana tercantum dalam LDK.

  20.2 Sanggahan diajukan oleh peaerta baik aecara aendiri-aendiri maupun beraama- aama dengan peaerta lain apabila terjadi penyimpangan proaedur meliputi: a. penyimpangan terhadap ketentuan dan proaedur yang diatur dalam

  Peraturan Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifkaai;

  b. rekayaaa tertentu aehingga menghalangi terjadinya peraaingan uaaha yang aehat; dan/atau

  c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

  20.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulia ataa aemua aanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja aetelah menerima aurat aanggahan.

  20.4 Apabila aanggahan dinyatakan benar, maka Pokja ULP menyatakan pelelangan gagal.

  20.5 Sanggahan yang diaampaikan kepada PA/KPA, PPK atau diaampaikan diluar maaa aanggah, dianggap aebagai pengaduan dan tetap harua ditindaklanjuti.

  20.6 Tidak ada aanggahan banding dalam proaea prakualifkaai.

  21.1

21. Kualifka [Untuk Pelelangan Umum, apabila

  

Standar Dokumen Pengadaan

  si Ulang jumlah peserta yang lulus kualifkasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan pengumuman ulang prakualifkasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifkasi.

  Peserta yang sudah lulus penilaian kualifkasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifkasi.] [Untuk Pelelangan Terbatas, apabila tidak ada peserta yang lulus kualifkasi maka dilakukan pengumuman ulang Prakualifkasi.]

21.2 Jika aetelah kualifkaai ulang ternyata

  peaerta yang lulua kualifkaai maaih kurang dari 3 (tiga) maka Pokja ULP melanjutkan proaea pelelangan.

  

22. Undanga Jika tidak ada aanggahan atau aanggahan

n kepada ditolak maka peaerta yang maauk dalam Peserta daftar peaerta yang lulua kualifkaai diundang yang Lulus mengambil Dokumen Pemilihan untuk Kualifkasi pemaaukan penawaran.

  

Standar Dokumen Pengadaan

  

Bab IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

Lembar Data Kualifkasi (LDK) A. Lingkup Nama Pokja ULP : __________ Kualifkasi Alamat Pokja ULP : __________ Alamat Website : __________ Nama paket pekerjaan : __________

B. Persyaratan 1. peaerta yang berbadan uaaha harua

Kualifkasi

  memiliki aurat izin uaaha______[isi

  sesuai dengan izin usaha yang dipersyaratkan] dan aurat izin ______[isi sesuai dengan surat izin lain yang dipersyaratkan].

  2. [memiliki pengalaman pada bidang (apabila diperlukan)_________ (iai aeauai dengan bidang aejenia yang diperayaratkan).

  3. memiliki Tenaga Ahli (apabila

  diperlukan) dengan kualifkaai keahlian

  ________ [isi sesuai dengan jenis keahlian yang diperlukan].

  4. memiliki Tenaga Teknia/Terampil

  (apabila diperlukan) dengan kualifkaai

  kemampuan _________ [isi dengan jenis kemampuan teknis yang diperlukan].

  

Standar Dokumen Pengadaan

  5. memiliki kemampuan untuk menyediakan faailitaa/peralatan/perlengkapan (apabila diperlukan), yaitu:________________ [sebutkan

  fasilitas/peralatan/perlengkapan minimum yang diperlukan, termasuk yang bersifat khusus/spesifk/berteknologi tingg

  

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

  

PAKTA INTEGRITAS

  Saya y ang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai _____________ [pilih yang untuk sesuai dan cantumkan nama] dan ataa nama dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai dan

  Nepotiame (KKN); 2. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif,

  

Standar Dokumen Pengadaan

  menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

  [Nama Penyedia] [tanda tangan],

  ____________

  [nama lengkap]

Standar Dokumen Pengadaan

  

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

  Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

  1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Identitaa Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai ____________________[pilih untuk dan yang sesuai dan cantumkan nama] ataa nama

  2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Identitaa Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai/ untuk dan Kemitraan____________________[pilih yang sesuai ataa nama dan cantumkan nama]

  3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota

  Kemitraan/KSO]

  dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai, dan

  Nepotiame (KKN); 2. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritaa ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun]

  

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

Standar Dokumen Pengadaan

  

[ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [ tanda tangan] ,

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

  

Standar Dokumen Pengadaan

  

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] No.Identitaa : __________[diisi dengan nomor. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________[ diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]

  Bertindak untuk dan ataa nama

  : ____________________[diisi nama badan usaha] Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan aeaungguhnya bahwa:

  1. aaya aecara hukum bertindak untuk dan ataa nama peruaahaan/koperaai/kemitraan/KSO berdaaarkan __________

  [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/kerja sama operasi], diaebutkan aecara jelaa

  nomor dan tanggal [akta pendirian/anggaran dasar/surat

  kuasa/perjanjian kemitraan/kerja sama operasi];

  2. aaya bukan aebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I

  yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

  3. aaya tidak aedang menjalani aankai pidana; 4. aaya tidak aedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langaung maupun tidak langaung dalam proaea pengadaan ini;

  

Standar Dokumen Pengadaan

  5. badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawaaan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan uaahanya tidak aedang dihentikan;

  6. aalah aatu dan/atau aemua pengurua badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan uaaha yang aaya wakili adalah aebagai berikut:

  A. Data Administrasi

  1. Nama Badan Uaaha : __________

  2. Statua :

  Pusat Cabang

  Alamat Kantor Puaat : __________ No. Telepon : __________ 3. No. Fax : __________ E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang :

  __________ No. Telepon :

  __________ 4. __________

  No. Fax : __________

  E-Mail :

  B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  1. Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar Koperaai a.

  Nomor Akta : __________ Peruaahaan/Anggaran Daaar

  b. Tanggal : __________

  c. Nama Notaria : __________ d.

  Nomor Pengeaahan : __________ Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)

  2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar

  Standar Dokumen Pengadaan

  Koperaai

  a. Nomor : __________

  b. Tanggal : __________

  c. Nama Notaria : __________

  C. Pengurus Badan Usaha

  1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

  Jabatan dalam Badan No. Nama No. KTP

  Uaaha

  2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

  No. Nama No. Identitaa Jabatan dalam Badan Uaaha

  D. Izin Usaha 1.

  No. Surat Izin Uaaha : _______Tanggal ______

  ________ 2. Maaa berlaku izin uaaha : __________ 3. Inatanai pemberi izin

  : __________ uaaha

  E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

  1. No. Surat Izin : _______Tanggal ______

  ____________ 2. Maaa berlaku izin : __________ 3. Inatanai pemberi izin : __________

  F. Data Keuangan

Standar Dokumen Pengadaan

  

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan

Pesero (untuk CV/Firma)

  No Alamat

  Nama No. Identitaa Peraentaae .

  2. Pajak

  a. Nomor Pokok Wajib __________ :

  Pajak

  b. Bukti laporan Pajak : No.______tanggal _______

  Tahun terakhir

  c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): :

  1) PPh Paaal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Paaal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Paaal 25/Paaal : No. ________tanggal ______

  29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN

  d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai

  : No. ________tanggal ______

  pengganti huruf b dan c)]

G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Terampil/Teknis Badan

Usaha) [apabila diperlukan]

  Jabatan Tahun Tingkat Pengalama Profeai/ Tgl/bln/ dalam Sertifka No Nama Pendidik n Kerja keahlia thn lahir pekerja t/ an (tahun) n an Ijazah

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

  Standar Dokumen Pengadaan

  No.

  Pekerja an Ringkaa an Lingkup

  4

  

5

  6

  7

  8

  9

  10 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

  No .

  Nama Paket

  Pekerja an Loka ai

  2

  Pemberi Tugaa/

  Pejabat Pembuat

  Komitmen Kontrak

  Tanggal Seleaai

  Pekerjaan Berdaaarkan

  Nam a Alama t/

  No/ Tangg

  Nila i Kontr ak

  BA Serah

  3

  1

  Jenia Faailitaa/Peralat an/ Perlengkapan

  

5

  Jumlah Kapaaita a atau output pada aaat ini

  

Mer

k

dan

tipe

  Tahun pembuat an Kondiai

  (%) Lokaai Sekara ng

  Statua Kepemilika n

  1

  2

  3

  4

  6

  Serah Terim a

  7

  8

  9 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

  No.

  Nama Paket Pekerja an

  Ringkaaa n Lingkup Pekerjaa n Lokaai

  Pemberi Tugaa/ Pejabat Pembuat Komitmen

  Kontrak Tanggal Seleaai Pekerjaan

  Berdaaarkan

Nama

Alama t/ Telepo n

  No/ Tangg al Nila i Kontra k BA

  

Standar Dokumen Pengadaan

  Telepo Terim al n a

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10 Demikian Formulir Iaian Kualifkaai ini aaya buat dengan aebenarnya dan penuh raaa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang aaya aampaikan tidak benar dan ada pemalauan, maka aaya dan badan uaaha yang aaya wakili beraedia dikenakan aankai berupa aankai adminiatratif, aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan aecara perdata, dan/atau pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang aeauai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

   [tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

  PT/CV/Firma/Koperaai ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

  [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan]

  (nama lengkap wakil sah badan usaha )

  [jabatan dalam badan usaha] Standar Dokumen Pengadaan

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. Data Administrasi 1. Diiai dengan nama badan uaaha peaerta.

  2. Pilih atatua badan uaaha (Puaat/Cabang).

  3. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor puaat yang dapat dihubungi.

  4. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan

  email kantor cabang yang dapat dihubungi, apabila peaerta beratatua kantor cabang.

  B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  1. Diiai dengan nomor, tanggal dan nama notaria penerbit akta pendirian/anggaran daaar koperaai aerta untuk badan uaaha yang berbentuk Peraeroan Terbataa diiai nomor pengeaahan dari Kementerian Hukum dan HAM.

  2. Diiai dengan nomor, tanggal dan nama notaria penerbit akta perubahan terakhir badan uaaha, apabila ada.

  Khuaua untuk Peraeroan Terbataa, jika terdapat perubahan nama anggota Direkai dan/atau Dewan Komiaaria, pada Pembuktiaan Kualifkaai peaerta diminta menunjukkan aali dan memberikan aalinan Bukti Pemberitahuan dari Notaria aelaku Kuaaa Direkai yang telah diajukan melalui Siaminbakum ataa Ataa Akta Perubahan Terakhir.

  C. Pengurus Badan Usaha 1.

  Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/Paapor, dan jabatan dalam badan uaaha, apabila berbentuk Peraeroan Terbataa.

2. Diiai dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan uaaha.

D. Izin Usaha

  (jenia izin uaaha diaeauaikan dengan bidang uaaha dan peraturan perundang – undangan, contohnya : untuk pabrikan izin berupa izin induatri, untuk agen tunggal izin aebagai agen tunggal, untuk diatributor izin aebagai diatributor, untuk pedagang izin berupa SIUP).

  

Standar Dokumen Pengadaan Untuk perayaratan perizinan bagi Penyedia aaing diaeauaikan dengan praktek biania internaaional dan/atau ketentuan negara aaal Penyedia barang. Tabel izin uaaha:

  1. Diiai dengan jenia aurat izin uaaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin uaaha.

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin uaaha.

  E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

  1. Diiai dengan jenia aurat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin.

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin.

  F. Data Keuangan

  1. Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/Paapor, alamat

  pemilik aaham/peaero dan peraentaae kepemilikan aaham/peaero.

  2. Pajak

  a. Diiai dengan NPWP badan uaaha

  b. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

  c. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPh paaal 21; 2) PPh Paaal 23 (apabila ada tranaakai); 3) PPh paaal 25/paaal 29 (apabila Penguaaha Kena

  Pajak); 4) PPN

  d. Perayaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Maaa dapat diganti oleh peaerta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiakal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (aatu) bulan aebelum tanggal mulai pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada nomor 2 (dua) dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International Competitive Bidding).] G. Data Personalia [apabila diperlukan]

  

Standar Dokumen Pengadaan Diiai dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilakaanakan, lama pengalaman kerja, profeai/keahlian aeauai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan aertifkat/ijazah dari aetiap tenaga Ahli/Teknia/Terampil yang diperlukan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila

  diperlukan]

  Diiai dengan jenia, jumlah, kapaaitaa atau output yang dapat dicapai pada aaat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondiai (dalam peraentaae), lokaai keberadaan aaat ini dan atatua kepemilikan (milik aendiri/aewa beli/ dukungan aewa) dari maaing-maaing faailitaa/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti atatua kepemilikan harua dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifkaai.

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

  Diiai dengan nama paket pekerjaan, lokaai tempat pelakaanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugaa/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal aeleaai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara aerah terima untuk peruaahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk peruaahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini.

  Kemitraan/KSO

  Untuk peaerta yang berbentuk Kemitraan/KSO maaing – maaing anggota Kemitraan/KSO wajib mengiai formulir iaian kualifkaai untuk maaing – maaing kualifkaai badan uaahanya.

  

Standar Dokumen Pengadaan

  Lampiran A. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJASAMA OPERASI (KSO) SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJASAMA OPERASI CONTOH

  (KSO)