BA Addendum Asuransi Revisi Spek

PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH SINGKIL

UNIT LAYANAN PENGADAN

POKJA PENGADAAN BARANG DAN JASA LAINNYA

Jalan Bahari No. 54 Pulo Sarok Singkil

BERITA ACARA ADDENDUM PELELANGAN

N o m o r : 01/Pokja PBJL/AS/VII/2013

Tanggal : 5 Juli 2013

Pekerjaan : Premi Asuransi Kesehatan dan General

Sumber Dana : APBD

Tahun Anggaran : 2013

Pada hari ini, JUM’AT tanggal LIMA bulan MEI tahun DUA RIBU TIGA BELAS, pukul 16.00 WIB bertempat di Kantor Sekretariat Daerah Kabupaten Aceh Singkil. Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Lainnya Unit Layanan PengadaanKabupaten Aceh Singkil, setelah mempelajari pertanyaan Penyedia dalam Rapat Penjelasan dan setelah mengadakan Rapat dengan Pengguna Anggaran Sekretariat Dewan Perwakilan Daerah Kabupaten Aceh Singkil untuk pekerjaan Premi Asuransi Kesehatan Dan General, dengan sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2013, terdapat perubahan dokumen lelang sebagai berikut :

I. Perihal Pokok yang dilakukan perubahan dari Data Lelang dan Dokumen Pengadaan adalah :

1. Perubahan Spesifikasi Teknis

2. Perubahan Jadwal Lelang

II. Pertanyaan Calon Penyedia, yang baru bias terjawab sehubungan dengan adanya gangguan

teknis pada system dan konsultasi dengan Pengguna Anggaran sebagai berikut :

1. Pertanyaan Calon Penyedia

2. Jawaban bagi Calon Penyedia 5840508 :

- Untuk Bagian 1 dan 2 tentang Spesifikasi Teknis, setelah kami pelajari kembali Spesifikasi Teknis yang telah di upload, memang terdapat perbaikan, maka dengan ini kami merevisi Spesifikasi Teknis yang kami lampirkan dalam Addendum Dokumen Pengadaan ini.

- Untuk Pertanyaan Bagian 3, tentang Syarat-syarat Khusus, apabila rekanan tidak

berkenan terhadap Klaim back date dari 12 Desember 2012 s/d 11 Desember 2013 maka mengacu pada peraturan dan ketentuan yang berlaku demikian yang dapat kami jelaskan.

- Pertanyaan ini baru bisa terjawab karena adanya gangguan teknis pada system dan diperlukannya waktu untuk merevisi Spesifikasi teknis.

III. Perubahan Jadwal Lelang :

Perubahan Batas Akhir Upload Dokumen Penawaran terjadi mengingat jarak antara Addendum Dokumen Pengadaan dengan Batas Akhir Upload Dokumen Penawaran terlalu dekat dikarenakan adanya perubahan spesifikasi teknis pekerjaan.

- Batas Akhir Upload Dokumen Penawaran :

Semula tertulis : 08 Juli 2013 Jam 10.00 WIB

Dirubah menjadi : 12 Juli 2013 Jam 10.00 WIB

- Masa Laku Penawaran :

Semula tertulis : sampai dengan tanggal 05 September 2013

Dirubah menjadi : sampai dengan tanggal 09 September 2013

- Masa Laku Jaminan Penawaran :

Semula tertulis : dari tanggal 08 Juli 2013 s.d 03 Oktober 2013

Dirubah menjadi : dari tanggal 12 Juli 2013 s.d 07 Oktober 2013

Apabila Calon Penyedia, telah selesai mempersiapkan Jaminan Penawarannya sebelum addendum ini terbit, khusus perlakuan terhadap JAMINAN PENAWARAN sepanjang masa lakunya mengacu kepada dokumen lelang awal tetap perbolehkan/dibenarkan.

Perubahan tahapan selanjutnya mengikuti perubahan jadwal tersebut diatas sebagai berikut :

Demikian Addendum Dokumen Pengadaan ini dibuat, terima kasih.

ttd

Pokja Pengadaan dan Jasa Lainnya Unit Layanan Pengadaan

ASURANSI KESEHATAN

DPRD ACEH SINGKIL

PAGU ANGGARAN Rp. 300.000.000,-

BENTUK JAMINAN YANG DIBERIKAN

1. Jaminan Rawat Inap / In Patient(IP) :

Jaminan pokok yang diberikan untuk mengganti biaya pengobatan akibat musibah penyakit yang memerlukan perawatan / menginap di rumah sakit, sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada kondisi polis.

2. Jaminan Rawat Jalan / Out Patient(OP) :

Mengganti biaya pengobatan akibat penyakit yang tidak memerlukan perawatan di rumah sakit / opname namun hanya rawat jalan / berobat jalan saja, biaya tersebut meliputi penggantian atas biaya dokter atau kunjungan dokter ke tertanggung, biaya dokter spesialis, biaya obat-obatan, biaya laboratorium, test-test diagnostic dan biaya fisioterapi.

3. Santunan Melahirkan / Maternity

Memberikan penggantian biaya kamar dan pelayanan rumah sakit, biaya dokter bedah (melahirkan)/bidan, Biaya dokter bius, biaya operasi, biaya aneka perawatan rumah sakit, biaya perawatan sebelum dan sesudah melahirkan dan biaya-biaya untuk perawatan komplikasi yang ditimbulkan oleh kehamilan.

4. Santunan Biaya Kacamata

Memberikan penggantian biaya dokter mata, biaya pembelian Frame / Bingkai kacamata, Biaya pembelian Lensa kacamata / contact lens, sesuai dengan rekomendasi dokter mata yang telah memeriksa.

5. Santunan Perawatan Gigi

Memberikan penggantian biaya akibat perawatan dasar, perawatan gusi, perawatan kompleks, perawatan perbaikan dan gigi palsu

6. Santunan General Check Up

Mengganti biaya General Check Up khusus untuk anggota DPRD.

BENEFIT / LIMIT COVER

A. RAWAT INAP / IN PATIENT (IP)

A.1. Biaya Kamar dan menginap di Rumah Sakit

Mengganti biaya harian untuk sewa kamar dan menginap, makan untuk setiap harinya, perawatan umum sebagai pasien yang terdaftar dalam Rumah sakit. Batas jaminan ini adalah 120 hari pertahun.

A.2. Unit Perawatan Intensif

Mengganti biaya harian untuk jangka waktu yang tidak melebihi 20 hari di unit perawatan intensif, asalkan dinyatakan secara tertulis dan sangat diperlukan secara medis oleh dokter yang bertanggung jawab terhadap si tertanggung

A.3. Pembedahan

Operasi Kecil

Mengganti biaya-biaya untuk Dokter Bedah, Dokter Bius dan Kamar operasi yang dilakukannya sampai jumlah maksimum yang dijamin serta biaya pemeriksaan sebelum pembedahan dan setelah pembedahan sampai dengan 31 (tigapuluh satu) hari sebelum dan/atau sesudah operasi.

Operasi Sedang

Mengganti biaya-biaya untuk Dokter Bedah, Dokter Bius dan Kamar operasi yang dilakukannya sampai jumlah maksimum yang dijamin serta biaya pemeriksaan sebelum pembedahan dan setelah pembedahan sampai dengan 31 (tigapuluh satu) hari sebelum dan/atau sesudah operasi.

Operasi Besar

Mengganti biaya-biaya untuk Dokter Bedah, Dokter Bius dan Kamar operasi yang dilakukannya sampai jumlah maksimum yang dijamin serta biaya pemeriksaan sebelum pembedahan dan setelah pembedahan sampai dengan 31 (tigapuluh satu) hari sebelum dan/atau sesudah operasi.

Operasi Khusus

Mengganti biaya-biaya untuk Dokter Bedah, Dokter Bius dan Kamar operasi yang dilakukannya sampai jumlah maksimum yang dijamin serta biaya pemeriksaan sebelum pembedahan dan setelah pembedahan sampai dengan 31 (tigapuluh satu) hari sebelum dan/atau sesudah operasi

A.4. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Mengganti biaya-biaya untuk test-test diagnostik yang terjadi selama perawatan rumah sakit serta peralatan dan perawatan yang diperlukan secara medis yang mencakup obat-obatan sesuai resep, pengobatan dengan alat, perawatan harian, dan biaya-biaya administrasi rumah sakit.

A.5. Perawatan Sebelum Rawat Inap

Mengganti biaya-biaya perawatan dan pengobatan sebelum menjalani rawat inap di rumah sakit, setelah dinyatakan bahwa perawatan dan pengobatan tersebut berhubungan dengan jenis penyakit yang memerlukan rawat inap sesuai dengan pengantar / rekomendasi dari dokter.

A.6. Perawatan Sesudah Rawat Inap

Mengganti biaya-biaya perawatan dan pengobatan setelah menjalani rawat inap di rumah sakit dimana perawatan dan pengobatan tersebut berhubungan dengan jenis penyakit yang memerlukan rawat inap sesuai dengan pengantar / rekomendasi dari dokter.

A.7. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit (hanya untuk perawatan non bedah)

Mengganti biaya-biaya yang dikenakan oleh seorang dokter untuk mengunjungi seorang pasien yang dirawat di rumah sakit, maksimum satu kali kunjungan per hari.

A.8. Konsultasi dengan Dokter Ahli

Mengganti biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh Dokter Spesialis sehubungan dengan disability yang memerlukan perawatan rumah sakit, jika konsultasi tersebut telah direkomendasikan secara tertulis oleh dokter yang merawat

A.9. Perawatan Darurat

Mengganti biaya-biaya yang terjadi sebagai akibat dari cidera karena kecelakaan untuk perawatan sebagai pasien berobat jalan pada klinik atau rumah sakit yang terdaftar dalam jangka waktu 24 jam setelah kecelakaan yang menyebabkan sidera itu

A.10. Perawatan Gigi Darurat

Mengganti biaya-biaya yang terjadi sebagai akibat dari cidera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, hanya jika perawatan dilakukan dalam 14 hari setelah kecelakaan yang menyebabkan cidera dan dilakukan pada klinik gigi atau rumah sakit

A.11. Biaya Ambulans

Mengganti biaya-biaya yang dikenakan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang memberikan jasa ambulans untuk mengangkut seorang tertanggung ke rumah sakit pada saat yang diperlukan.

B. RAWAT JALAN / OUT PATIENT (OP) B.1.Konsultasi

Mengganti biaya-biaya untuk kunjungan ke dokter atau klinik atau suatu kunjungan seorang dokter ke kediaman tertanggung, maksimum satu kali kunjungan per hari

B.2.Biaya Dokter Spesialis

Mengganti biaya-biaya dokter spesialis asalkan tertanggung diberi pengantar/referensi untuk pergi ke dokter spesialis oleh dokter umum untuk suatu disability. Dalam peristiwa dimana tidak ada referensi tertulis, jumlah yang diganti akan dibatasi sampai batas pengeluaran yang sesuai untuk dokter umum. Dalam kasus konsultasi dengan Dokter Anak untuk anak di bawah 8 tahun, atau konsultasi dengan dokter mata, dan kandungan, tidak diperlukan surat referensi dari seorang dokter. Batas jaminan ini adalah harian

B.3.Biaya Obat-obatan

Mengganti biaya obat sesuai resep. Batas jaminan ini adalah untuk setiap tahun polis.

B.4.Laboratorium dan Test-test Diagnostik

Mengganti biaya-biaya untuk test laboratorium atau Sinar-X yang diperlukan untuk diagnosa suatu disability yang dijamin. Batas jaminan ini adalah untuk setiap tahun polis

B.5.Fisioterapi

Mengganti biaya-biaya yang diperlukan selama menjalani perawatan terapi fisik yang diperlukan untuk suatu disability yang dijamin. Batas jaminan ini adalah harian.

Catatan :

 Apabila biaya pemeriksaan dan pengobatan masing-masing tidak diperinci secara terpisah (satu kwitansi), maka dianggap 100% biaya pemeriksaan Dokter. ( jika copy resep tidak ada).

 Apabila biaya pemeriksaan dan pengobatan masing-masing tidak diperinci secara terpisah (satu kwitansi), maka dianggap 50% biaya pemeriksaan dan 50% biaya obat-obatan (jika dilampirkan dengan copy resep ).

C. MELAHIRKAN / MATERNITY

Menyimpang dari Pasal V tentang PENGECUALIAN ayat 12, bahwa dalam Polis ini memberikan Jaminan MELAHIRKAN / MATERNITY, dengan ketentuan :

C.1. Kamar Dan Pelayanan Rumah Sakit

Biaya-biaya harian bagi akomodasi kamar, perawatan umum dan makan setiap hari selama perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar.

C.2. Biaya Dokter Bedah (Melahirkan) / Bidan

Biaya yang dikeluarkan oleh Dokter Bedah atau kelahiran yang timbul sebagai akibat dari kehamilan atau melahirkan bayi.

C.3. Biaya Dokter Bius

Biaya-biaya yang dikeluarkan oleh Dokter Bius untuk jasajasa yang diberikannya.

C.4. Biaya-Biaya Kamar Operasi

Biaya kamar operasi / melahirkan.

C.5. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit

Biaya yang timbul untuk perawatan dan perlengkapan Rumah Sakit yang diperlukan selama perawatan yang mencakup obat resep, perban, laboratorium, Sinar-X, transfusi darah dan biaya administrasi Rumah Sakit.

C.6. Perawatan Sebelum Dan Sesudah Melahirkan / Pre dan Post Maternity

Biaya-biaya untuk pemeriksaan sebelum dan sesudah melahirkan

C.7. Komplikasi

Biaya-biaya untuk perawatan komplikasi yang ditimbulkan oleh kehamilan.

Jaminan Melahirkan mencantumkan empat macam batasan yang dapat dibayarkan. Batasan yang berlaku tergantung dari akhir kehamilan, apakah persalinan normal, persalinan abnormal, keguguran.

1. Persalinan Normal.

Batasan ini berlaku untuk persalinan per vaginal, baik dengan maupun tanpa forcep atau vacum

2. Persalinan Abnormal

Batasan ini berlaku untuk persalinan diluar normal.

3. Keguguran

Batasan ini berlaku untuk keguguran.

CATATAN :

 Batasan untuk pengeluaran yang memenuhi syarat untuk bagian MA adalah Per Kehamilan dan termasuk biaya perawatan dan pengobatan komplikasi akibat kehamilan tersebut.

 Jika seorang tertanggung telah hamil pada saat dia dijamin dalam Jaminan Kehamilan polis ini, maka Kehamilannya tersebut tidak dijamin oleh polis ini.

 Jika Kehamilan dijamin dalam polis ini, maka komplikasi yang ditimbulkan oleh kehamilan, seperti pre-eclampsia, eclampsia akan dijamin dalam polis ini.

D. KACAMATA

Menyimpang dari Pasal V tentang PENGECUALIAN ayat 5, bahwa dalam Polis ini memberikan Jaminan KACAMATA, dengan ketentuan :

D.1. Frame / Bingkai

Mengganti biaya pembelian Frame / Bingkai kacamata untuk keperluan penglihatan yang telah direkomendasikan oleh dokter mata. Batasan ini berlaku 1 (satu) kali dalam setahun.

D.2. Lensa / Contact Lens

Mengganti biaya pembelian kaca lensa atau Contact Lens untuk keperluan penglihatan sesuai dengan rekomendasi / resep dari dokter mata. Batasan ini berlaku 1 (satu) kali dalam setahun.

Selain daripada itu Ketentuan lainnya yang tertera dalam Pasal V ayat 5 tetap berlaku.

E. PERAWATAN GIGI

Menyimpang dari Pasal V tentang PENGECUALIAN ayat 6, bahwa dalam Polis ini memberikan Jaminan PERAWATAN GIGI, dengan ketentuan :

E.1. Perawatan-perawatan Dasar

Mengganti biaya-biaya yang mencakup penambalan gigi depan atau penambalan amulgan, sinar-X yang diperlukan sebelum perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, pencabutan, perawatan saluran akar, pembersihan karang gigi, prophylaxis dan poles. Batas jaminan ini adalah per tahun.

E.2. Perawatan Gusi

Mengganti biaya-biaya untuk perawatan gusi, termasuk kuretase. Batas jaminan ini adalah per tahun polis.

E.3. Perawatan Gigi Kompleks

Mengganti biaya-biaya untuk perawatan kompleks yang mencakup pembedahan jaringan gigi. Apicoectomy pada geraham kecil, pencabutan yang memerlukan pembedahan pada gigi bungsu (wisdom teeth). Batas jaminan ini adalah per gigi.

E.4. Perawatan Perbaikan

Mengganti biaya-biaya untuk perawatan perbaikan mencakup cappings, mahkota dan jembatan dalam bentuk porselen berlapis emas. Batas jaminan ini adalah per gigi.

E.5. Gigi palsu.

Mengganti biaya-biaya untuk gigi palsu yang diperlukan sesuai dengan kehilangan gigi yang dijamin dibawah polis ini karena penyakit atau kecelakaan. Batas jaminan ini adalah per set.

Pada sub-bagian dari set Gigi Palsu (atas dan bawah) yang diperlukan, pembayaran yang memenuhi syarat ditentukan untuk satu set lengkap Gigi Palsu dikurangi 50%.

Selain daripada itu Ketentuan lainnya yang tertera dalam Pasal V ayat 6 tetap berlaku.

F. GENERAL CHECK UP

Menyimpang dari Pasal V tentang PENGECUALIAN ayat 15, bahwa dalam Polis ini memberikan Jaminan GENERAL CHECK UP, dengan ketentuan :

Jaminan General Check Up hanya diperuntukan khusus bagi anggota DPRD. Bentuk benefitnya adalah berupa paket satu kali General Check Up dalam setahun meliputi:

 Pemeriksaan Fisik

 Elektrokadiogram

 Treadmill

 Rontgen Paru

 USG Abdomen

 Darah Lengkap

 Analisa Urine

 Fungsi Ginjal

 Fungsi Hati

 Lemak Darah

 Hepatitis – B

 Kadar Gula Darah

RISIKO YANG TIDAK DI JAMIN / PENGECUALIAN

Pengecualian Umum (Risiko yang Tidak Dijamin Selamanya)

1. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex) dan segala akibatnya.

2. Perawatan atau pengobatan yang tidak dibutuhkan secara medis atau sampai suatu tingkatan dimana hal itu dapat dibayar oleh setiap asuransi lain atau dapat diberikan ganti rugi kepada tertanggung.

3. Jasa-jasa non medis yang diberikan oleh suatu rumah sakit seperti, TV, Telephone, Foto kopi, Jasa-jasa telex, radio atau fasilitas sejenisnya.

4. Kelainan bawaan baik yang diketahui/tidak diketahui.

5. Bedah kosmetik, perawatan kosmetik (Jerawat, keloid dengan tujuan kosmetis), Kacamata dan Refraksi atau alat bantu pendengaran, kursi roda, kruk/tongkat, kecuali dinyatakan perlu karena Cedera yang terjadi selama Periode Asuransi.

6. Perawatan dan pengobatan gigi, kecuali yang dinyatakan perlu karena Cedera akibat Kecelakaan pada gigi alamiah dan sehat yang terjadi pada Periode Asuransi.

7. Penyakit dari seorang bayi yang baru lahir yang terjangkit selama kelahiran atau dalam 15 hari sesudahnya antara lain :

a) Hirschprung (= Aganglionosis Kongenital) b) Atresia Ani

c) Atresia Oesophagus

d) Hernia dan segala bentuknya

e) Kelainan Jantung bawaan ( Tetralogi Fallot,ASD,VSD,PDA ) f) Neuro Blastoma

g) Thalasemia

h) Trombositopeni Purpura i) Polidaktil dan Sindaktili j) Hemangioma

k) Juvenile Diabetes l) Hidrokel Testis m) Hispospadia n) Tortikalis o) Tumor Wilms p) Hidrosepalus

q) Dan segala kelainan bawaan lainnya.

8. Cedera atau penyakit yang timbul sebagai akibat dari pemakaian Alkohol yang berlebihan, Narkotik dan obat-obat bius atau sejenisnya.

9. Cidera atau penyakit yang timbul sebagai akibat dari tugas pekerjaan dengan resiko lebih tinggi dari kelas II.

10.Radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fissinuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.

11.Penyakit-penyakit khusus yang timbul dalam 12 bulan pertama di mana Tertanggung baru pertama kali dijamin dibawah Polis, baik yang telah diketahui sebelumnya atau tidak, dan penyakit-penyakit yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Diseases), untuk 1 tahun pertama Periode Asuransi.

12.Kehamilan, kelahiran Bayi (termasuk pembedahan saat melahirkan), Keguguran, Aborsi, perawatan sebelum dan sesudah kelahiran, gangguan yang timbul sebagai akibat dari tindakan KB, metode-metode kontrasepsi secara mekanis, pembedahan atau kimiawi, perawatan-perawatan yang berhubungan dengan kemandulan atau perawatan yang berhubungan dengan gangguan menstruasi.

13.Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Tertanggung atau oleh seseorang yang secara normal tinggal dalam rumah tangga Tertanggung.

14.Psikotis, kelainan mental atau syaraf ( termasuk setiap neurosis dan manifestasi fisiologis atau psikosomatisnya ).

15.Pemeriksaan fisik secara berkala, Check-Up kesehatan atau test-test yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa dari suatu penyakit atau setiap pengobatan yang tidak perlu secara medis serta setiap pengobatan Preventif (segala bentuk Immunisasi, vitamin), obat-obatan atau pemeriksaan Preventif oleh seorang dokter, dan perawatan - perawatan yang secara khusus diperuntukkan bagi penurunan Berat Badan. 16.Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit - penyakit yang ditularkan melalui

hubungan sex/penyakit kelamin dan segala akibat yang ditimbulkannya.

17.Penyakit atau cedera yang timbul sebagai akibat dari mengikuti segala jenis perlombaan balap (kecuali balap karung), terjun payung, terjun bebas, menyelam dengan scuba, olah raga salju, olah raga sebagai profesi dan setiap bentuk kegiatan ilegal atau dengan sengaja melakukan tindakan yang amat berbahaya kecuali dalam usaha untuk menyelamatkan jiwa seseorang.

18.Bunuh diri, usaha bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh kesengajaan diri sendiri. 19.Perang atau segala tindakan peperangan, yang dinyatakan atau tidak, kegiatan-kegiatan

melawan hukum atau terorisme, dinas aktif dalam Angkatan Bersenjata manapun, partisipasi langsung dalam demonstrasi, huru hara, pemberontakkan atau keributan sipil.

PROSEDUR PENANGANAN DAN PENYELESAIAN KLAIM.

KEWAJIBAN TERTANGGUNG DAN PERUSAHAAN ASURANSI DALAM HAL TERJADI KLAIM

A. Kewajiban Tertanggung Dalam Hal Terjadi Klaim

1. Segera melaporkan kepada Penanggung selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi perawatan dikeluarkan rumah sakit/dokter yang merawat.

2. Mengisi formulir klaim.

3. Melampirkan bukti asli kwitansi rumah sakit / dokter yang merawat termasuk foto rontgen bila ada.

4. Melampirkan copy polis dan daftar peserta (kartu peserta).

5. Mengajukan surat jaminan pembayaran rumah sakit kepada penanggung bila dalam perjanjian ada diperjanjikan (sistem provider).

B. Kewajiban Perusahaan Asuransi

1. Pengecekan validitas polis.

2. Melakukan survey on the spot ke rumah sakit atau dokter yang merawat bila diperlukan.

3. Meneliti bukti kwitansi rumah sakit atau dokter yang merawat.

4. Menghitung jumlah ganti rugi sesuai benefit yang diambil dan menyampaikannya kepada tertanggung.

5. Mengeluarkan surat jaminan perawatan kepada tertanggung bila diperlukan untuk sistim provider

6. Menerbitkan nota akseptasi dan membayar jumlah ganti rugi

SISTEM REIMBURSMENT DAN SISTEM PROVIDER  Reimbursment :

Adalah suatu sistem dengan penerapan bebas menentukan rumah sakit dimana saja diseluruh dunia. Untuk biaya yang diperlukan akibat menjalani perawatan dan pengobatan di rumah sakit tersebut, tertanggung melakukan pembayaran terlebih dahulu yang kemudian bukti-bukti / kwitansi-kwitansi asli atas pembayaran tersebut diserahkan kepada pihak Asuransi untuk diproses klaim / penggantian biaya perawatan dan pengobatan disesuaikan dengan masing-masing batasan yang berlaku dalam polis Asuransi Kesehatan.

 Provider :

Adalah suatu system dengan penerapan penunjukan rumah sakit yang telah disepakati bersama, perawatan dan pengobatan hanya berlaku di rumah sakit yang telah ditunjuk tersebut. Dalam hal biaya yang diperlukan untuk perawatan dan pengobatan, pihak rumah sakit akan berkoordinasi dengan pihak Asuransi dengan menunjukkan semua bukti-bukti / kwitasi-kwitansi perawatan dan pengabatan yang asli, yang kemudian dari bukti-bukti / kwitasi-kwitansi tersebut akan diperhitungkan dengan masing-masing batasan yang berlaku, dan apabila biaya perawatan dan pengobatan yang sebenarnya melebihi masing-masing batasan perawatan dan pengobatan yang berlaku maka Asuransi akan menagihkan kepada Tertanggung atas selisihnya.

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP

1. Klaim harus disampaikan ke Perusahaan Asuransi selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi dibuat untuk Tertanggung. Klaim yang diajukan setelah jangka waktu tersebut tanpa suatu alasan yang kuat dapat di tolak.

2. Klaim harus selalu disertai formulir “Pemberitahuan Klaim” yang sesuai dengan ketentuan harus diisi oleh :

 Orang yang mengajukan klaim (orang tuanya bila yang sakit seorang anak)

 Dokter yang merawat

Formulir PEMBERITAHUAN KLAIM ASLI harus dilampiri dengan kwitansi asli terperinci dari Rumah Sakit. Dalam hal tertentu Perusahaan Asuransi dapat meminta tembusan-tembusan dari pemeriksaan Laboratorium, Ringkasan Klinis dan keterangan lepas-perawatan yang berhubungan dengan perawatan Tertanggung di Rumah Sakit.

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN

1. Klaim harus disampaikan ke PERUSAHAAN ASURANSI selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi dibuat untuk Tertanggung.

2. Klaim yang diajukan setelah jangka waktu tersebut tanpa suatu alasan yang kuat dapat ditolak.

3. Dalam semua hal Tertanggung diharuskan membayar dokter atau poliklinik untuk biaya perawatannya dan obat-obatan. Kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN ASURANSI, Tertanggung diminta menyerahkan semua bukti pembayaran ke PERUSAHAAN ASURANSI dengan ketentuan sebagai berikut :

3.1. Kwitansi dokter yang menerangkan :

 Nama orang yang berobat disertai nomor Polis

 Diagnosa penyakit yang dirawat

 Tanggal pengobatan

 Biaya pemeriksaan

 Biaya obat-obatan bila diberikan sekaligus oleh dokter

 Salinan resep dari obat-obatan yang diberikan 3.2. Kwitansi asli dan Salinan resep dari apotik

3.3. Kwitansi asli dari laboratorium dan surat pengantar dari dokter untuk laboratorium tersebut & perincian nama pemeriksaan laboratorium tsb.

3.4. Surat pengantar dari dokter umum/spesialis bila pemeriksaan perlu dilakukan oleh seorang spesialis/Konsultan.

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM SANTUNAN MELAHIRKAN

1.Klaim harus disampaikan ke PERUSAHAAN ASURANSI selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi dibuat untuk Tertanggung.

2.Klaim yang diajukan setelah jangka waktu tersebut tanpa suatu alasan yang kuat dapat ditolak.

3.Dalam semua hal Tertanggung diharuskan membayar bidan/dokter atau poliklinik untuk biaya perawatannya dan obat-obatan. Kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN ASURANSI, Tertanggung diminta menyerahkan semua bukti pembayaran ke PERUSAHAAN ASURANSI dengan ketentuan sebagai berikut :

3.1. Kwitansi bidan/dokter yang menerangkan :

 Nama orang yang berobat disertai nomor Polis

 Diagnosa penyakit yang dirawat

 Tanggal pengobatan

 Biaya pemeriksaan

 Biaya obat-obatan bila diberikan sekaligus oleh bidan/dokter

 Salinan resep dari obat-obatan yang diberikan 3.2. Kwitansi asli dan Salinan resep dari apotik

3.3. Kwitansi asli dari laboratorium dan surat pengantar dari bidan/dokter untuk laboratorium tersebut & perincian nama pemeriksaan laboratorium tsb.

3.4. Surat pengantar dari bidan/dokter umum/spesialis bila pemeriksaan perlu dilakukan oleh seorang spesialis/Konsultan.

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM KACAMATA

1.Klaim harus disampaikan ke PERUSAHAAN ASURANSI selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi dibuat untuk Tertanggung.

2.Klaim yang diajukan setelah jangka waktu tersebut tanpa suatu alasan yang kuat dapat ditolak.

3.Dalam semua hal Tertanggung diharuskan membayar dokter atau poliklinik untuk biaya perawatannya dan obat-obatan. Kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN ASURANSI, Tertanggung diminta menyerahkan semua bukti pembayaran ke PERUSAHAAN ASURANSI dengan ketentuan sebagai berikut :

3.1. Kwitansi dokter yang menerangkan :

 Nama orang yang berobat disertai nomor Polis

 Diagnosa penyakit yang dirawat

 Tanggal pengobatan

 Biaya pemeriksaan

 Biaya obat-obatan bila diberikan sekaligus oleh dokter

 Salinan resep dari obat-obatan yang diberikan 3.2. Kwitansi asli dan Salinan resep dari apotik / Optik / Optical

3.3. Kwitansi asli dari laboratorium dan surat pengantar dari dokter untuk laboratorium tersebut & perincian nama pemeriksaan laboratorium tsb.

3.4. Surat pengantar dari dokter umum/spesialis bila pemeriksaan perlu dilakukan oleh seorang spesialis/Konsultan

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM PERAWATAN GIGI

1.Klaim harus disampaikan ke PERUSAHAAN ASURANSI selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi dibuat untuk Tertanggung.

2.Klaim yang diajukan setelah jangka waktu tersebut tanpa suatu alasan yang kuat dapat ditolak.

3.Dalam semua hal Tertanggung diharuskan membayar dokter atau poliklinik untuk biaya perawatannya dan obat-obatan. Kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN ASURANSI, Tertanggung diminta menyerahkan semua bukti pembayaran ke PERUSAHAAN ASURANSI dengan ketentuan sebagai berikut :

3.1. Kwitansi dokter yang menerangkan :

 Nama orang yang berobat disertai nomor Polis

 Diagnosa penyakit yang dirawat

 Tanggal pengobatan

 Biaya pemeriksaan

 Biaya obat-obatan bila diberikan sekaligus oleh dokter

 Salinan resep dari obat-obatan yang diberikan 3.2. Kwitansi asli dan Salinan resep dari apotik

3.3. Kwitansi asli dari laboratorium dan surat pengantar dari dokter untuk laboratorium tersebut & perincian nama pemeriksaan laboratorium tsb.

3.4. Surat pengantar dari dokter umum/spesialis bila pemeriksaan perlu dilakukan oleh seorang spesialis/Konsultan

PROSEDUR GENERAL CHECK UP

General check up menggunakan system provider, dimana PERUSAHAAN ASURANSI akan menunjuk Laboratorium Pramita untuk melakukan General Check Up bagi semua Anggota DPRD Kabupaten Aceh Singkil.

KLAIM YANG TIDAK LENGKAP

Setiap klaim harus diajukan pada PERUSAHAAN ASURANSI dalam waktu 30 hari setelah terjadinya satu peristiwa yang menimbulkan klaim. Klaim tidak dapat dianggap lengkap dan Jaminan Memenuhi Syarat tidak dapat dibayarkan sampai tagihan-tagihan untuk klaim tersebut telah diajukan dan disetujui oleh PERUSAHAAN ASURANSI. Hanya biaya-biaya yang sebenarnya terjadi akan dipertimbangkan untuk diberi ganti rugi. Variasi apapun atau surat pernyataan melepaskan klaim tersebut adalah kebijaksanaan PERUSAHAAN ASURANSI.

PERNYATAAN YANG SALAH DALAM KLAIM

Bila fakta-fakta penting yang berhubungan dengan klaim salah dinyatakan oleh Tertanggung, maka tanggung jawab PERUSAHAAN ASURANSI pada Tertanggung akan tidak berlaku lagi.

MATA UANG DALAM PEMBAYARAN

Seluruh pembayaran akan dilakukan dalam Rupiah Indonesia. Bila pembayaran yang diminta oleh Tertanggung dalam mata uang lain, maka jumlah tersebut akan dibayarkan dalam mata uang yang diminta seperti yang dapat dibeli di Indonesia pada tingkat kurs pasar uang yang terjadi pada tanggal kwitansi.

KONDISI - KONDISI PATOKAN UNTUK SETIAP TANGGUNG JAWAB

Kepatuhan atas Istilah - Istilah, KondisI - kondisi, Pembatasan - pembatasan, Pengecualian, Definisi dan Endorsemen dari Polis ini sejauh hal-hal tersebut berhubungan dengan tindakan-tindakan apapun yang harus diambil atau diikuti seorang Tertanggung dibawah Polis ini, dan kebenaran dari pernyataan-pernyataan dan jawaban-jawaban dalam Formulir Permintaan/proposal atau hal-hal yang berkenaan dengan segala klaim akan menjadi kondisi-kondisi yang akan diikuti dalam segala tanggung jawab perusahaan.

TUNTUTAN TERHADAP PIHAK KETIGA

PERUSAHAAN ASURANSI tidak harus bertanggung jawab atau menjadi bertanggung jawab sebagai pihak tambahan dalam tuntutan apapun atas kerusakan yang diajukan oleh Pemegang Polis atau seorang Tertanggung yang terjamin di bawah polis ini terhadap Pemberi Jasa-jasa atau Perawatan Medis termasuk Dokter Gigi, yang mana dapat dituntut karena alasan-alasan kelalaian, malpraktek atau sebab-sebab lain yang timbul karena tindakan-tindakan atau kelalaian mereka dalam perawatan atas Tertanggung yang dijamin.

DAFTAR ISTILAH DAN DEFINISI

NO. ISTILAH DEFINISI

1 ANAK Setiap orang yang telah mencapai usia 15 hari dan bagi seorang yang belum menikah, yang segi keuangannya tergantung pada Tertanggung dan berusia dibawah 18 tahun, atau sampai usia 23 tahun untuk mereka yang resmi terdaftar sebagai pelajar pada sebuah lembaga pendidikan yang diakui (dikuatkan dengan kartu pelajar/mahasiswa)

2 ANGGOTA YANG

MEMENUHI SYARAT

Pasangan tertanggung dan anak-anaknya ( termasuk anak yang diadopsi dengan sah dan anak-anak dimana pemegang polis merupakan pelindung mereka yang sah ), asalkan anak-anak tersebut belum menikah dan masih tinggal bersama orang tua mereka.

3 ANGGOTA –

ANGGOTA KELOMPOK

Seluruh anggota atau tenaga kerja dari suatu organisasi atau seluruh anggota sub-divisi yang piawai atau tenaga kerja dari suatu organisasi.

4 ASURANSI Suatu bentuk perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan

mana pihak penanggung mengikatkan diri pada satu tertanggung atau lebih dengan menerima sejumlah premi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung atas suatu peristiwa yang tidak pasti yang dipertanggungkan.

5 BIAYA AMBULANS Biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas pemberian jasa

Ambulans untuk mengangkut Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat yang diperlukan.

6 BIAYA

PEMBEDAHAN

Semua biaya yang ditujukan untuk dokter bedah yang melakukan tindakan pembedahan, termasuk disini biaya sebelum dan sesudah pembedahan.

7 CEDERA Kerusakan tubuh yang hanya disebabkan oleh kecelakaan.

8 DISABILITY Penyakit atau semua cedera yang timbul dari suatu kecelakaan

atau serangkaian kecelakaan berturut-turut.

9 DOKTER Seseorang yang memiliki kualifikasi sarjana dalam Ilmu

Kedokteran dan terdaftar serta memiliki ijin untuk mempraktekkan Ilmu Kedokterannya dimana ia melakukan jasanya.

10 DOKTER

SPESIALIS

Dokter atau Dokter Gigi yang terdaftar dan memiliki ijin praktek di mana perawatan dilakukan dan telah ditentukan oleh pihak yang berwenang di bidang kesehatan sebagai seorang dengan keahlian khusus dibidang Ilmu Kedokteran.

11 KECELAKAAN Suatu peristiwa atau kejadian oleh kekerasan, bersifat tidak

sengaja, berasal dari luar dan bersifat dapat terlihat, yang merupakan satu-satunya penyebab dari cedera jasmaniah.

12 KELAINAN

BAWAAN

Kelainan medis yang telah ada pada saat dilahirkan, seperti kelainan fisik neo-natal yang terbentuk dalam 6 bulan setelah kelahiran. Hal ini mencakup Hernia dari segala jenis, bibir sumbing, atresia ani (tidak ada lubang dubur) dan epilepsi, kecuali yang timbul setelah dimana tertanggung dijamin dalam polis

13 KELUARGA Orang Tua dan seluruh anak yang sah.

14 OBAT-OBATAN

BERDASARKAN RESEP

Obat-obatan yang diberikan oleh seorang Dokter, Apoteker yang terdaftar atau sebuah Rumah Sakit dan yang telah ditulis oleh seorang Dokter atau Spesialis yang berhubungan dengan perawatan untuk Disability yang dijamin.

15 PASANGAN Istri atau suami pertama yang resmi dari anggota kelompok yang

16 PEMEGANG POLIS Suatu lembaga pada siapa polis dikeluarkan berkenaan dengan jaminan orang-orang yang secara khusus dinyatakan sebagai orang-orang yang diasuransikan dalam polis

17 PENGELUARAN

YANG MEMENUHI SYARAT

Biaya-biaya medis yang diperlukan yang diderita oleh Tertanggung sesuai dengan disability yang dapat dijamin oleh Polis.

18 PENYAKIT Kondisi fisik yang ditandai dengan penyimpangan patologis dari

keadaan normal yang sehat.

19

PENYAKIT-PENYAKIT YANG TELAH ADA SEBELUMNYA

Suatu penyakit yang sudah ada sebelum Tertanggung secara terus menerus dijamin Polis dimana Tertanggung:

 Menerima perawatan untuk kondisi tersebut dalam masa dua tahun sebelum adanya proposal

 Menunjukkan tanda-tanda atau gejala-gejala dari kondisi tersebut pada saat atau sebelum adanya proposal

20 PERAWATAN

HARIAN

Cuci darah untuk ginjal atau perawatan radio terapi untuk Disability yang membutuhkan hal-hal sebagai berikut:

 Perawatan terus - menerus dalam suatu Rumah Sakit selama periode tertentu tapi tidak mengharuskan Tertanggung untuk tinggal di Rumah Sakit

 Peralatan khusus yang terpasang di Rumah Sakit

 Perawatan oleh Specialist.

21 PERAWATAN

MEDIS YANG DIPERLUKAN

Pelayanan medis yang sesuai dengan diagnosa dan perawatan medis yang biasa dilakukan untuk Disability yang dapat dijamin, yang sesuai dengan standar dari perangkat medis yang baik, tidak untuk mencari keuntungan bagi Tertanggung atau Dokter, yang mana biayanya masuk akal dan sesuai untuk Disability tersebut

22 PERAWATAN

RUMAH SAKIT

Dirawat secara terus menerus didalam Rumah Sakit untuk paling tidak selama 8 jam untuk perawatan kesehatan yang diperlukan sesuai dengan disability yang dijamin. Dalam peristiwa pembedahan, jangka waktu 8 jam tidak berlaku.

23 PERPANJANGAN

ATAU POLIS YANG DIPERPANJANGAN

Suatu polis yang telah diperpanjang untuk periode berikutnya, tanpa terputus sejak jatuh temponya polis dengan isi yang sama.

24 POLIS Perangkat pertanggungan yang berisi suatu pertanggungan

antara tertanggung dengan penanggung. Polis asuransi ini umumnya berisikan data mengenai tertanggung, kondisi-kondisi pertanggungan yang dipertanggungkan

25 RUMAH SAKIT Suatu badan usaha yang sah dan terdaftar sebagai Rumah Sakit

untuk perawatan dan pengobatan bagi orang-orang sakit dan cedera sebagai pasien yang membayar biaya perawatan dan yang:

 Memiliki sarana untuk diagnosa dan pembedahan besar

 Dibawah pengawasan seorang Dokter

 Memberikan perawatan 24 jam sehari oleh perawat berijasah dan terdaftar

 Bukan hanya suatu Klinik, bukan tempat bagi para pecandu alkohol, obat bius dan rumah jompo, bukan rumah untuk pemeliharaan kesehatan atau badan usaha semacamnya

26 TAHUN POLIS Masa satu tahun termasuk tanggal berlaku dari permulaan asuransi dan segera setelah tanggal itu, atau periode satu tahun setelah perpanjangan dari polis ini.

27 TANGGUNGAN Pasangan dan seluruh anak sah darinya termasuk anak yang

diadopsi secara sah.

28 TANGGUNGAN

SENDIRI

Jumlah rupiah yang menjadi beban Tertanggung untuk setiap disability yang timbul dalam tahun polis.

29 UNIT PERAWATAN

INTENSIF

Bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen disediakan untuk perawatan dari orang-orang yang sakitnya sangat parah yang membutuhkan pengawasan audio visual secara terus menerus.

Formulir PEMBERITAHUAN KLAIM ASLI harus dilampiri dengan kwitansi asli terperinci dari Rumah Sakit. Dalam hal tertentu Perusahaan Asuransi dapat meminta tembusan-tembusan dari pemeriksaan Laboratorium, Ringkasan Klinis dan keterangan lepas-perawatan yang berhubungan dengan perawatan Tertanggung di Rumah Sakit.

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM RAWAT JALAN

1. Klaim harus disampaikan ke PERUSAHAAN ASURANSI selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi dibuat untuk Tertanggung.

2. Klaim yang diajukan setelah jangka waktu tersebut tanpa suatu alasan yang kuat dapat ditolak.

3. Dalam semua hal Tertanggung diharuskan membayar dokter atau poliklinik untuk biaya perawatannya dan obat-obatan. Kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN ASURANSI, Tertanggung diminta menyerahkan semua bukti pembayaran ke PERUSAHAAN ASURANSI dengan ketentuan sebagai berikut :

3.1. Kwitansi dokter yang menerangkan :

 Nama orang yang berobat disertai nomor Polis  Diagnosa penyakit yang dirawat

 Tanggal pengobatan  Biaya pemeriksaan

 Biaya obat-obatan bila diberikan sekaligus oleh dokter  Salinan resep dari obat-obatan yang diberikan

3.2. Kwitansi asli dan Salinan resep dari apotik

3.3. Kwitansi asli dari laboratorium dan surat pengantar dari dokter untuk laboratorium tersebut & perincian nama pemeriksaan laboratorium tsb.

3.4. Surat pengantar dari dokter umum/spesialis bila pemeriksaan perlu dilakukan oleh seorang spesialis/Konsultan.

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM SANTUNAN MELAHIRKAN

1.Klaim harus disampaikan ke PERUSAHAAN ASURANSI selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi dibuat untuk Tertanggung.

2.Klaim yang diajukan setelah jangka waktu tersebut tanpa suatu alasan yang kuat dapat ditolak.

3.Dalam semua hal Tertanggung diharuskan membayar bidan/dokter atau poliklinik untuk biaya perawatannya dan obat-obatan. Kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN ASURANSI, Tertanggung diminta menyerahkan semua bukti pembayaran ke PERUSAHAAN ASURANSI dengan ketentuan sebagai berikut :

3.1. Kwitansi bidan/dokter yang menerangkan :

 Nama orang yang berobat disertai nomor Polis  Diagnosa penyakit yang dirawat

 Tanggal pengobatan  Biaya pemeriksaan

 Biaya obat-obatan bila diberikan sekaligus oleh bidan/dokter  Salinan resep dari obat-obatan yang diberikan

3.2. Kwitansi asli dan Salinan resep dari apotik

3.3. Kwitansi asli dari laboratorium dan surat pengantar dari bidan/dokter untuk laboratorium tersebut & perincian nama pemeriksaan laboratorium tsb.

3.4. Surat pengantar dari bidan/dokter umum/spesialis bila pemeriksaan perlu dilakukan oleh seorang spesialis/Konsultan.

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM KACAMATA

1.Klaim harus disampaikan ke PERUSAHAAN ASURANSI selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi dibuat untuk Tertanggung.

2.Klaim yang diajukan setelah jangka waktu tersebut tanpa suatu alasan yang kuat dapat ditolak.

3.Dalam semua hal Tertanggung diharuskan membayar dokter atau poliklinik untuk biaya perawatannya dan obat-obatan. Kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN ASURANSI, Tertanggung diminta menyerahkan semua bukti pembayaran ke PERUSAHAAN ASURANSI dengan ketentuan sebagai berikut :

3.1. Kwitansi dokter yang menerangkan :

 Nama orang yang berobat disertai nomor Polis  Diagnosa penyakit yang dirawat

 Tanggal pengobatan  Biaya pemeriksaan

 Biaya obat-obatan bila diberikan sekaligus oleh dokter  Salinan resep dari obat-obatan yang diberikan

3.2. Kwitansi asli dan Salinan resep dari apotik / Optik / Optical

3.3. Kwitansi asli dari laboratorium dan surat pengantar dari dokter untuk laboratorium tersebut & perincian nama pemeriksaan laboratorium tsb.

3.4. Surat pengantar dari dokter umum/spesialis bila pemeriksaan perlu dilakukan oleh seorang spesialis/Konsultan

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM PERAWATAN GIGI

1.Klaim harus disampaikan ke PERUSAHAAN ASURANSI selambat-lambatnya 30 hari setelah kwitansi dibuat untuk Tertanggung.

2.Klaim yang diajukan setelah jangka waktu tersebut tanpa suatu alasan yang kuat dapat ditolak.

3.Dalam semua hal Tertanggung diharuskan membayar dokter atau poliklinik untuk biaya perawatannya dan obat-obatan. Kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN ASURANSI, Tertanggung diminta menyerahkan semua bukti pembayaran ke PERUSAHAAN ASURANSI dengan ketentuan sebagai berikut :

3.1. Kwitansi dokter yang menerangkan :

 Nama orang yang berobat disertai nomor Polis  Diagnosa penyakit yang dirawat

 Tanggal pengobatan  Biaya pemeriksaan

 Biaya obat-obatan bila diberikan sekaligus oleh dokter  Salinan resep dari obat-obatan yang diberikan

3.2. Kwitansi asli dan Salinan resep dari apotik

3.3. Kwitansi asli dari laboratorium dan surat pengantar dari dokter untuk laboratorium tersebut & perincian nama pemeriksaan laboratorium tsb.

3.4. Surat pengantar dari dokter umum/spesialis bila pemeriksaan perlu dilakukan oleh seorang spesialis/Konsultan

PROSEDUR GENERAL CHECK UP

General check up menggunakan system provider, dimana PERUSAHAAN ASURANSI akan menunjuk Laboratorium Pramita untuk melakukan General Check Up bagi semua Anggota DPRD Kabupaten Aceh Singkil.

KLAIM YANG TIDAK LENGKAP

Setiap klaim harus diajukan pada PERUSAHAAN ASURANSI dalam waktu 30 hari setelah terjadinya satu peristiwa yang menimbulkan klaim. Klaim tidak dapat dianggap lengkap dan Jaminan Memenuhi Syarat tidak dapat dibayarkan sampai tagihan-tagihan untuk klaim tersebut telah diajukan dan disetujui oleh PERUSAHAAN ASURANSI. Hanya biaya-biaya yang sebenarnya terjadi akan dipertimbangkan untuk diberi ganti rugi. Variasi apapun atau surat pernyataan melepaskan klaim tersebut adalah kebijaksanaan PERUSAHAAN ASURANSI. PERNYATAAN YANG SALAH DALAM KLAIM

Bila fakta-fakta penting yang berhubungan dengan klaim salah dinyatakan oleh Tertanggung, maka tanggung jawab PERUSAHAAN ASURANSI pada Tertanggung akan tidak berlaku lagi.

MATA UANG DALAM PEMBAYARAN

Seluruh pembayaran akan dilakukan dalam Rupiah Indonesia. Bila pembayaran yang diminta oleh Tertanggung dalam mata uang lain, maka jumlah tersebut akan dibayarkan dalam mata uang yang diminta seperti yang dapat dibeli di Indonesia pada tingkat kurs pasar uang yang terjadi pada tanggal kwitansi.

KONDISI - KONDISI PATOKAN UNTUK SETIAP TANGGUNG JAWAB

Kepatuhan atas Istilah - Istilah, KondisI - kondisi, Pembatasan - pembatasan, Pengecualian, Definisi dan Endorsemen dari Polis ini sejauh hal-hal tersebut berhubungan dengan tindakan-tindakan apapun yang harus diambil atau diikuti seorang Tertanggung dibawah Polis ini, dan kebenaran dari pernyataan-pernyataan dan jawaban-jawaban dalam Formulir Permintaan/proposal atau hal-hal yang berkenaan dengan segala klaim akan menjadi kondisi-kondisi yang akan diikuti dalam segala tanggung jawab perusahaan.

TUNTUTAN TERHADAP PIHAK KETIGA

PERUSAHAAN ASURANSI tidak harus bertanggung jawab atau menjadi bertanggung jawab sebagai pihak tambahan dalam tuntutan apapun atas kerusakan yang diajukan oleh Pemegang Polis atau seorang Tertanggung yang terjamin di bawah polis ini terhadap Pemberi Jasa-jasa atau Perawatan Medis termasuk Dokter Gigi, yang mana dapat dituntut karena alasan-alasan kelalaian, malpraktek atau sebab-sebab lain yang timbul karena tindakan-tindakan atau kelalaian mereka dalam perawatan atas Tertanggung yang dijamin.

DAFTAR ISTILAH DAN DEFINISI

NO. ISTILAH DEFINISI

1 ANAK Setiap orang yang telah mencapai usia 15 hari dan bagi seorang yang belum menikah, yang segi keuangannya tergantung pada Tertanggung dan berusia dibawah 18 tahun, atau sampai usia 23 tahun untuk mereka yang resmi terdaftar sebagai pelajar pada sebuah lembaga pendidikan yang diakui (dikuatkan dengan kartu pelajar/mahasiswa)

2 ANGGOTA YANG MEMENUHI SYARAT

Pasangan tertanggung dan anak-anaknya ( termasuk anak yang diadopsi dengan sah dan anak-anak dimana pemegang polis merupakan pelindung mereka yang sah ), asalkan anak-anak tersebut belum menikah dan masih tinggal bersama orang tua mereka.

3 ANGGOTA – ANGGOTA KELOMPOK

Seluruh anggota atau tenaga kerja dari suatu organisasi atau seluruh anggota sub-divisi yang piawai atau tenaga kerja dari suatu organisasi.

4 ASURANSI Suatu bentuk perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri pada satu tertanggung atau lebih dengan menerima sejumlah premi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung atas suatu peristiwa yang tidak pasti yang dipertanggungkan.

5 BIAYA AMBULANS Biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas pemberian jasa Ambulans untuk mengangkut Tertanggung ke Rumah Sakit pada saat yang diperlukan.

6 BIAYA

PEMBEDAHAN

Semua biaya yang ditujukan untuk dokter bedah yang melakukan tindakan pembedahan, termasuk disini biaya sebelum dan sesudah pembedahan.

7 CEDERA Kerusakan tubuh yang hanya disebabkan oleh kecelakaan.

8 DISABILITY Penyakit atau semua cedera yang timbul dari suatu kecelakaan atau serangkaian kecelakaan berturut-turut.

9 DOKTER Seseorang yang memiliki kualifikasi sarjana dalam Ilmu Kedokteran dan terdaftar serta memiliki ijin untuk mempraktekkan Ilmu Kedokterannya dimana ia melakukan jasanya.

10 DOKTER SPESIALIS

Dokter atau Dokter Gigi yang terdaftar dan memiliki ijin praktek di mana perawatan dilakukan dan telah ditentukan oleh pihak yang berwenang di bidang kesehatan sebagai seorang dengan keahlian khusus dibidang Ilmu Kedokteran.

11 KECELAKAAN Suatu peristiwa atau kejadian oleh kekerasan, bersifat tidak sengaja, berasal dari luar dan bersifat dapat terlihat, yang merupakan satu-satunya penyebab dari cedera jasmaniah.

12 KELAINAN BAWAAN

Kelainan medis yang telah ada pada saat dilahirkan, seperti kelainan fisik neo-natal yang terbentuk dalam 6 bulan setelah kelahiran. Hal ini mencakup Hernia dari segala jenis, bibir sumbing, atresia ani (tidak ada lubang dubur) dan epilepsi, kecuali yang timbul setelah dimana tertanggung dijamin dalam polis

13 KELUARGA Orang Tua dan seluruh anak yang sah. 14 OBAT-OBATAN

BERDASARKAN RESEP

Obat-obatan yang diberikan oleh seorang Dokter, Apoteker yang terdaftar atau sebuah Rumah Sakit dan yang telah ditulis oleh seorang Dokter atau Spesialis yang berhubungan dengan perawatan untuk Disability yang dijamin.

15 PASANGAN Istri atau suami pertama yang resmi dari anggota kelompok yang diasuransikan.

16 PEMEGANG POLIS Suatu lembaga pada siapa polis dikeluarkan berkenaan dengan jaminan orang-orang yang secara khusus dinyatakan sebagai orang-orang yang diasuransikan dalam polis

17 PENGELUARAN YANG MEMENUHI SYARAT

Biaya-biaya medis yang diperlukan yang diderita oleh Tertanggung sesuai dengan disability yang dapat dijamin oleh Polis.

18 PENYAKIT Kondisi fisik yang ditandai dengan penyimpangan patologis dari keadaan normal yang sehat.

19 PENYAKIT-PENYAKIT YANG TELAH ADA SEBELUMNYA

Suatu penyakit yang sudah ada sebelum Tertanggung secara terus menerus dijamin Polis dimana Tertanggung:

 Menerima perawatan untuk kondisi tersebut dalam masa dua tahun sebelum adanya proposal

 Menunjukkan tanda-tanda atau gejala-gejala dari kondisi tersebut pada saat atau sebelum adanya proposal

20 PERAWATAN HARIAN

Cuci darah untuk ginjal atau perawatan radio terapi untuk Disability yang membutuhkan hal-hal sebagai berikut:

 Perawatan terus - menerus dalam suatu Rumah Sakit selama periode tertentu tapi tidak mengharuskan Tertanggung untuk tinggal di Rumah Sakit

 Peralatan khusus yang terpasang di Rumah Sakit  Perawatan oleh Specialist.

21 PERAWATAN MEDIS YANG DIPERLUKAN

Pelayanan medis yang sesuai dengan diagnosa dan perawatan medis yang biasa dilakukan untuk Disability yang dapat dijamin, yang sesuai dengan standar dari perangkat medis yang baik, tidak untuk mencari keuntungan bagi Tertanggung atau Dokter, yang mana biayanya masuk akal dan sesuai untuk Disability tersebut

22 PERAWATAN RUMAH SAKIT

Dirawat secara terus menerus didalam Rumah Sakit untuk paling tidak selama 8 jam untuk perawatan kesehatan yang diperlukan sesuai dengan disability yang dijamin. Dalam peristiwa pembedahan, jangka waktu 8 jam tidak berlaku.

23 PERPANJANGAN ATAU POLIS YANG DIPERPANJANGAN

Suatu polis yang telah diperpanjang untuk periode berikutnya, tanpa terputus sejak jatuh temponya polis dengan isi yang sama. 24 POLIS Perangkat pertanggungan yang berisi suatu pertanggungan

antara tertanggung dengan penanggung. Polis asuransi ini umumnya berisikan data mengenai tertanggung, kondisi-kondisi pertanggungan yang dipertanggungkan

25 RUMAH SAKIT Suatu badan usaha yang sah dan terdaftar sebagai Rumah Sakit untuk perawatan dan pengobatan bagi orang-orang sakit dan cedera sebagai pasien yang membayar biaya perawatan dan yang:

 Memiliki sarana untuk diagnosa dan pembedahan besar  Dibawah pengawasan seorang Dokter

 Memberikan perawatan 24 jam sehari oleh perawat berijasah dan terdaftar

 Bukan hanya suatu Klinik, bukan tempat bagi para pecandu alkohol, obat bius dan rumah jompo, bukan rumah untuk pemeliharaan kesehatan atau badan usaha semacamnya

26 TAHUN POLIS Masa satu tahun termasuk tanggal berlaku dari permulaan asuransi dan segera setelah tanggal itu, atau periode satu tahun setelah perpanjangan dari polis ini.

27 TANGGUNGAN Pasangan dan seluruh anak sah darinya termasuk anak yang diadopsi secara sah.

28 TANGGUNGAN SENDIRI

Jumlah rupiah yang menjadi beban Tertanggung untuk setiap disability yang timbul dalam tahun polis.

29 UNIT PERAWATAN INTENSIF

Bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen disediakan untuk perawatan dari orang-orang yang sakitnya sangat parah yang membutuhkan pengawasan audio visual secara terus menerus.