PERBANDINGAN MORTALITAS KARDIOVASKULAR DI RUMAH SAKIT ANTARA PENDERITA INFARK MIOKARD AKUT ELEVASI SEGMEN ST ANTERIOR DENGAN DAN TANPA BLOK CABANG BERKAS KANAN (RBBB) DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN TESIS
PERBANDINGAN MORTALITAS KARDIOVASKULAR DI RUMAH SAKIT ANTARA PENDERITA INFARK MIOKARD AKUT ELEVASI SEGMEN ST ANTERIOR DENGAN DAN TANPA BLOK CABANG BERKAS KANAN (RBBB) DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN TESIS Oleh HILFAN ADE PUTRA LUBIS NIM : 087115002
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARAMEDAN
2013PERBANDINGAN MORTALITAS KARDIOVASKULAR DI RUMAH SAKIT ANTARA PENDERITA INFARK MIOKARD AKUT ELEVASI SEGMEN ST ANTERIOR DENGAN DAN TANPA BLOK CABANG BERKAS KANAN (RBBB) DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Jantung & Pembuluh Darah dalam Program Studi Kardiologi dan Kedokteran Vaskular pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh HILFAN ADE PUTRA LUBIS NIM : 087115002
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013LEMBAR PENGESAHAN
Judul penelitian : Perbandingan Mortalitas Kardiovaskular Di Rumah Sakit Antara Penderita Infark Miokard Akut Elevasi Segmen ST Anterior Dengan Dan Tanpa Blok Cabang Berkas Kanan (RBBB) Di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan Nama : dr. Hilfan Ade Putra Lubis Nim : 087115002 Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung & P.Darah FK USU-RS HAM Medan Tanggal : 10 Juli 2013
Pembimbing I Pembimbing II (Dr.P Manik , SpJP(K) ) (Dr.Nizam Akbar, SpJP (K) ) NIP. 195911071986101001 NIP.196203211988021002
Mengetahui/mengesahkan Ketua Departemen/SMF Ketua Program Studi/SMF Ilmu Peny Jantung & P Darah Ilmu Peny Jantung & P darah Prof.Dr.A.Afif Siregar, SpJP(K), SpA(K) Dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) NIP. 195004161977111001 NIP.19561026198321001
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar
Nama : Hilfan Ade Putra Lubis Nim : 087115002 Tanda tangan :
ABSTRAK
Blok Berkas Cabang Kanan (RBBB) pada pasien dengan Infark Miokard Akut ST Segmen Elevasi (IMA-STE) merupakan manifestasi dari perluasan infark dan merupakan prediktor independen terhadap mortalitas selama perawatan di rumah sakit. Mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit pada penderita IMA
- –STE dengan RBBB cukup tinggi yaitu sebesar 18 % - 30% dan sering dikaitkan dengan infark pada anterior.
Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit pada penderita IMA-STE Anterior dengan dan tanpa RBBB.
Metode : Penelitian ini bersifat retrospektif. Sebanyak 32 orang (50,7 %)
IMA-STE Anterior dengan RBBB dan 31 orang ( 49,3%) IMA-STE Anterior tanpa RBBB. kedua kelompok subjek dibandingkan mortalitas kardiovaskular, reinfark dan stroke selama perawatan di rumah sakit. Analisis multivariat dilakukan untuk mengidentifikasi resiko mortalitas kardiovaskular pada masing- masing kelompok subjek.
Hasil : Dijumpai perbedaan yang bermakna antara RBBB dengan kejadian mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit ( P = 0,0001 , OR = 5,489 , 95% IK = 1,902-17,99). Tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara RBBB dengan reinfark pada kedua kelompok subjek ( P = 1,000 ) . Dari hasil uji multivariat hanya umur, tekanan darah pada saat masuk di rumah sakit dan RBBB itu sendiri merupakan variabel yang secara signifikan berhubungan dengan mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit, namun RBBB merupakan variabel yang paling dominan dalam mempengaruhi kejadian mortalitas kardiovaskular selama perawatan di rumah sakit ( P = 0,007 , OR = 147,11 , 95% KI = 4,011-5395,3).
Kesimpulan : RBBB pada IMA-STE Anterior merupakan prediktor yang kuat terhadap mortalitas kardiovaskular selama perawatan dirumah sakit. Kata Kunci : IMA-STE , Mortalitas Kardiovaskular, RBBB, Reinfark
ABSTRACT
Right Bundle Branch Blok (RBBB) in patient with Acute Myocardial Infarction with elevation ST segmen (AMI-STE) is a manifestation of extensive infarction and it is known as an independent predictor in hospital cardiovascular mortality. The mortality rate among Acute Myocardial Infarction patients with RBBB are in between 18% -30% and usually is associated with Anterior Infarctions.
The main aim of the study is to compare in hospital cardiovascular mortality rate among Anterior Acute Myocardial Infarction patients with and without RBBB.
Methods: This is a retrospective study. The amount of Anterior AMI-STE are 32 patients (50,7%) and without RBBB are 31 patients (49,3%). Both of these groups are compared with the cardiovascular mortality , reinfarction, and stroke during their hospitalization. Multivariat analysis was performed to identify the mortality risk among these groups.
Result: There was a significant difference between RBBB and the incidence of cardiovascular mortality during hospitalization (P = 0,0001 , OR = 5,489 , 95% CI = 1,902-17,99). There was no significant difference found on RBBB with reinfarction ( P = 1,000 ) between the two groups. Multivariat analysis showed the age, blood pressure during hospitalization and RBBB are the only variable which have corelated to cardiovascular mortality during the hospitalization , but only RBBB was the dominant variable which influences the cardiovascular mortality incidence during hospitalization (P = 0,007 , OR = 147,11 , 95% CI = 4,011-5395,3).
Conclusion: The RBBB with Anterior AMI-STE is an independent predictor of high cardiovascular mortality during hospitalization. Key Words: AMI-STE, Cardiovascular Mortality, RBBB, Reinfarction
Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala berkat yang telah diberikanNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2. Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SPJP(K), SpA(K), selaku Ketua
Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan di saat penulis melakukan penelitian yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. Dr.Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) serta Dr.Nizam Akbar, SpJP(K) selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi PPDS Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara disaat penulis melakukan penelitian yang telah banyak membimbing dan memberi bantuan moril kepada penulis sehingga penelitian ini dapat diselesaikan.
4. Dr.P.Manik, SpJP(K) serta Dr.Nizam Akbar, SpJP(K) sebagai pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini, yang dengan penuh kesabaran dan ketelitian membimbing, mengoreksi, dan memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan 5.
Guru-guru penulis : Prof.Dr.T.Bahri Anwar, SpJP(K); Prof.Dr.Sutomo
Kasiman, SpPD, SpJP(K); Prof.Dr.Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K); Prof.Dr.Harris Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Maruli T Simanjuntak SpJP(K); Dr.Nora C Hutajulu SpJP(K); Dr.Zulfikri Mukhtar SpJP(K); Dr.Isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K); Dr.P.Manik, SpJP(K); Dr.Refli Hasan, SpPD, SpJP(K); Dr.Amran Lubis, SpJP(K); Dr.Nizam Akbar, SpJP(K); Dr.Zainal Safri, SpPD, SpJP; Dr.Andre Ketaren, SpJP(K); Dr.Andika Sitepu SpJP(K); Dr.Anggia Chairudin Lubis SpJP; Dr.Ali Nafiah Nasution, SpJP; Dr.Cut Aryfa Andra, SpJP, serta guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah 6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 7. Taufik Ashar MKM selaku pembimbing statistik yang telah membantu membimbing penulis dalam pembuatan tesis ini
8. Ke empat sahabat karib penulis dr Tawanita Sembiring, dr.Artha Sinaga, dr Rosmaliana dan dr Erwin Sinaga yang telah banyak memberikan dukungan moril dan bantuan tenaga dalam pengerjaan tesis ini 9.
Rekan-rekan sejawat anggota Kelakar Medan (dr.Triadi, dr.Tawanita, dr.Artha, dr.Andi, dr.Evi, dr.Halim, dr.Yuke, dr.Rosmaliana, dr.Rini
dr.Winda, dr.Indah, dr.Vivi, dr.Blessdova, dr.Zulfahmi, dr.Bob, dr.Erwin, dr.Hasinah, dr.Novia, dr.Ary, dr.Tina, dr.Hadi, dr.Realsyah, dr.Yuri, dr.Joy, dr.Sany, dr.Harfian, dr.Syaiful, dr.Dika, dr.Junaedi, dr.Efrida, dr.Riri, dr.Komariah, dr.Jaya, dr.Yani, dr.Kartika), yang telah memberikan dukungan dalam hal pengumpulan subjek penelitian dan pemantauan klinis serta laboratorium selama subjek dirawat di rumah sakit.
10. Para perawat CVCU dan RIC yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini..
11. Kedua orang tua penulis, dr Azwan Hakmi Lubis Sp.A, M.kes dan drg Asliany Siregar , yang selama ini telah memberikan dukungan moril dan materi serta doa dan nasihat yang tulus agar penulis tetap semangat, sabar dan tegar dalam mengikuti pendeidikan sampai selesai.
12. Kakak kandung penulis drg Hilda Fitria Lubis, Sp.Orth dan kedua adik kandung penulis, dr Hilma Putri Lubis dan Hilmi Rizki Lubis, yang telah memberikan dukungan doa, moril dan materi sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan
Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penelitian ini. Akhirnya penulis mengharapkan agar penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi Kita semua. Amin
Medan, Mei 2013 Hilfan Ade Putra Lubis
DAFTAR ISI
10 2.6 Histopatologi RBBB Pada IMA STE .....................................
19 3.6 Etika Penelitian ......................................................................
18 3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ..................................................
18 3.4 Besar Sampel ..........................................................................
18 3.3 Populasi dan Sampel ..............................................................
18 3.2 Tempat dan Waktu .................................................................
17 BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Desain .....................................................................................
16 2.10 Kerangka Konsep ...................................................................
14 2.9 Kerangka Teori.......................................................................
12 2.8 Penatalaksanaan IMA STE dengan RBBB ............................
12 2.7 Prognosis IMA STE dengan RBBB .......................................
10 2.5 Distribusi Arteri Koroner pada RBBB ..................................
Halaman
9 2.4 Etiologi dan Pembagian RBBB ..............................................
8 2.3.1 Gambaran EKG RBBB pada IMA STE ........................
6 2.3 Elektrokardiografi dalam Mendiagnosis RBBB ....................
5 2.2.1 Patofisiologi Terjadinya RBBB ....................................
4 2.2 Patofisiologi Aritmia pada IMA STE ....................................
3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi dan Klasifikasi Sindroma Koroner Akut ..................
2 1.5 Manfaat Penelitian .................................................................
2 1.4 Tujuan Penelitian ...................................................................
2 1.3 Hipotesis .................................................................................
1 1.2 Pertanyaan Penelitian .............................................................
Lembar Pengesahan ....................................................................................... i
Lembar Pernyataan Orisinalitas .................................................................. ii
Abstrak ............................................................................................................ iii Abstract ............................................................................................................ iv Ucapan Terima Kasih .................................................................................... v Daftar Isi ......................................................................................................... viii Daftar Tabel .................................................................................................... x Daftar Gambar ............................................................................................... xiDaftar Singkatan dan Lambang ................................................................... xii
Daftar Lampiran ............................................................................................ xv BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang .......................................................................20
3.7 Cara Kerja dan Alur Penelitian ..............................................
4.4 Analisis Multivariat Faktor Resiko Kematian Kardiovaskular, RBBB terhadap Mortalitas Kardiovaskular di Rumah Sakit ......................................................................
35 Daftar Pustaka ................................................................................................
34 6.3 Keterbatasan Penelitian ..........................................................
34 6.2 Saran ......................................................................................
31 BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan ............................................................................
5.1 Perbandingan Mortalitas Kardiovaskular, Reinfark dan Stroke Selama Perawatan di Rumah Sakit Pada Kedua Kelompok Subjek ...................................................................
30 BAB V PEMBAHASAN
29
20 3.8 Identifikasi Variabel ...............................................................
28 4.3 Hubungan Antara RBBB dengan Kejadian Reinfark.............
4.2 Hubungan Antara RBBB dengan Kejadian Mortalitas Kardiovaskular selama Perawatan di Rumah Sakit ...............
24
23 BAB IV HASIL PENELITIAN 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian ..............................................
21 3.10 Pengolahan dan Analisis Data ................................................
20 3.9 Definisi Operasional...............................................................
36
DAFTAR TABEL
No Judul Halaman
4.1 Karakteristik Demografi Subjek Penelitian ............................................ 26
4.2 Perbandingan Mortalitas Kardiovaskular Selama Perawatan di Rumah Sakit antara Keuda Kelompok Subjek .................................................
28
4.3 Perbandingan Kejadian Reinfark di Rumah Sakit antara Kedua Kelompok Subjek ................................................................................... 29
4.4 Analisis Multivariat Faktor Resiko Kematian Kardiovaskular, RBBB terhadap Mortalitas Kardiovaskular di Rumah Sakit ................. 30
DAFTAR GAMBAR
No Judul Halaman 2.1 Fase-fase Depolarisasi Ventrikel yang Normal ...................................
6 2.2 Fase-fase Depolarisasi Ventrikel pada RBBB ....................................
7
2.3 Bentuk Klasik Rabbit Ears pada RBBB pada EKG dengan gambaran kompleks RSR’ ...................................................................
8
2.4 Suplai darah yang normal ke Intraventrikular Septum .........................
11
4.1 Diagram Batang Perbedaan Mortalitas Kardiovaskular di Rumah Sakit antara Kedua Kelompok Subjek ...........................................................
28
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
ACSM : American College of Sports Medicine ACE : Angiotensin Converting Enzyme ACC : American College of Cardiology AHA : American Heart Association AF : Atrial fibrilation APTS : Angina Pektoris Tak Stabil APS : Angina Pektoris Stabil ASD : Atrial Septal Defect AV node : Atrioventricular Node BBB : Bundle Branch Block CPC : Cor Pulmonale Chronicum CKMB : Creatinine Kinase Myocardial Band CVCU : Cardiovascular Care Unit EKG : Elektrokardiografi ESC : European Society of Cardiology GISSI : Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto miocardico.
GUSTO : Global Utilization of Streptokinase and tPA for
Occluded Coronary Arteries
HERO : Hirulog Early Perfusion Occlusion
IGD : Instalasi Gawat Darurat
IMA : Infark Miokard Akut
IMA NSTE : Infark Miokard Akut non ST-segment elevation
IMA : Infark Miokard Akut ST segment elevation
- –STE
IV : Intra Venous
IVS : Intra ventricular septum JNC : Joint National Commitee LAFB : Left Anterior Fesicular Block LAD : Left Axis Deviation LAPB : Left Anterior Posterior Block LBBB : Left Bundle Branch Block LCX : Left Circumflex
:
NRMI National Registry of Myocardial Infarction PCI : Percutaneous Coronary Intervention PDA : Posterior Descending Artery RBBB : Right Bundle Branch Block RENASICA : El Registro Nacional de los Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos .
RCA : Right Coronary Artery RSHAM : Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan STE : ST-segment elevation SA node : Sinoatrial Node SKA : Sindroma Koroner Akut SVT : Supraventricular Tachycardia
LAMBANG
n : Besar sampel p : Tingkat kemaknaan α
: alpha β
: beta < : lebih besar > : lebih kecil Zα : Nilai baku normal berdasarkan nilai α yang telah ditentukan yaitu 1,96 Zβ
: Nilai baku normal berdasarkan nilai β yang telah ditentukan yaitu 1,28
P
1 : Proporsi penurunan angka mortalitas, reinfark atau stroke un
tuk kelompok kontrol P
2
: Proporsi penurunan angka mortalitas, reinfark atau stroke un tuk kelompok pembanding P : (P 1 + P
2 )/2
% : Persentase