surat ijin orang tua sm 3t 2014

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G)
PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........

Tempat, Tgl Lahir

: ………………………………………...……………………………...……………..……...……………...........

Alamat

: ………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..
…………………………………………...……………………………...……………..……...….....…………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan :
Nama

:

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Tempat, Tgl Lahir :

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Jenis Kelamin

:

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

No. KTP / SIM

:

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Alamat

:

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

…………………………………………………………...……………………………...……………..……...……………..

Untuk mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia melalui Sarjana
Mendidik di Daerah Terdepan, Terluar, dan Tertinggal (SM-3T) dan Program Pendidikan
Profesi Guru (PPG) SM-3T hingga selesai.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak
benar ataupun saya langgar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan.
…………….……2014

Orang Tua/Wali

Peserta,

Materai
6000
…………………………………………………………………….…

………………………………………………………………….