Form Pendaftaran 19 Jan 2016

FORMULIR PENDAFTARAN
PERTEMUAN PIMPINAN PTS YANG BELUM MENYAMPAIKAN LAPORAN 2014-2
KOPERTIS WILAYAH III
TANGGAL 19 JANUARI 2016
NAMA*
(LENGKAP DENGAN GELAR)
JENIS KELAMIN**

 Pria

 Wanita

PENDIDIKAN TERAKHIR
ASAL PTS
JABATAN
ALAMAT PTS

TELP

:

ext.

NO. HP
E-MAIL

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan hadir pada pertemuan Pimpinan PTS
diatas.
Jakarta, ..................................... 2016
Peserta,

Catatan :
 Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III melalui fax. 021-8094679 atau
akreditasi.kopertis3@yahoo.com
*) Ditulis dengan Huruf KAPITAL (kecuali gelar akademik)
**) Beri tanda  pada pilihan anda