Form Pendaftaran

KOP PERGURUAN TINGGI SWASTA

FORMULIR PENUGASAN
Workshop Penyusunan Borang Akreditasi Program Studi bagi Perguruan Tinggi
di lingkungan Kopertis Wilayah VII Tahun 2017 (Angkatan I/II/III)*
Yang bertandatangan dibawah ini saya :
Nama

: .............................................................................

Jabatan

: Rektor/ Ketua /Direktur*)

PTS

: .............................................................................

Alamat PTS

: ………………………………………………….

Menugaskan kepada :
1. Nama

: ............................................................................

Jabatan

: …………………………………………………

No. HP

: ………………………………………………….

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan*)

2. Nama

: …………………………………………………

Jabatan

: .............................................................................

No. HP

: ………………………………………………….

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan*)

Untuk mengikuti Workshop Penyusunan Borang Akreditasi Program Studi bagi
Perguruan Tinggi di lingkungan Kopertis Wilayah VII Tahun 2017, yang diselenggarakan
dalam 3 angkatan yaitu Angkatan I, Angkatan II dan Angkatan III *), di Hotel Royal
Trawas untuk Angkatan I dan Hotel Puncak Ayanna untuk Angkatan II dan III, mulai
pembukaan sampai penutupan.
..........., ......................................2017

Yang menugaskan,
Rektor/Ketua/Direktur,

Yang ditugaskan
1. ……………………………….

(

)

(……………………)

2. ……………………. (

)

Catatan :
Formulir segera diisi dan dikirim kembali ke Seksi Kelembagaan dan Kerjasama Kopertis
Wilayah VII melalui email : ksbkl@kopertis7.go.id, paling lambat Selasa, 31Maret 2017.
*) coret yang tidak perlu